Бурсит и другие заболевания большого пальца стопы

Термин «бурсит» означает воспаление околосуставных серозных сумок. Причиной данной группы заболеваний являются травмы, микротравматизация, а также распространение воспалительного процесса с окружающих тканей. Бурсит большого пальца стопы – это воспаление плюснефалангового сустава, возникающее как следствие вальгусной деформации большого пальца и характеризующееся появлением безболезненного (на начальных этапах) опухолевидного образования («шишки» или «косточки») на наружной стороне большого пальца ноги. Человечество с незапамятных времен страдает от этого недуга. К примеру, если вы внимательно изучите древнеегипетские медицинские трактаты, то встретите там описание и бурсита, и других деформаций стопы.

В XIX в. хирурги начали применять свои методы для лечения подобных образований, но редко добивались успеха. Дело в том, что они применяли для ног те же хирургические методы, что и для операций на кистях, но ведь человек не ходит на руках. В отличие от ноги рука не предназначена удерживать вес человека, и поэтому при операции не принималось в расчет, что больная стопа должна выдерживать большие нагрузки. К тому же в те времена уделялось мало внимания стерилизации инструментов и дезинфекции операционной, и многие пациенты после операций не выживали.

Сказки про «шишки»

Вопреки распространенному мнению «шишки» на большом пальце редко возникают из-за неудобной обуви, хотя она и может ускорить их появление. Тем не менее во многих медицинских словарях написано: «вызывается плохо подобранной обувью». Почему же тогда у многих африканцев, никогда в жизни не носивших ботинки, есть бурсит? Другим ошибочным мнением является то, что данное заболевание можно вылечить только с помощью болезненной операции с долгим сроком восстановления. Не так давно у меня была молодая пациентка, которая откладывала визит к ортопеду в течение нескольких месяцев из-за того, что боялась, что я назначу ей операцию, хотя я и не собирался этого делать. Вы узнаете из этой главы, что большая часть бурситов может быть вылечена без хирургического вмешательства. Да и операции в наши дни выполняются с использованием сложных технологий, так что почти безболезненны, и срок восстановления после них весьма короткий.

Почему развивается бурсит большого пальца стопы

Как уже отмечалось, причиной возникновения бурсита первого пальца стопы является вальгусная деформация (hallux valgus) – можно перевести как: большой палец (hallux), который отклонился от средней линии (valgus). Проще говоря, сустав большого пальца искривляется: на рис. 3.1 показано, чем положение больного сустава отличается от положения здорового. В первую очередь происходит отклонение большого пальца кнаружи (вальгусное отклонение), деформируется передний отдел стопы, нарушается амортизация. По мере прогрессирования заболевания начинает страдать хрящ, развивается деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, появляется хронический бурсит, головка I плюсневой кости разрастается («косточки» на первых пальцах стопы), появляется поперечная распластанность стопы. Возникают боли по подошвенной поверхности стоп в области головки I плюсневой кости. Появляются изменения поперечного свода стопы, нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности стопы образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Рис. 3.1. Формирование бурсита большого пальца

Обширные научные исследования по поиску причин и методов лечения деформации плюснефаланговых суставов были начаты несколько десятилетий назад, когда стало ясно, что даже после операций могут случаться рецидивы. В конце концов врачи обнаружили, что у всех больных бурситом были также проблемы с пронацией стопы. Сначала ученые считали, что такие нарушения вызывает бурсит или, другими словами, вальгусная деформация большого пальца отрицательно влияет на биомеханику стопы (у человека изменяется походка, чтобы не травмировать большой палец). Но вскоре истина была установлена: нарушение пронации вызывает появление бурсита.

Меня часто спрашивают, не наследственное ли это заболевание. Допустим, у ваших бабушки и мамы были «косточки» на больших пальцах. Значит ли это, что вы тоже не устоите перед недугом? На этот вопрос нет точного ответа, но определенно известно, что если вы будете заботиться о своих ногах, то «косточки» не появятся. Форма вашей стопы определена генетически, так же как и цвет волос, глаз, кожи. А значит, существует предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Но наблюдение у врача и хороший уход сильно уменьшают такую вероятность. Особенно это верно в отношении женщин: если вы постоянно носите высокие каблуки, то шансы, что у вас сформируется данное заболевание, очень высоки.

Как правило, к формированию данной патологии приводят два нарушения биомеханики: комбинация нарушения пронации и слишком большая подвижность I плюсневой кости. Если оба эти отклонения присутствуют, плюснефаланговый сустав большого пальца подвергается воздействию избыточного давления в момент, когда нога готова оттолкнуться от земли. Сухожилия большого пальца вынуждены растягиваться, чтобы противодействовать напряжению и для ограничения подвижности сустава. То, что сухожилия все время находятся в растянутом состоянии, и заставляет большой палец выгибаться наружу, так что кончик пальца смотрит в сторону мизинца (см. рис. 3.1). Фаланги большого пальца давят на I плюсневую кость, и она тоже смещается наружу. Таким образом проксимальная фаланга и плюсневая кость образуют форму, напоминающую дугу. Человека, страдающего бурситом большого пальца стопы, можно обнаружить по слишком сильно выступающей косточке большого пальца – это результат действия сил, которые не могут сбалансировать друг друга, не вызвав деформацию.

Существует три основных стадии бурсита: начальная, средняя и тяжелая. Эти названия никак не относятся к тому, насколько сильна боль, или к степени повреждения сустава. Они лишь описывают степень искривления стопы. Некоторые другие патологии большого пальца вообще не вызывают деформации, но причиняют гораздо большие мучения.

После проведения тщательного компьютерного анализа походки мы можем с уверенностью утверждать, что бурсит вызывается избыточной пронацией переднего отдела стопы. Чрезмерные нагрузки на большой палец вызывают силу противодействия в плюсневой кости, и происходит постепенное искривление. После нескольких лет такая противодействующая сила разворачивает большой палец ко второму, а потом большой палец может даже расположиться на соседнем пальце. Для того чтобы при лечении не применять хирургическое вмешательство, мои коллеги в течение долгих лет использовали ортопедическую обувь и вставки для того, чтобы изменить направление действия механических сил. Я надеюсь, что скоро хирургия в вопросах лечения данной патологии станет всего лишь историческим фактом. Если компьютеры позволят нам создавать подходящие корректоры, то операции мы будем применять только в самых тяжелых случаях.

Еще один миф, который я хочу опровергнуть, касается отложения кальция. Всего 2 % людей из североамериканской популяции страдает от избыточного отложения кальция в суставах большого пальца, так что роль этого процесса явно переоценена. Поверьте мне, что «косточки» на ногах никак не связаны с количеством кальция в организме. Это не более чем искривление сустава, вызванное нарушениями в биомеханике ходьбы. Положение плюсневой и фаланговой костей при бурсите меняется весьма существенно, особенно там, где они формируют сустав. Так что нехватка или переизбыток кальция тут ни при чем.

Лечение бурсита

Понятно, что чем меньше деформирован сустав, тем проще его вылечить. Небольшая деформация не причиняет боли и неудобства, лечится с помощью ортопедических стелек, которые не допускают чрезмерной пронации и, следовательно, предотвращают дальнейшее искривление сустава.

Так как бурсит – это заболевание сустава, и область сустава при воспалении может болеть очень сильно, особенно если вы ее постоянно травмируете (например, узкой обувью), то во время лечения даже начальной стадии заболевания могут потребоваться противовоспалительные препараты.

Мы поговорим о противовоспалительных препаратах позже, хочу лишь указать, что я их использую с большой осторожностью, только чтобы снять воспаление, но никак не для того, чтобы полностью вылечить. Я так поступаю не только потому, что эти лекарства имеют много побочных эффектов, но и так как они не лечат основные причины заболеваний. Необходимо в первую очередь бороться с биомеханическими нарушениями, а противовоспалительные препараты здесь бессильны.

Внутритканевые инъекции относятся к той же категории, что и лекарства. Инъекции быстро снимают резкую боль, но у этого метода имеется много противопоказаний. Многие врачи согласны, что инъекции в область любого сустава, включая и сустав большого пальца, ускоряют износ хрящевой ткани, и выгода от снятия боли на короткий период времени того не стоит. Любая такая процедура производится только после того, как пациент узнает о том, чем она вредна.

Многие люди уверены, что удобная обувь навсегда избавит их от проблем и болей, вызванных деформацией. Вы теперь знаете, что не обувь вызывает данное заболевание. Но если деформация уже появилась, лучше носить свободную обувь, чтобы не травмировать область сустава. Хочу еще раз подчеркнуть, что, хотя удобная обувь на какое-то время и избавит от боли, она не решит основных биомеханических проблем. Только специальная ортопедическая обувь поможет вам избавиться от заболевания.

Еще несколько слов об обуви. Если у вас есть проблемы с биомеханикой стопы, но вы продолжаете постоянно носить обувь на высоких каблуках, то серьезных заболеваний вам не избежать.

«Выравнивание» пальца

К сожалению, многие из моих пациентов обращаются к врачу, когда заболевание уже перешло в тяжелую стадию и обычные методы лечения больше не подходят. Тогда существует только два выхода – либо ходить всю жизнь в ботинках большого размера, либо сделать операцию.

За последний год в технологии таких операций произошли большие изменения. Раньше хирурги использовали всего одну схему. Пациента госпитализировали, делали операцию под общим наркозом, через десять дней выписывали, а ходить человек начинал только два месяца спустя. Сейчас же почти все операции делают под местным наркозом. Потом нога надежно фиксируется, и пациента отправляют домой, не оставляя в больнице. Время восстановления зависит от многих факторов, но оно стало гораздо короче.

Сейчас в хирургии стопы стали применять современные материалы. Вы, наверное, знаете, что такие материалы уже давно применяют при операциях на коленном и плечевом суставе, в брюшной полости. С 1990 г. их используют и в хирургии стопы. Я верю, что будущее – за этой технологией, так как она позволяет делать гораздо меньшие разрезы тканей, а значит, меньше травмирует организм. Хирург использует инструменты меньшего размера непосредственно в области повреждения, не затрагивая окружающие ткани.

Прежде чем я перейду к технике операции, надо описать, как же выглядит и где расположен плюснефаланговый сустав большого пальца ноги. Как вы видите на рис. 3.1, фаланга большого пальца продолжает I плюсневую кость, образуя практически прямую линию, когда нога неподвижна. Когда хрящ в порядке, большой палец может сгибаться под углом около 45°. Но это не так, если кость деформирована.

Две основных проблемы, которые причиняют боль при бурсите: травмирующее ткани и приводящее к воспалению расположение плюсневой кости и фаланги, находящихся под углом друг к другу, а также состояние хрящевой ткани. При многих деформациях на большом пальце «косточка» не образуется, но хрящевая ткань сильно изнашивается, и сустав изменяет положение. В результате большой палец становится менее подвижным. Такая патология называется hallux limitus – ограничение подвижности большого пальца стопы. Когда же заболевание зашло слишком далеко, возникает состояние, называемое hal-lux rigidus – болезненная ригидность первого плюснефалангового сустава.

Когда хрящ полностью изнашивается, сустав становится совсем неподвижным, так как плюсневая и фаланговая кость срастаются. Сустав перестает существовать. На рентгеновских снимках мы увидим одну длинную кость, и хотя боли проходят, сустав больше двигаться не может. Стопа частично теряет подвижность.

Только после тщательного изучения состояния сустава (наружного осмотра и проведения рентгенологического исследования) хирург принимает решение, как именно делать операцию. Выбор тактики оперативного вмешательства зависит от степени повреждения сустава и наличия воспаления.