Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации

При вскрытии трупов методом полной эвисцерации соблю­дается следующая последовательность:

• наружный осмотр трупа;

• разрезы покровов тела, вскрытие и осмотр брюшной по­лости;

• вскрытие и осмотр грудной полости;

• извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей в виде единого комплекса;

• исследование органов извлеченного комплекса;

• вскрытие и осмотр полости черепа, извлечение и исследо­вание головного мозга;

• вскрытие и осмотр околоносовых пазух;

• вскрытие и осмотр позвоночного канала, извлечение и исследование спинного мозга;

• вскрытие конечностей;

• уборка трупа.

Исследование конечностей и позвоночного канала с извле­чением спинного мозга, околоносовых пазух при вскрытии трупа производят по особым показаниям (с учетом особеннос­тей клинической картины заболевания и выявленных патоло­гоанатомом изменений в системах организма).

Наружный осмотр трупадолжен производиться всегда в одной и той же последовательности. Он нацелен на получение данных (с отражением в тексте протокола) по возрастно-поло-вой и конституциональной характеристике организма, об осо­бенностях, обусловленных патологическим процессом и по­вреждениями, наконец, о наличии и выраженности посмерт­ных (трупных) изменений. При общем осмотре определяют пол, внешний вид умершего и его соответствие возрасту, отра­женному в медицинской документации, особенности телосло­жения. Телосложение может быть крепким или слабым, пра­вильным или неправильным (кифоз, лордоз, сколиоз, куриная грудь и т.д.). Устанавливают, к какому конституциональному типу относится труп — астеническому, нормостеническому или гиперстеническому. Питание определяют по толщине подкожной жировой клетчатки и по объему мышц, преимуще­ственно конечностей. Если не обнаружено истощения или об­щего ожирения, питание оценивают как хорошее, удовлетво­рительное, пониженное. Важно измерить рост и массу трупа.

Кожные покровы трупа обычно бледные, иной их цвет обу­словлен особенностями того или иного заболевания. Так, жел­товатый цвет кожа приобретает при желтухе, цвет бронзы — при аддисоновой болезни, восковидный цвет — при анемии. Кожные сыпи на трупе изучать трудно, они как бы гаснут. Проявления артериального полнокровия также исчезают, ве-

нозное полнокровие, а также пигментации, напротив, более заметны.

Далее патологоанатом приступает к более подробному ос­мотру трупа, начиная с головы и кончая нижними конечнос­тями. Обращает внимание, нет ли выделений из ушей, носа, рта, каков цвет видимых слизистых оболочек. При этом ос­матривают естественные отверстия мочеиспускательного ка­нала, влагалища, заднего прохода (наличие загрязнений, выде­лений, повреждений). Описывают также полость рта, состоя­ние зубов, слизистых оболочек, местонахождение языка, реги­стрируется наличие протезов. У женщин ощупывают молоч­ные железы, выясняя, имеются ли участки уплотнения, выде­ления из соска. Нажимая пальцем на внутреннюю поверх­ность бедер и голеней, определяют, есть ли отек подкожной жировой клетчатки. При осмотре задней поверхности тела об­ращают внимание как на цвет и характер трупных пятен, так и на пролежни, язвы, если они имеются, или какие-либо иные дефекты.

Тщательно описывают операционные раны и разрезы. При этом необходимо указать их размер, локализацию, направле­ние, форму, наличие и характер швов, их количество, наличие в ране тампонов, дренажей, катетеров, турунд. Необходимо отметить состояние краев и дна раны, грануляций, выделений и т.д.

При патологоанатомическом исследовании трупов людей, употреблявших героин, или при подозрении на такое употреб­ление тщательно изучают кожу и мягкие ткани в зонах, где чаще всего производятся внутривенные введения растворов наркотических веществ (особенно локтевых сгибов, паховых областей). В указанных участках описывают следы от инъек­ций, рубцовые изменения, очаги гиперпигментации, изъязвле­ния кожи, а также тромбы в венах, абсцессы, целлюлиты.

Завершают наружный осмотр трупа установлением посмерт­ных изменений, обращая внимание главным образом на сте­пень охлаждения тела умершего, распространенность и выра­женность трупного окоченения, локализацию и характеристи­ку трупных пятен, признаков разложения — появление труп­ной зелени и эмфиземы.

Разрезы покровов тела, вскрытие и осмотр брюшной полости.Внутреннее исследование трупа начинают обычно со средин­ного разреза кожи шеи, груди и живота. Для этого под лопатки лежащего на спине трупа подкладывают деревянный брусок. Патологоанатом, стоя справа от трупа, делает по средней линии разрез кожи и подкожной жировой клетчатки малым ампутационным ножом, который держит почти горизонталь­но. Наиболее распространен срединный (прямой) разрез, его начинают на 3—4 см книзу от подбородка и ведут к рукоятке грудины (рассекая только кожу), затем к мечевидному отроет-

Рис. 5.3. Кожные разрезы при вскрытии трупа.

а — прямой срединный, б — по Лешке, в — по Фишеру, г — по Медведеву

ку, разрезая покровы до кости. По передней стенке живота разрез продолжают по средней линии вниз до лобкового сим­физа, обходя при этом пупок слева (рис. 5.3, а).

Кроме описанного выше срединного разреза, в патолого-анатомической практике применяют и другие (рис. 5.3, б, в, г). Разрез по Лешке позволяет извлечь органы шеи без поврежде­ния ее кожи: вначале производят полукружное рассечение по­кровов от одного плеча к другому плечу по второму межребе-рью. От уровня второго межреберья нож ведут уже в обычном направлении — по средней линии до лобкового симфиза, об­ходя пупок слева. От края полукружного разреза отсепаровы-вают кожу вверх, до нижней челюсти, заворачивая образовав­шийся лоскут на лицо трупа. По методу Фишера на шее дела­ют два разреза, начиная от сосцевидных отростков; оба разре­за сходятся под углом у рукоятки грудины. Далее нож ведут по средней линии, но, обойдя пупок, снова делают два разреза по направлению к паховым областям. При отсепаровке верхнего треугольного лоскута открывается широкий доступ к органам шеи и полости рта, нижнего лоскута — к сосудам паховых об­ластей. По методу Медведева на шее делают два разреза — от сосцевидных отростков до акромиона лопаток, затем оба со­единяют поперечным разрезом. Образовавшийся лоскут отсе-паровывают до корня носа, после чего можно исследовать как органы шеи, так и челюсти, и лицо, не обезображивая труп.

Вскрытие брюшной полости производят путем рассечения по линии срединного разреза кожи и нижележащих слоев перед­ней брюшной стенки, применяя меры по предупреждению по­вреждения ножом органов брюшной полости. Затем, для того чтобы достаточно широко раскрыть края разреза и осмотреть брюшную полость, необходимо отсепаровать мягкие ткани от

Рис. 5.4. Общий вид трупа после рассечения передней брюшной стенки, отсепаровывания кожи шеи до ветвей нижней челюсти, кожи и мягких тканей правой половины грудной клетки [Gresham G.A., Turner A R, 1979].

I — нижняя челюсть, 2 — печень, 3 — желудок; 4 — грудная стенка; 5 — малая грудная мышца, 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.

грудной клетки. Отделяя с помощью малого ампутационного ножа до задней подмышечной линии мышцы и жировую клет­чатку, обнажают поверхность грудины и ребер. На шее отсепа-ровывают только кожу до ветвей нижней челюсти; мышцы шеи стараются не повредить (рис. 5.4). При отделении покро­вов грудной клетки исследуют состояние молочных желез. Их ощупывают, определяют участки уплотнения или, напротив, размягчения, затем изнутри, не повреждая кожи, делают ряд параллельных разрезов. Осматривают поверхности разрезов, обращая внимание на соотношение долек и жировой ткани, наконец, сжимая рукой молочную железу, устанавливают, не выделяется ли при этом какая-либо жидкость.

После отсепаровывания покровов грудной клетки и шеи как на левой, так и на правой стороне трупа образуется общий кожно-мышечный лоскут, состоящий из покровов шеи, груд­ной клетки и живота. Оба лоскута широко разводят в стороны и приступают к осмотру брюшной полости.

Осмотр брюшной полости и расположенных в ней органов на­чинают с нижележащих отделов, постепенно поднимаясь к диафрагме. Большой сальник заворачивают на грудную клет-

ку, одновременно определяя его толщину, количество жира, наличие сращений. Держа тонкую кишку за брыжейку, отво­дят петли тонкой кишки направо и кверху, что позволяет ос­мотреть левую половину брюшной полости и полость малого таза, сигмовидную ободочную и прямую кишку, а у женщин — матку с придатками. Таким же порядком осматривают правую половину брюшной полости, в частности определяют состоя­ние червеобразного отростка. Возвратив большой сальник на место, исследуют верхний этаж брюшной полости, печень с желчным пузырем, желудок и селезенку, обращая внимание на их величину, положение и отношение к окружающим органам и тканям. Определяют высоту стояния диафрагмы, купол ко­торой справа находится на уровне IV ребра, слева — V ребра. Исследуя различные отделы и органы брюшной полости, одновременно осматривают брюшину. В норме она гладкая, влажная, блестящая, серовато-белого цвета. Экссудат или транссудат вычерпывают из брюшной полости и собирают в градуированный цилиндр, определяя цвет жидкости, ее про­зрачность, запах. Место перфорации стенки желудка или кишки следует разыскать до эвисцерации органокомплекса, надавливая на кишки (желудок). Так же проверяется состоя­тельность швов анастомозов, проходимость их исследуют после эвисцерации. Хирургические разрезы кожи, свищевые отверстия следует вырезать вместе с окружающими тканями и включать в состав органокомплекса.

Вскрытие и осмотр грудной полости.Для вскрытия грудной полости необходимо отделить грудину, последовательно пере­резая реберным ножом хрящевые части ребер от II до X вклю­чительно, а затем, разрезая хрящевую часть I ребра и разделяя грудино-ключичные суставы, малым ампутационным ножом отделяют грудину от мягких тканей, в том числе от диафраг­мы. При этом нужно следить, чтобы нож не проник слишком глубоко и не повредил расположенных в области грудино-ключичного сустава крупных венозных стволов (рис. 5.5).

Отделенная грудина исследуется, при этом обращают вни­мание на целостность кости, разрастания костной ткани. При необходимости (заболевание системы крови) грудину распи­ливают по длиннику и осматривают ее костный мозг. Нор­мальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лей­козе он иногда приобретает сероватый и даже зеленоватый от­тенок. Осматривают передние части ребер. У детей в месте перехода хрящевой части ребер в костную при рахите могут обнаруживаться рахитические четки, у стариков нередко на­блюдаются явления остеопороза. Обернув руку полотенцем, пробуют сломать ребро, при остеопорозе это легко удается.

Осмотр грудной полости и органов шеи начинают с изуче­ния соотношения между легкими и перикардом. Легкие при вскрытии грудной клетки спадаются. При старческой эмфизе-

Рис. 5.5. Отделение грудины от мягких тканей и откидывание ее на структуры шеи после рассечения реберных хрящей и груди но-клю­чичных суставов [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].

1 — желудок, 2 — печень, 3 — малая грудная мышца, 4 — грудина; 5 — легкое, 6, 7, 8 — реберные хрящи

ме они также спадаются, при хронической везикулярной эм­физеме, остром вздутии они, наоборот, заполняют плевраль­ные полости и прикрывают спереди средостение. Отодвинув края легких от сердца, устанавливают наличие плевроперикар-диальных сращений. При осмотре перикардиальной полости определяют ее форму, размеры, положение, наличие или от­сутствие смещения. Изучают состояние вилочковой железы, она, как известно, выражена лишь у детей. Начиная с 12— 15 лет, вилочковая железа подвергается физиологической ин­волюции, у взрослых на ее месте образуется жировое тело (рис 5.6).

Осмотр плевральных полостей при отсутствии плевральных сращений не вызывает затруднений. Завернув за края разре­занных хрящей отсепарованный ранее кожно-мышечный лос­кут грудной клетки, вводят руку в плевральную полость и вы­вихивают легкое наружу, укладывая на переднее средостение. При этом открывается плевральная полость, отчасти — заднее средостение. Выясняют состояние висцеральной и париеталь­ной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата, крови. Плевра, обычно влажная, блестящая, имеет характер-

Рис. 5.6. Общий вид переднего средостения, других органов грудной и брюшной полостей после отделения грудины [Gresham G А , Tur­ner A F , 1979]

I — тонкая кишка, 2 — большой сальник, 3 — желудок, 4 — печень, 5 — ви-лочковая железа, 6 — легкое, 7 — диафрагма

ный пятнистый рисунок, в задних отделах легких она темнее, чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной по­лости обнаруживают скопление жидкости, последнюю вычер­пывают и собирают в измерительный сосуд, определяя ее ко­личество, цвет и запах.

При наличии плевральных сращений пытаются разделить их рукой, одновременно устанавливают их расположение и проч­ность. При массивных спайках и сращениях между париеталь­ной и висцеральной плеврой легкое извлекают вместе с парие­тальной плеврой, причем нередко приходится помогать ножом.

При необходимости, вывихнув наружу правое легкое, вскрывают грудной лимфатический проток, располагающийся между аортой и непарной веной.

Затем изучают общее соотношение мышц и органов шеи Пересекают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют ниж­ние концы грудино-ключично-сосцевидных мышц Концы разрезанных мышц разводят в стороны и осматривают сосу­дисто-нервные пучки. Отделяя передние мышцы шеи, осмат­ривают щитовидную железу, поднижнечелюстные и подъязыч-

ные слюнные железы. Околощитовидные железы обнаружива­ют, отсепаровав доли щитовидной железы выше и ниже впаде­ния щитовидных артерий. Для осмотра околоушной железы приходится делать дополнительный разрез кожи в области угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухом, чтобы он со­единился с полукружным разрезом покровов черепа.

После осмотра грудной полости и органов шеи приступают к эвисцерации органокомплекса.

Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полости в виде единого органокомплекса.Полная эвисцерация заключается в извлечении всех внутренних органов, начиная с языка и кон­чая прямой кишкой, с сохранением их естественных связей Порядок отделения органов может быть изменен, но чаще всего вначале выделяют органы шеи, затем грудной полости, живота и таза.

Для отделения шейной части органокомплекса малым ампу­тационным ножом прокалывают мышцы дна полости рта у ле­вого угла нижней челюсти, глубина погружения ножа не долж­на превышать 4—5 см. Короткими пилящими движениями продвигают нож в направлении кпереди и кнутри, вдоль края ветви нижней челюсти, причем боковая поверхность ножа не­посредственно соприкасается с внутренней поверхностью этой кости Такие разрезы проводят с обеих сторон до средней линии, где они встречаются друг с другом. В образовавшееся в дне полости рта отверстие вводят пальцы левой руки, которы­ми захватывают язык и оттягивают его книзу. В это время, введя правой рукой через отверстие дна полости рта малый ампутационный нож, отделяют двумя разрезами мягкое небо от твердого на их границе. В результате в состав органоком­плекса входит мягкое небо с язычком, дужками и миндалина­ми.

Органокомплекс оттягивают книзу и вбок, перерезая одно­временно заднюю стенку глотки, внутренние и наружные сон­ные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Затем отде­ляют шейную часть органокомплекса от позвоночника, вплоть до ключицы Грудную часть органокомплекса сначала отделя­ют от ключицы, затем от грудного отдела позвоночника. При этом перерезают подключичные артерии и вены, а также ство­лы плечевых сплетений Отсепаровывая грудную часть ком­плекса органов от позвоночника, перегибают весь комплекс через диафрагму, укладывая его на органы брюшной полости, а по завершении отделения возвращают его в грудную клетку.

Для отделения брюшной части органокомплекса необходи­мо перерезать диафрагму у места прикрепления ее к ребрам, перерезать ножки диафрагмы, отделить брюшину от забрю-шинной клетчатки, отсепаровать брюшную часть органоком­плекса от поясничного отдела позвоночника. При этом по мере отделения брюшной части органокомплекса последний

Рис. 5.7. Общий вид органов брюшной полости после рассечения диафрагмы, отделения органокомплекса и помещения его на свое место [Gresham G А , Turner A F , 1979]

1 — рассеченные реберные хрящи, 2 — желудок, 3 — большой сальник, 4 — головка поджелудочной железы, 5 — тонкая кишка, 6 — воротная вена, 7 — желчный пузырь, 8 — печень, 9 — легкое

отодвигается все ниже и ниже, так что в конце концов он ока­зывается расположенным на бедрах трупа. Для облегчения последующего отделения органов таза ладонь левой руки вво­дят между крестцом и прямой кишкой и разрезают парарек-тальную клетчатку позади и по бокам прямой кишки. После этого уже отделенную шейную, грудную и брюшную части комплекса поднимают с бедер трупа и укладывают на свои места (рис. 5.7). Деревянный брусок, подставленный под ло­патки трупа, перемещают под шею, чтобы отделенные части комплекса не соскальзывали вниз, в область таза.

Для отделения тазовой части органокомплекса необходимо перерезать с обеих сторон сосудистый пучок (подвздошные артерии и вены) и прямую кишку; у женщин, кроме того, вла­галище, у мужчин — мочеиспускательный канал впереди пред­стательной железы

Описанный порядок эвисцерации — сверху вниз — является основным, но не единственным. Иногда предпочитают отде­лить сначала тазовую часть органокомплекса, затем перерезать диафрагму и отделить брюшную часть, а лишь затем шейную часть.

Органокомплекс можно извлечь вместе с наружными поло­выми органами. Для этого основной разрез продолжают на промежность. Перепиливают лобковый симфиз. Широко раз­двигают ноги трупа Делают овальный разрез кожи промеж­ности. Этот разрез окружает половой член, мошонку и задний проход (у женщин — половую щель и задний проход). Отделя­ют ножом от костей органы малого таза как со стороны про­межности, углубляя овальный разрез, так и со стороны входа в таз. Оттягивают прямую кишку кверху и проталкивают наруж­ные половые органы в полость таза через образовавшееся в промежности отверстие

Отделенный органокомплекс извлекают из трупа и уклады­вают на секционный (препаровочный) столик.

Перед исследованием органокомплекса следует осмотреть освобожденные от органов полости трупа. В ротовой полости обращают внимание на зубы, десны, твердое небо, в области шеи — на глубокие мышцы, симпатические стволы и узлы, в грудной полости — на париетальную плевру, ребра; в брюш­ной полости и полости таза — на клетчатку и мышцы. Доступ­ным для осмотра и более глубокого исследования становится также весь позвоночный столб.

Исследование органов извлеченного органокомплекса.Пре­паровочный (секционный) столик с лежащим на нем органо-комплексом устанавливают в ногах трупа, поперек секционно­го стола При этом органокомплекс во время его изучения приходится неоднократно поворачивать головным концом к себе или от себя и переворачивать с вентральной поверхности на дорсальную и наоборот. Процесс переворачивания осу­ществляют в три приема: сначала переворачивают печень, затем грудную часть комплекса органов, потом — брюшную.

Исследование сердечно-сосудистой системы. С учетом боль­шой распространенности и тяжести болезней системы крово­обращения следует проводить тщательное исследование серд­ца и сосудов. При этом в ряде случаев при врожденных поро­ках развития сердца и сосудов, при подозрении на эмболию (тромбоэмболию и особенно воздушную эмболию) вскрытие и изучение сердца, легочного ствола и ветвей легочных артерий, других сосудов проводится «на месте», до извлечения органов.

Для вскрытия и осмотра перикарда органокомплекс уклады­вают вентральной стороной кверху, головным концом к вскрывающему. Захватив пинцетом переднюю стенку пери­карда, в центре ее ножницами делают небольшое отверстие, из которого производят три разреза: один вверх, к месту отхожде-ния аорты, два — расходящихся книзу. Осматривают серозный перикард, его пристеночную и висцеральную пластинки. Если нет наложений, бугорков, узелков, кровоизлияний и сраще­ний пластинок, серозный перикард выглядит гладким, блестя­щим. Приподняв сердце за верхушку, осматривают эпикард

Рис.5.8. Разрезы для вскрытия полостей сердца по току крови Черные линии со стрелками и цифрами показывают направле­ние и последовательность разре­зов полостей сердца и крупных сосудов.

задней поверхности сердца и задний отдел перикарда Здесь находят от 10 до 50 мл прозрачной, соломенного цвета жидкости. Увеличение количества жидкости, изме­нение ее качества свидетель­ствуют о патологическом процессе (транссудат, экссу­дат, Кровоизлияние в пери-кардиальную полость).

При осмотре сердца уделя­ют внимание как состоянию эпикарда, так и подэпикар-диальной жировой ткани: ее количеству, цвету, консистенции. Определяют форму и вели­чину сердца. Для этого производят измерения в трех плоскос­тях: на уровне венечной борозды (ширина), от места отхожде-ния аорты до верхушки сердца (длина), от передней до задней поверхности (толщина). Отмечают, какой ход имеют венечные артерии, правильный или извилистый. Проводят по ним паль­цем, отыскивают участки уплотнения (атеросклеротические бляшки). Осматривают верхушку сердца: при артериальной гипертензии она закруглена, при атрофии — заострена. Ощу­пывают сердце, дряблое оно или нет. Дряблость свидетельст­вует о дистрофических изменениях миокарда или о разреше­нии трупного окоченения. При осмотре и ощупывании уста­навливают, нет ли западающих или выбухающих участков, об­разующихся при аневризмах сердца.

Техника вскрытия сердца меняется в зависимости от задач, стоящих перед прозектором. Обычно вскрытие проводят по ходу тока крови. Для осуществления раздельного взвешивания сердца ход вскрытия меняют. Для демонстрации гипертрофии стенок желудочков делают поперечные срезы. Сердце вскры­вают по направлению тока крови в следующей последователь­ности: правое предсердие — правый желудочек — легочный ствол; левое предсердие — левый желудочек — аорта. Все про­изводимые разрезы линейные (рис. 5.8).

Органокомплекс укладывают по средней линии столика, легкое подвертывают под сердце. Захватив зубчатым пинцетом

Рис. 5.9. Правое предсердие и правый желудочек, вскрытые на месте [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].

1 — нижняя полая вена, 2 — овальная ямка, 3 — правое ушко, 4 — трехствор­чатый клапан, 5 — боковая стенка правого желудочка, 6 — легочный конус, 7 — правая сторона межжелудочковой перегородки

правое ушко, оттягивают его кверху, ножницами делают не­большое отверстие, вставляют в него браншу и делают первый разрез — через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Начиная от середины проведенного разреза, делают вто­рой — по краю правой половины сердца через боковую стенку правого желудочка к верхушке, при этом разрезают трехствор­чатый (правый предсердно-желудочковый) клапан и вскрыва­ют полость правого желудочка (рис. 5.9). Затем органоком-плекс укладывают по диагонали столика, сердцем влево от вскрывающего. Начиная из середины последнего разреза, де­лают третий разрез — через переднюю стенку правого желу­дочка в легочный ствол. Чтобы не повредить переднюю сосо-чковую мышцу, браншу ножниц вставляют между ней и пе­редней стенкой правого желудочка.

Легочный ствол разрезают в том месте, где он соприкасает­ся с левым ушком. Далее приступают к вскрытию левых отде-

Рис. 5.10.Общий вид сердца после рассечения передней стенки ле­вого желудочка и восходящей части аорты [Gresham G.A., Tur­ner A. R, 1979].

1 — левая полулунная заслонка клапана аорты; 2 — передняя створка дву­створчатого клапана; 3 — передняя сосочковая мышца; 4 — задняя сосочковая мышца; 5 — левая сторона межжелудочковой перегородки.

лов сердца. Органокомплекс укладывают по диагонали серд­цем вправо от вскрывающего. Оттягивая зубчатым пинцетом левое ушко сердца кверху, верхушку сердца откидывают на­право, ножницами делают четвертый разрез — через левое предсердие, у места впадения левой пары легочных вен. Из се­редины этого разреза делают пятый разрез — через боковую стенку левого желудочка по наиболее выпуклой части до вер­хушки. При этом пересекают двустворчатый (левый предсерд-но-желудочковый, митральный) клапан и вскрывают полость левого желудочка. После этого делают шестой разрез — от конца предыдущего через переднюю стенку левого желудочка до левого ушка и далее в аорту (рис. 5.10). Стенку левого желу­дочка разрезают параллельно передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, отступя от нее влево на 1,5— 2 см. При разрезе аорты одновременно рассекают легочный ствол над его клапанами. Вскрытие полостей сердца заканчи­вают разрезом стенки левого и правого ушка.

С каждым новым разрезом производят осмотр соответству­ющего участка сердца. Выявляют состояние пристеночного эндокарда, описывают содержимое предсердий и желудочков

(красные и белые посмертные свертки, жидкая кровь, тром­бы), устанавливают, имеется ли расширение полостей, опреде­ляют степень развития сосочковых мышц.

Особенно тщательно осматривают клапаны сердца. Нор­мальные клапаны тонкие, полупрозрачные, эластичные. Пе­риметр клапанных отверстий у взрослых: аорты — 7 см, легоч­ного ствола — 8 см, двустворчатого клапана — 10 см, трех­створчатого клапана — 11,5 см. При вскрытии сердца нельзя забывать об осмотре межжелудочковой перегородки, овально­го отверстия, места впадения артериального (боталлова) про­тока.

Исследование мышцы сердца начинают с определения тол­щины стенок желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном участке, т. е. выбирают наибольший размер (не учитывая толщи­ну сосочковых мышц и эпикарда). При этом следует иметь в виду, что разрез через стенку должен быть проведен строго под прямым углом. В повседневной патологоанатомической практи­ке для оценки степени гипертрофии желудочков ограничивают­ся определением массы сердца и толщины стенок правого и ле­вого желудочков, межпредсердной перегородки. Масса сердца у мужчин — 290—310 г, у женщин — 285 г, толщина стенки левого желудочка — 0,7—1,2 см, правого желудочка — 0,2—0,4 см, меж-желудочковой перегородки — 1,0—1,2 см. Далее разрезают мышцу сердца большим ампутационным ножом: сначала задне-боковой отдел стенки левого желудочка, затем передний отдел и перегородку. Все разрезы необходимо делать так, чтобы не по­вредить ни эпикард, ни перикард, разделяя каждый отдел на два более тонких ломтика. У детей нормальная мышца сердца имеет цвет телятины, у взрослых — зрелого мяса. При белковой дис­трофии мышца сердца имеет сероватый оттенок, при жировой дистрофии — полосатость («тигровое сердце»). В миокарде можно обнаружить участки некроза, рубцы и другие патологи­ческие изменения.

Вскрытие венечных артерий производят в определенной пос­ледовательности: главный ствол левой венечной артерии — ее передняя межжелудочковая ветвь — огибающая ветвь — пра­вая венечная артерия. Левую венечную артерию и ее ветви вскрывают ножницами по току крови, правую — против тока крови. Левую венечную артерию начинают вскрывать из ее устья и разрезают до места деления на переднюю межжелудоч­ковую и огибающую ветви; в этом участке артерия оказывает­ся перерезанной при вскрытии полостей сердца. Перерезан­ный ствол передней межжелудочковой ветви находят в верх­нем отделе передней межжелудочковой борозды, огибающей ветви — под левым ушком. Правую венечную артерию начина­ют вскрывать от места ее перерезки под правым ушком. В ряде случаев ее можно рассекать, как и левую, из устья по току крови. Из опасения удалить свежий тромб иногда делают ряд

поперечных срезов и лишь потом артерию вскрывают ножни­цами продольно. Внутренняя оболочка венечных артерий должна быть ровной и гладкой. Если обнаружены атероскле-ротические бляшки, обращают внимание на их расположение, величину, цвет, состояние поверхности, наличие извести, сте­пень сужения просвета.

Исследование проводящей системы сердца осуществляют для выяснения причин аритмии, сердечных блоков и в ряде случа­ев внезапной сердечной смерти. В этом плане необходимо ис­следовать как макроскопически, так и на гистологических срезах состояние синусно-предсердного и предсердно-желу-дочкового узлов, левую и правую ножку предсер дно-желудоч­кового пучка (пучок Гиса) по методике, изложенной в специ­альных руководствах для патологоанатомов. В патологоанато-мической практике для объективной оценки повреждения ми­окарда и компенсаторных процессов применяют морфометри-ческие показатели. Так, при использовании метода вскрытия сердца для раздельного взвешивания его частей нередко выво­дится желудочковый индекс (ЖИ): отношение массы правого желудочка к массе левого желудочка. Величина ЖИ, равная 0,4—0,6, отражает физиологические пределы работы сердца При показателе ЖИ, превышающем 0,6, имеется гипертрофия правого желудочка, а менее 0,4 — гипертрофия левого желу­дочка сердца.

Вскрытие аорты и ее ветвей. Восходящая часть аорты уже вскрыта при последнем разрезе сердца. Поэтому продолжают начатый разрез и вскрывают аорту на всем протяжении. Для этого органокомплекс переворачивают с вентральной стороны на дорсальную. Левой рукой захватывают корень левого легко­го и отворачивают его на заднее средостение. Во вскрытый при исследовании сердца участок восходящей части аорты вставляют браншу ножниц. Удерживая браншу в этом положе­нии, возвращают легкое на место. Разрезают по средней линии дугу аорты, затем грудную часть, брюшную часть аорты и обе общие подвздошные артерии, а также находящиеся в со­ставе органокомплекса части наружных и внутренних под­вздошных артерий. Из дуги аорты вскрывают плечеголовной ствол, левую общую сонную и подключичную артерии, из брюшной части аорты — чревный ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные, а также почечные артерии. Для вскрытия ветвей брыжеечных артерий комплекс органов необходимо перевер­нуть вентральной стороной кверху. Поперечную ободочную кишку откидывают на печень. Браншами сомкнутых остроко­нечных ножниц счищают жир брыжейки по ходу сосудистых ветвей. После этого становятся видимыми как артериальные, так и венозные стволы.

Нижнюю полую вену, как и артерии, вскрывают по току крови, для чего комплекс укладывают дорсальной стороной

кверху, головным концом от себя. Ветви нижней полой вены (почечные и яичковые вены), а также воротной вены (брыже­ечные, селезеночную) вскрывают против тока крови, отправ­ляясь из устья.

При вскрытии сосудов проявляются преимущества метода полной эвисцерации, при котором сохраняются естественные, в частности сосудистые, связи между органами.

Внутренняя оболочка нормальных артерий и вен гладкая и блестящая, беловатого (вены) и желтовато-белого (артерии) цвета. В венах можно обнаружить тромботические массы, а в артериях, кроме того, — липидные пятна и полосы, атероскле-ротические бляшки и язвы, отложения извести, специфиче­ские изменения — морщинистость при сифилитическом аор­тите.

Исследование органов шеи и дыхательной системы. Органо-комплекс помещают на секционный столик дорсальной сторо­ной кверху, головным концом к вскрывающему. Сначала ос­матривают язык, при этом делают несколько глубоких попере­чных разрезов. Затем ножницами перерезают левые дужки мягкого неба и отворачивают их в сторону, чтобы осмотреть зев и небные миндалины. Нажав на миндалину ножом, выдав­ливают содержимое из ее крипт; изучают состояние небных миндалин на разрезах. Щитовидную железу разрезают в про­дольном направлении, обращая внимание на количество кол­лоида, однородность или узловатость строения. Далее вскры­вают глотку и пищевод, разрезая их заднюю стенку до входа в желудок. В пищеводе могут быть обнаружены дивертикулы, рубцы, сужение, опухоль и т.д. В нижнем отрезке пищевода возможно посмертное переваривание слизистой оболочки же­лудочным соком, что может симулировать прижизненные па­тологические изменения, вплоть до перфорации стенки ор­гана.

Для вскрытия органов дыхания верхнюю часть органоком-плекса приподнимают за язык, взяв его в левую руку так, чтобы большой палец находился над надгортанником. Гортань разрезают по средней линии, а трахею сбоку, по краю только что разрезанного пищевода, не повреждая его стенку. Из тра­хеи проходят ножницами сначала в правый главный бронх и вскрывают по очереди его наиболее крупные внутрилегочные ветви, а затем в левый главный бронх и вскрывают его круп­ные внутрилегочные разветвления (рис. 5.11).

Разломав хрящи гортани, осматривают ее внутреннюю по­верхность, уделяя особое внимание голосовым складкам. Тща­тельно осматривают трахеобронхиальное дерево: состояние просветов бронхов (сужение, расширение), изучают их содер­жимое (в нормальных условиях небольшое количество слизис­тых или жидких пенистых масс), исследуют слизистую обо­лочку (набухшая, темно-красная при застое и воспалении),

Рис. 5.11. Вскрытие гортани, трахеи, бронхов [Gresham G А , Tur­ner AF, 1979]

определяют толщину стенок трахеи и бронхов, их вид на раз­резе Вслед за вскрытием дыхательных путей изучают лимфа­тические узлы заднего и переднего средостения, бронхолегоч-ные, нижние и верхние трахеобронхиальные, околотрахеаль-ные, шейные Нередко у жителей крупных промышленных центров лимфатические узлы приобретают черный цвет за счет значительного накопления частиц угля

Перед вскрытием легкие осматривают и ощупывают При этом оценивают состояние париетальной и висцеральной плевры, нет ли в плевре кровоизлияний, каких-либо наложе­ний и других изменений Увеличение объема легких наблюда­ется при эмфиземе, отеке, крупозной пневмонии, спадение легочной ткани — при компрессионных и обтурационных ате­лектазах, участки западения встречаются вблизи каверн и дру­гих полостей, выбухающие очаги обычно соответствуют опу­холевым узлам При ощупывании составляют общее впечатле­ние о консистенции, эластичности легких, выявляют участки уплотнения Обычно легкое при надавливании потрескивает, несколько пружинит При эмфиземе крепитация усилена, ткань становится мягкой, пушистой, при карнификации и

Рис. 5.12.Разрез легкого [Gresham G А , Turner A F , 1979]

бурой индурации в участках ателектаза легкие уплотнены, а крепитация, напротив, ослаблена или отсутствует Признаком отека или утраты эластичности служат оставшиеся от надавли­вания пальцем ямки Очаговые уплотнения могут оказаться фокусами пневмонии, узлами опухоли, инфарктами и другими патологическими образованиями

Вначале вскрывают левое, затем правое легкое Для этого прижимают легкое ладонью руки к поверхности столика и одним движением большого ампутационною ножа разрезают его от выпуклой боковой поверхности до корня При этом крупные сосуды и бронхи оказываются вскрытыми преимуще­ственно вдоль (рис 5 12) Легкое режется с трудом Если раз­рез не удаегся закончить сразу у корня, то надрезанное легкое разворачивают и снова устанавливают нож для повторного разреза При других способах вскрытия рекомендуется разре­зать каждую долю по очереди, а при долевой фибринозной пневмонии рассечение доли проводить не вдоль, а поперек

Поверхность разреза легкого обычно ровная, серо-красная, при надавливании из тк