Хирургическая коррекция ГЗФАП
Показания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей:
хирургическая коррекция гемодинамически значимого ФАП показана недоношенным детям, зависимым от искусственной вентиляции лёгких, при:
неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ;
наличии противопоказаний к медикаментозной терапии ингибиторами
ЦОГ (см. выше);
возрасте новорождённого более 7 суток.
Противопоказания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей:
нестабильная центральная гемодинамика: некорригированная артериальная гипотония, шок;
наличие нарушений гемостаза, ДВС синдром в стадии гипокоагуляции;
тяжёлые метаболические нарушения;
тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью;
пневмоторакс;
наличие пневмонии не является противопоказанием для проведения операции, так как функционирование ГЗФАП – один из факторов, способствующих поддержанию инфекционного процесса в легких.
Необходимые условия для проведения операции
Для новорождённых с экстремально низкой массой тела рекомендуется проведение операции в условиях одного стационара, без транспортировки, возможно в условиях отделения реанимации новорождённых. Проведение операции возможно при наличии у стационара лицензии по детской хирургии.
Подготовка к операции
Залогом успешного проведения операции и минимизации риска для недоношенного ребёнка является тщательная подготовка новорождённого к вмешательству. К моменту начала операции ребёнок должен иметь нормальную температуру тела 36,5–37,5 С0, компенсированные газы крови, кислотно-основное состояние и биохимические показатели.
Кроме того, необходимо:
1. Получить информированное согласие родителей на операцию и проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов крови, выполнение других инвазивных мероприятий;
2. Провести следующие исследования вне плана:
(1) Гемостаз с подсчётом числа тромбоцитов;
(2) УЗИ головного мозга
(3) ЭХОкардиографическое исследование сертифицированным специалистом (если не проводилось ранее)
(4) Рентгенография с верификацией положения эндотрахеальной трубки и венозных катетеров.
3. Подготовка ребенка:
За 6 часов до операции прекращается энтеральное кормление, ребенок переводится на парентеральное питание;
Очистительные клизмы дважды с интервалом 12 часов, последняя не позднее 3 часов перед операцией;
Должны быть в наличии препараты крови (свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса).
Особенности послеоперационного ведения
1. Рентгенография сразу после операции с повтором через 24 часа
2. КОС и газы крови сразу после операции с коррекцией параметров ИВЛ
3. Не следует снимать ребенка с ИВЛ минимум в течение 48 часов.
4. Необходимо послеоперационное обезболивание – тримеперидин в/в струйно 0,3 - 0,5 мг/кг, затем в/в капельно 0,1 - 0,2 мг/кг/час, снижая дозу, когда появится самостоятельное дыхание или фентанил 3-5 мкг/кг/час капельно. Обычно обезболивание с постепенным снижением дозы необходимо в течение 48 часов.
5. Учет диуреза, контроль АД, контроль уровня глюкозы
6. Энтеральное кормление следует начать с небольших объемов через 6 часов после операции при условии восстановления пассажа по кишечнику
7. Парентеральное питание, при отсутствии противопоказаний для его проведения, следует возобновить по окончании операции.
Послеоперационные осложнения
1. Пневмоторакс. Обнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости непосредственно после операции может быть связано с неполным его удалением при зашивании грудной полости. Если этот воздух не препятствует работе лёгких, и отсутствуют признаки напряжённого пневмоторакса дренировать грудную полость и удалять воздух не нужно.
2. В связи с резко изменившейся гемодинамической ситуацией (высокая преднагрузка и низкая постнагрузка меняются на резкое повышение постнагрузки и снижение преднагрузки) в послеоперационном периоде возможно развитие дисфункции миокарда левого желудочка, что может проявиться клиникой отёка лёгких. Следует тщательно следить за объёмом вводимой жидкости, стараясь избегать перегрузки. При развитии систолической дисфункции миокарда используется допамин в дозе 2–20 мкг/кг/мин, возможно использование диуретических препаратов.
3. Артериальная гипотензия вследствие нарушения регуляции периферического сосудистого тонуса. При сохраняющейся гипотензии: проверить дозировку промедола, при отсутствии реакции на увеличение дозы допамина – вводить гидрокортизон внутривенно 1 - 2 мг/кг в сутки в 2 - 3 введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.
4. Возможно также развитие артериальной гипертензии (вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаз лёгкого, хилоторакс, паралич голосовых связок, в дальнейшем – редко деформации грудной клетки и сколиоз.