Профилактика раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации.

1-я и доврач.пом.: наложение асепт.повязки с пом. ППИ, прим.щадящих способов врем. остановки кр/теч., трансп.иммобилизация, доксициклин из индив.аптечки per os. 1-я врач.пом.: исправление, смена повязок, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами а/б, парентер.а/б, замена жгута на иной способ врем.остан.кр/теч.для ↓ишемии конечности, иммобилизация повр.кон-ти. Квал.пом.: ПХО вх. и вых. отв. огнестр. ран, перв.шов не наклад. после ПХО огнестр.ран и ампутаций, паравульнарное введ. а/б шир.спектра д-я в 100-300 мл новокаина в процессе ХО и при туалете ран, профил.в/в введ.а/б шир.спектра д-я, при ПХО у раненых с огнестр. переломами костей выполн. чрескостное промывание тканей с а/б, транспортная иммоб-я табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, лечебно-транспортная иммоб-я стержневыми аппаратами, модулями апп.Илизарова, при выс.риске анаэр.инф.а/б+метронидазол, при анаэр.инф. раненые направл.в «анаэробную» палатку. Спец.пом. в спец.госпиталях в соотв.с локализацией ранений.

Вопрос №4

Пальцевое исследование прямой кишки. Показания к применению, диагностическое значение.

Ректальное пальцевое исследование - простой и в то же время чрезвычайно важный диагностический прием. Имеет широкий круг показаний: проктологические заболевания, онкологические заболева­ния органов брюшной полости, кровотечения из пищеварительного тракта, гинекологические заболевания, заболевания предстательной железы, повреждения тазовых органов, промежности и перианальной области. Кроме того, пальцевое исследование прямой кишки явля­ется обязательным элементом он­кологического осмотра больных старше 30 лет, находящихся на лечении в стационаре.

Методика.Больной должен принять коленно-локтевое положе­ние. Пальцами левой руки слегка растягивают прианальную кожу. Указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, густо смазывают вазелином и осторожно вводят в ампулу прямой кишки. При несоблюдении этих правил можно повредить слизистую обо­лочку анального канала. Последо­вательно исследуют состояние сли­зистой оболочки, стенок прямой кишки, тонус сфинктера. Особенно внимательно исследуется задняя полуокружность сразу же над анальным каналом, обычно выпадающая из поля зрения при рек­тороманоскопии. При переводе больного в положение «на корточки» возможно иногда обнаружить опухоли, находящиеся на высоте 10 -12 см от ануса. Исследование передней стенки прямой кишки может дать ценные сведения при перитоните, инфильтратах в дугласовом пространстве, метастазах. После извлечения пальца обязателен осмотр перчатки, позволяющий получить важные данные, могущие уточнить диагноз (цвет каловых масс, наличие крови, слизи). Исследование прямой кишки пальцем является также составной частью бимануального исследования.

Билет №6

Вопрос №1

Механиеческая желтуха.Обтурацuонная механическая, подпеченочная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатипеpcтной кишки, опухолью го­ловки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Приобтурационной желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменной бо­лезнью, в начале заболевания появляются характерные приступооб­разные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют поло­жительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется (периферические лимфатические узлы также не увеличены). Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ­ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива . В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. При xoледохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия носит ремитирующий характер, билирубинурия и уробелинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уроби­линурия отсутствует при сохраненной билирубинурии уровень холе­стерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увели­чены а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно по­вышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повыше­ние этого фермента при желтухах опухолевой природы, концентрация протром­бина в крови снижена, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологиче­ские эндоскопические, радиологи­ческие, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томо­графия. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух. Лечение. Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к опе­рации. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому по­ражению паренхимы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после операции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности появления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т -образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж раство­рами желчных кислот, гепарина и др. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенози­рующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном от­деле общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкремен­тов и восстановления проходимости протока. Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболева­ниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков) , при неоперабельных опухолях желчных протоков наложение анасто­мозов является паллиативным вмешательством. Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузыр­ного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой. Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закрывающих просвет дистального отдела общего желчного протока, рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хроническом панкреатите.

Вопрос №2

Опухоли и кисты средостения.Опухоли средостенияпо своему происхождению могут быть не­врогенными (ганглионевромы, нейробластомы, феохромоцитомы, не­вриномы и нейрогенные саркомы), мезенхималъными (фибромы, фиб­росаркомы, липомы, липосаркомы, лимфанmомы, гемангиомы, ангио­саркомы и т. п.). Выделяют также опухоли, развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы - тимомы (лимфоидные, эпителиальные, лимфоэпителиальные). Кроме того, опу­холи средостения возникают в результате нарушения эмбриогенеза (тератомы, медиастинальные семиномы, хориокарциномы, загрудин­ный зоб). Кисты средостения подразделяются на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза (дермоид), пара­зитарные (эхинококковые). Когда опу­холь или киста достигает значительных размеров, появляются симп­томы компрессии жизненно важных органов. Сдавление симпатиче­ского ствола сопровождается развитием симптома Бернара - Горнера; сдавление опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Нейрогенные опухоли, растущие по типу «песочных часов», вызывают сдавление спинного мозга, что про­является нарушениями различных видов чувствительности, парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов. Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимп­томный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко обусловливают выпот в плевральных полостях, повышение темпера­туры тела. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография и др.) является основ­ным методом диагностики. Иногда уже характерная локализация, фор­ма, размеры опухоли с учетом пола, возраста пациента и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный диагноз. Компьютерная томография позволяет в большинстве случаев уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами. Она дает возможность получить изображение поперечного среза грудной клетки и выявить опухоль или кисту на любом заданном уровне. Парастернальная медиастинотомия показана при на­личии опухоли или поражен ии лимфатических узлов переднего сре­достения. Параллельно краю грудины выполняют разрез длиной 5-7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфа­тический узел переднего средостения для морфологического исследо­вания.Клиническая картина, диагностика и лечение отдельных форм опухолей Нейрогенные опухоли по частоте среди всех опухолей и кист средостения занимают первое место. Возникают в любом возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация ­заднее средостение. Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочек; невриномы - из леммоцитов - клеток шванновской оболочки; ганглионевромы - из элементов симпатических нервных ганглиев и содержат как ганглиозные клетки, так и нервные волокна. Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и ме­диастинальные феохромоцитомы происходят из элементов хеморецеп­торного аппарата нервов и по строению аналогичны опухолям сино­каротидной зоны, содержат хромаффиноциты, зачастую обладают гор­мональной активностью, проявляющейся гипертензией с частыми кри­зами. В половине случаев эти опухоли являются злокачественными. Злокачественными нейрогенными опухолями являются также нейро­бластомы (симпатогониомы, симпатобластомы, ганглионейробластомы, нейрогенные саркомы). Лечение. Производят хирургическое удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу «песочных часов» дополнительно резецируют дуги нескольких позвонков (ламинэктомия) и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала. Мезенхимальные опухоли развиваются из жировой, соединитель­ной, мышечной тканей, а также из эндотелия сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего встречаются липомы. Излюбленная их локализация - правый кардиодиафрагмальный угол. На рентгенограмме определяется го­могенное образование, при­мыкающее к тени сердца. Для проведения дифферен­циального диагноза с опу­холью легкого, кистой перикарда, грыжейнаиболее информативны компьютерная томогра­фия, искусственный пнев­моторакс и пневмомеди­астинография. При исполь­зовании последней на рент­генограмме видно, что па­тологическое образование (липома) со всех сторон ок­ружено газом и не имеет связи с перикардом и ди­афрагмой. Доброкачест­венные опухоли мезенхи­мального происхождения протекают в основном бессимптомно, по мере роста могут достигать очень больших размеров, вызывая симптомы сдавления органов средостения.Лимфомы развиваются из медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация - переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы любого отдела средо­стения. Все три типа лимфом - лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз - характеризуются злокачественным течением. Симптомы заболевания вначале обусловлены интоксикацией организма (общее недомогание, вялость, субфебрильная температура тела); при больших пакетах лимфатических узлов появляются симптомы сдавле­ния органов средостения. Л е ч е н и е. Хирургическое вмешательство показано лишь на ран­них стадиях заболевания, когда процесс локально поражает опреде­ленную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях при­меняют лучевое лечение и химиотерапию. Тимомы - один из наиболее частых видов опухолей верхнего и переднего средостения. Развиваются в основном У лиц зрелого возраста. В кли­нической картине заболевания, кроме «компрессионного синдрома}), иногда выявляют кушингоидный синдром, симптомы коллагенозов. у 2-3 % больных тимомами выявляют симптомы миастении: резкую слабость скелетной мускулатуры с преобладанием нарушений жевания, глотания, речи, дыхания, исчезающих после введения больному ан­тихолинэстеразных препаратов, а также развитием мышечной гипо­трофии. Лечение . Удаляют вилочковую железу вместе с опухолью; в 70-75% случаев это приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния больных.

Вопрос №3

Ранения и закрытые повреждения груди составляют 8-10 % от всех повреждений. Классификация закрытых травм груби: без повреждения и с повреждением внутренних органов(без и с повреждением костей грудной клетки, сочетанная и изолированная). Классификация огнестрельных ранений груди: по виду ранящего снаряда – пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, по виду травмы – одиночные, односторонние, изолированные, множественные, двустронние, сочетанные, по хар-ру ранения – слепые, сквозные, касательные, по отношению к плевральной полости – проникающие, непроникающие, по отношению к костному каркасу – с повреждением, без повреждения костей, с и без повреждения внутренних органов, по осложнениям - открытый, закрытый, клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмотораксом, эмфизема средостения, ушиб легких. Проба Рувилуа-Грегуара – кровь свертывается в пробирке – значит кровотечение продолжается, если кровь жидкая – кровотечение практически остановилось. Величина гемоторакса по Куприянову – при малом гемотораксе излившаяся кровь в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем – 4 ребро спереди, при большом – 2 ребро спереди, при тотальном – вся плевральная полость. Множественные переломы ребер, особен­но двойные и двусторонние, в значительной степени нарушают функцию внешнего дыхания. При окончатых переломах ребер участок грудной стенки приобретает патологическую подвижность, создается своеобразный "реберный клапан" (рис. 14.3).

о время вдоха "реберный клапан" совершает парадоксальное движение — он западает, а в момент выдоха поднимается. Механизм нарушения дыхания имеет много общего с таковым открытого пневмоторакса. При вдохе "отработанный" и бедный кислородом воздух вытесняется в здоровое легкое, одновременно средосте­ние смещается в здоровую сторону, ограничивая объем вдоха. Множественные переломы костей грудной клстш обычно сопровождаются повреждением легкого и друтя внутренних органов, развитием гемоторакса, пневмото ракса, в том числе напряженного, подкожной и медиастинальной эмфиземой, нарастающей дыхательной недостаточностью, заканчивающейся смертельным исходом, если своевременно не будет оказана необходим,ш медицинская помощь. Травматическая асфиксия — один из виден закрытой травмы, обусловленный сильным, но кратковременным сдавлением груди. Возникающие препятстппч оттоку венозной крови по системе верхней полой вгпм приводят к множественным мелким кровоизлияниям на коже головы, шеи, плечевого пояса. Травматическая асфиксия нередко сочетается с множественными пере­ломами ребер и повреждением внутренних органов, что существенно утяжеляет состояние раненых.Первая и доврачебная помощь - при проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявля­ющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка ин­дивидуального перевязочного пакета, которую наклады­вают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Если признаков присасывания воздуха нет (непрони­кающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану, промедол, антибиотики. Первая врачебная помощь. Пострадавших с огнестрель­ными ранениями и закрытыми повреждениями груди при медицинской сортировке разделяют на две основные группы: 1) нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в условиях перевязочной; 2) раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочно-эвакуацион-ном отделении. Показанием для оставления во 2-й группе являются непроникающие ранения груди, а также про­никающие, но без симптомов массивной кровопотери, напряженного или открытого пневмоторакса, шока, ас­фиксии. Раненым, отнесенным во 2-ю группу, вводят промедол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контро­лируют и исправляют повязки. Заполняют первичную медицинскую карточку и направляют на эвакуацию. Эвакуиро­вать из МПП можно только с надежно герметизирующей повязкой. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показаниями для струйного внутривен­ного введения полиглюкина (400—800 мл). Устранить напряженный пневмото­ракс можно простым мероприятием — пункцией плевральной полости иглой Дюфо во втором межреберье спереди. При множественных переломах ребер - паравертебральна'я спирт-новокаиновая блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Ранее при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях широко применялась вагосимпатическая новокаиновая блокада. Раненые с множественными переломами ребер под­лежат быстрейшей эвакуации в полусидячем положении на этап квалифицированной медицинской помощи. Скопление крови и мокроты в трахее и бронхах после огнестрельных ранений и тяжелых закрытых травм груди с симптомами асфиксии, когда раненый не в состоянии самостоятельно откашливать поступающую в бронхиальное дерево кровь, служит показанием к наложению трахе-о с томы. Через трахеотомическое отверстие с помощью катетера аспирируют кровь из трахеи и бронхов. Этап квалифицированной помощи - на этом этапе формируют следующие сортировочные группы раненых: 1) нуждающихся в срочной операции по жизненным показаниям направляют в операционную в 1-ю очередь. Это раненые с продолжающимся массивным внутриплев-ральным кровотечением (большой и средний гемоторакс, симптомы выраженной постгеморрагической анемии); с тяжелыми повреждениями легкого, вызывающими выра­женные расстройства дыхания и кровотечение в просвет трахеи и бронхов; с ранениями сердца и магистральных сосудов; с торакоабдоминальными ранениями и призна­ками внутрибрюшного кровотечения. В операционной производят также ушивание открытого пневмоторакса, если нет показаний к широкой торакотомии; 2) раненых с напряженным пневмотораксом направяют в перевязочную для дренирования плевральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. При значительном гемотораксе пунктируют плев­ральную полость для уточнения, остановилосьликровотечение. Устанавливают нижний плевральный дре­наж с возможной реинфузией извлеченной по дренажу крови; производят паравертебральную блокаду и фик­сацию "реберных клапанов"; 3) раненых в состоянии шока без признаков продолжающегося массивного внутриплеврального кро­вотечения, открытого или напряженного пневмоторакса направляют в палату интенсивной терапии; 4) раненых с неосложненными проникающими ра­нениями груди без признаков продолжающегося внут­риплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненных в грудь, живот, таз. В сортировочно-эвакуационном отделении им проводят лечебные мероприятия в объеме первой врачебной помощи; 5) раненых с проникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуа­цию в ВПГЛР, а со сроками лечения до 10 сут оставляют в команде выздоравливающих (KB); 6) агонирующих раненых направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Специализированная помощь - такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости в целях рас-правления спавшегося легкого. Показаниями для торакотомии служат продолжающееся внутриплевральное кровотечение, свернушийся гемоторакс, отсутствие ва­куума в плевральной полости на протяжении 4 — 5 сут с интенсивным поступлением воздуха по плевральным дренажам. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирование плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщаю­щихся сосудов или водоструйного насоса. Наиболее частое осложнение огнестрельных ранений груди—эмпиема плевры. Ее ранней диагностике помогает проба Петрова – плевральный пунктат разводят в 4-5 раз водой для гемолиза Er, неинфицированная гемолизированная кровь розовая, прозрачная, при эмпиеме – мутная, плевральная пункция или дренирование не допускает развитие эмпиемы.

Вопрос №4

Диагностика острой задержки мочи и оказание неотложной помощи 1. Физикальные методы. Осмотр. Выпячивание передней брюшной стенки в надлобковой области. Пальпация. Наличие округлого опухолевидного образования в гипогастральной области тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, нижняя граница которого сливается с лобком, а верхняя может определиться у пупка и даже выше. Перкуссия. Тупость над областью пальпируемого образования. 2. Инструментальные методы диагностики и оказание неотложной помощи. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется сначала эластическим катетером, а при невозможности его введения - металли­ческим после введения больному спазмолитиков. Пункция мочевого пузыря. Капиллярная пункция вы­полняется с помощью инъекционной иглы. Место пункции - средняя линия на 3 см выше лобка. Может выполняться многократно. Пункция троакаром с последущим введением в полость пузыря дренажной трубки. Место пункции то же. Обезболивание местное.

Билет №7

Вопрос №1

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ-это воспаление желчного пузыряКлиника. Жалобами яв­ляются приступообразные боли в правом подреберье с ирра­диацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина). Боли обычно носят по­стоянный характер, сопровождаются сухостью во рту, тошно­той, повторной рвотой без облегчения. Наличие воспалитель­ного процесса в брюшной полости сопровождается подъемом температуры иногда до 38—39° и выше, ознобами. Как след­ствие поступления в кровь желчных кислот появляется кожный зуд. Приступ после погреш­ности в диете. Осмотр:обращать внимание на цвет кожи, склер, видимых слизистых оболочек, конституцию больного. Может отмечаться гиперемия лица, иктеричность кожи, склер и видимых слизистых различной интенсивности, следы расчесов на коже при зуде.

Появляется тахикар­дия, нарушения ритма, лабильность артериального давления, признаки недостаточности кровообращения, нарушения экскур­сии диафрагмы, а следовательно, застойные явления в легких, может формироваться реактивный экссудат в плевральных по­лостях и т. д. Сухость языка и слизистой ротовой полости отражают сте­пень дегидратации и интоксикации При осмотре живота часто определяется умеренное вздутие, отставание передней брюшной стенки в акте дыхания (особен­но ее правой половины). Поверхностная пальпация начинается с места наиболее удаленного от участка наибольшей болезнен­ности. Выявляется локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье. При глубокой пальпации отмечается значительная болез­ненность в правом подреберье и нередко в эпигастральной об­ласти. Обычно там же определяется различной силы напря­жение брюшных мышц. Желчный пузырь удается пропальпировать, когда он увеличен и плотен. Симптом Кера.Усиление болезненности в правом подребе­рье при толчкообразном движении ладони.Симптом Грекова-Ортнера.Боль, появляющаяся в правом подреберье при легком поколачивании ребром ладони по пра­вой реберной дуге. Рекомендуется сравнить ощущения боль­ного при поколачивании по левой реберной дуге.Симптом Мерфи.Усиление болей, возникающих в момент пальпации в точке желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте проекции дна желчного пузыря, а ос­тальные пальцы — по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больного прерывается, не достигнув высоты вследствие острой боли в правом подреберье, то симптом Мерфи положительный.Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).Болез­ненность при пальпации в надключичной области в точке, рас­положенной между ножками кивательной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы,Симптом Боаса.Болезненность при пальпации околопозво­ночной зоны на уровне IX—XI грудных позвонков и на 3 см правее их остистых отростков. Наличие болезненности в этом месте связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда. Симптом Ионаша.Зона повышенной чувствительности в за­тылочной области у прикрепления трапециевидной мышцы. Эта зона соответствует области прохождения затылочного нерва.Специальные исследования при остром холециститеИз лабораторных исследований обязательными являются клинические анализы крови и мочи. В анализе крови количестве лейкоцитов, лей­коцитарной формуле, скорости оседания эритроцитов. Высокий -лейкоцитоз в сочетании с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом и значительной СОЭ служат указанием на далеко зашедший воспалительный процесс и тяжелую интоксикацию (деструктивный холецистит, перитонит, гнойный холангит). Особенно должно настораживать появление юных форм.В анализе мочи при появление белка, уробилина, желчных пигментов, глю­козы, эритроцитов; лейкоцитов- прояв­лением тяжелой интоксикации; биохимическое исследование кро­ви на: билирубин, аспартат- и аланинаминотрГансферазы (тран-•саминазы), мочевину, креатинин, амилазу, сахар, протромбин, протеинограмму.

Методы инструментальной диагностики

-Эхографияпозволяет выявить наличие или от­сутствие острого воспалительного процесса в желчном пузыре, устанавливает степень выраженности воспалительного про­цесса, определяет признаки деструкции стенки желчного пузы­ря, оценивает состояние органов билиопанкреатической зоны(печени, поджелудочной железы, желчных протоков, селезенки, сосудов портальной системы)При дуоденоскопииосмат­ривается БДС, выявляются его патологические изменения, фик­сируется наличие или отсутствие поступления желчи в 12-перст-ную кишку.Лапороскопия- визуальное исследование состояния стенки желчного пузыря.