Исследование отдельных частей тела.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное.
Телосложение пропорциональное
Конституция астеническая
Походка не изменена
Осанка прямая
Рост: 164 см
Вес: 65к г
Температура на момент осмотра 37,4 С
Исследование отдельных частей тела.
Кожные покровы смуглые, эластичность кожи сохранена. Влажность кожи умеренная.
Тургор кожи сохранен. Воспалительных процессов на коже не отмечается. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет.
Виден постоперационный рубец по поводу кесарева сечения.
Ногти розового цвета, форма ногтей не изменена.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.
Отеки не определяются.
Лимфатические узлы: -затылочные не определяются
-шейные не определяются
-поднижнечелюстные мягко-эластичной консистенции
1 х 1,5 см, при пальпации отмечает незначительную
болезненность, подвижные, поверхность ровная
-надключичные не определяются
-подключичные не определяются
-локтевые не определяются
-биципитальные не определяются
-подмышечные мягко-эластичной консистенции,
0,8х1,2 см, при пальпации безболезненные,
подвижные, поверхность ровная
-подколенные не определяются
-паховые мягко-эластичной консистенции,
0,7х1,5 см, при пальпации безболезненные,
подвижные, поверхность ровная
Подкожные вены малозаметные.
Форма головы овальная, положение головы прямое.
Щитовидная железа не пальпируется
Выражение лица живое
Глазные щели без патологических изменений
Конъюнктивы глаз розовые, влажные.
Склеры голубоватого оттенка.Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая, содружественная.Форма носа прямая, крылья носа в акте дыхания не участвуют.Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Суставы симметричные, конфигурация не изменена.
Цвет кожи над суставами не изменен.
Искривление костей не выявлено.
При пальпации: кожная температура над поверхностью суставов не изменена, пальпация безболезненна.
Суставных шумов нет.
Активные и пассивные движения в суставах выполняет в полном объеме.
При поколачивании костей болезненности не выявляется.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц и сила в руках несколько снижены.
Исследование органов дыхания
ЧДД 17 в минуту
Тип дыхания грудной, ритм дыхания правильный.
Дыхание через нос, свободное. Выделений из носа нет. Экскориации в носовых ходах не отмечаются.
Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.
Голос несколько хриплый. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Экскурсия грудной клетки 6 см.
При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.
Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.
Голосовое дрожание с обеих сторон без патологических изменений.
При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.
Топографическая перкуссия легких.
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 3 см | 3 см |
| Ширина полей Кренига | 5,5 см | 5,5 см |
Нижние границы легких.
| Опознавательные линии | Правое легкое (по межреберьям) | Левое легкое (по межреберьям) |
| Парастернальная | VI | |
| Среднеключичная | VI | |
| Переднеаксилярная | VII | VII |
| Среднеаксилярная | VIII | VIII |
| Заднеаксилярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | XI | XI |
Активная подвижность легочного края
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 5 см | 5 см |
| Среднеаксилярная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
При аускультации легких дыхание везикулярное над всей поверхностью.Бронхофония не изменена.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Кровь на Rw-отрицательный результат.
ОАК
| Дата обследо- вания | Нв (г/л) | Эрит (млн) | Рет (%) | Тв (тыс) | Лейк (тыс) | Б (%) | Э (%) | П (%) | С (%) | Л (%) | М (%) | СОЭ (мм/ч) |
| 23.09.17 | 4,43 | 4.5 | 4,65 |
ОАМ
| Дата иссле- дова- ния | Цвет | Прозрач- ность | Уд. вес | Бе- лок | Лейко- циты | Эритро- циты | Пл. эпит. | Цил. эпит. | Реакция |
| 23.09.17. | Светл. желт. | прозрачная | 1-2 | - | 0-1 | - | Щелочн. |
БАК
| Дата | Бил.общ. | Прям. | Непр. | АЛТ | АСТ | Мочев. | Креат. | Натр. | КалийФибр. |
| 22.09.17 | 2.9 | 4.3 | 5.2 4.0 |
Анализ мочи по Нечипоренко(20.09.2017 г.)-лейкоциты 500,эритроциты и цилиндры-не обнаружены.
Анализ кала на я/глистов(22.09.2017 г.)-не обнаружены
Исследование отделяемого половых органов на флору(19.09.2017 г.)-диплококки,трихомонады не обн.,лейкоциты-0,флора-кокки.
Консультации специалистов:
Гинеколог(19.09.2017)-диагноз:Беременность 7-8 нед.ОАА,ОРЗ.Перевод в гинекологическое отделение после стабилизаии основного заболевания.
Пульмонолог(22.09.2017)-диагноз:ОРВИ,фаринготрахеит.
Этиология и патогенез
ОРВИ: это широко распространенные заболевания, характеризующиеся общей интоксикациейи преимущественным поражением дыхательных путей. Относятся к антропонозам с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.
Этиология, патогенез ОРВИ возникают в холодное время года (осенне-весенний период), могут носить характер эпидемии, особенно в больших коллективах. Факторами риска являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. В большинстве случаев источник инфекции -- больной человек, путь передачи -- воздушно-капельный. Повышают вероятность возникновения заболевания вдыхание холодного воздуха, иммунные, обменные нарушения в организме, неблагоприятные профессиональные факторы, курение, алкоголизм, неполноценное питание. Существует конституционная предрасположенность к простудным заболеваниям. ОРВИ могут быть обусловлены большим количеством (свыше 200) различных этиологических агентов. К ним относятся:
1) вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, трахеита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;
2) вирусы парагриппа -- 4 типа -- поражают гортань;
3) аденовирусы -- 32 типа; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путейс развитием ринофарингитов, бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей, конъюнктивиты и кератиты;
4) реовирусы -- 3 типа, пикорнавирусы; поражают эпителий носовой полости;
5) риновирусы -- свыше 100 типов; ротавирусы; вызывают риниты;
6) коронавирусы -- 4 типа;
7) респираторно-синцитиальный вирус; поражает эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;
8) энтеровирусы -- около 70 типов; вызывают признаки эпидемической миалгии, герпангины, экзантемы.
9) вирус простого герпеса;
10) микоплазмы;
11) стрептококки, стафилококки и другие бактериальные агенты.
Ворота инфекции :различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.
Симптомы клиническую картину гриппа и ОРВИ составляют:
Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика спорадических случаев ОРЗ трудна, поэтому в работе практического врача этиологическая характеристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерные клинические проявления позволяют предположить этиологию болезни.
Подтверждением диагноза служит нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая -- через 10-14 дней. Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и более. Используют РСК и РТГА. Быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний является обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода. При сходстве клинических проявлений перенесенные заболевания оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. В связи с этим один и тот же человек может переносить ОРВИ большое количество раз. Особенно это наблюдается в детских коллективах.
Назначается комплекс поливитаминов. Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства.
При тяжелых формах болезни можно вводить нормальный человеческий иммуноглобулин, (гамма-глобулин) по 6 мл в/м. При развитии синдрома ложного крупа у детей рекомендуется увлажнение воздуха в помещении (развешать мокрые полотенца, поставить посуду с горячей водой), накладывание теплых или горячих компрессов на шею и пр.
Прогноз Благоприятный. Средняя длительность нетрудоспособности 5-7 дней.
Профилактика ОРВИ предусматривает: экспозиционную профилактику, назначение иммуномодулирующих средств.
Прогноз Наряду с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ, у части больных возникают осложнения, вплоть до летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно при вспышках заболеваемости ОРВИ в мире заболевает 3-5 млн. людей и 250-500 тысяч заболеваний заканчиваются летально.
В группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с патологией органов дыхательной системы в периодэпидемии смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.
Лихорадка ;Синдром общей интоксикации ;Синдром поражения респираторного тракта на разных его уровнях.
Диагноз: Общее состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительное, нарушается слабостью, ломотой в теле, потливостью. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При вирусной инфекции наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинофилия, моноцитоз.
Лечение Остается сложной проблемой для специалистов, при этом немало больных лечатся в домашних условиях безрецептурными препаратами. Существующие методы лечения ОРВИ должны предусматривать влияние на разные звенья патологического процесса, позволять влиять не только на возбудителя инфекции, но и моделировать воспалительный процесс, индуцировать иммунные реакции.
Симптоматическое лечение ОРВИ включает:
Постельный режим во время лихорадки;
Обильное питье;
Жаропонижающие средства при повышенной температуре;
Антибиотики ТОЛЬКО при присоединении бактериальной инфекции;
Антигистаминные, иммуномодулирующие препараты по показаниям;
Особые указания Больше чем в 70% случаев больным ОРВИ, особенно детям назначаются антибиотики. Это происходит без предварительных анализов, идентифицирующих возбудителя, без дифференциации между вирусной и бактериальной инфекцией. Антибиотики назначаются в неправильной дозировке, по не правильной схеме приема, что приводит к возникновению резистентных к данному антибиотику возбудителей, бороться с которыми в дальнейшем становится трудной задачей. Назначение системных антибактериальных препаратов проводится без прикрытия ЖКТ, что оборачивается в последствие длительным лечением нарушений микробиоценоза кишечника.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Г.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля сухой,непродуктивный. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки слегка гиперемированы. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный в акте дыхания не учавствует. Стул оформ-ленный, регулярный, 2 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.Температура 37,0.
Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), полоскание горла ромашкой,шалфеем*3р/д,спрей для горла Тантум-Верде 1д*2р/д.Контроль ОАК+формула.Инфузионная терапия р-ом натрия хлорида 0.9%200,0 мл.-в/в капельно №3.
Г.
Сохраняются жалобы на кашель и повышение температуры до37,2.Общее состояние без ухудшений. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Отеков не обнаружено. Дыхание носовое. Частота дыхания 18 дд/мин, ритм правильный. Зев умеренно гиперемирован. Слизистая рта влажная розовая чистая. Акт глотания не нарушен. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-4 раз в сутки.
Назначения:постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), полоскание горла ромашкой,шалфеем*3р/д,спрей для горла Тантум-Верде 1д*2р/д.Контроль ОАК+формула.Инфузионная терапия р-ом натрия хлорида 0.9%200,0 мл.-в/в капельно №3.При сохранении лихорадки Rg d прямой проекции.Повторная консультация пульмонолога.Ингавирин 90 мг*1р/д.
Г.
Жалобы на слабость, кашель беспокоит меньше. Состояние улучшилось. Объективно: зев слегка гиперемирован, температура нормализовалась. В легких без катаральных явлений. Сердечные тоны ритмичные ЧСС 80, АД 100/70. Живот без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.
Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), полоскание горла ромашкой,шалфеем*3р/д,спрей для горла Тантум-Верде 1д*2р/д.Контроль ОАК+формула.Инфузионная терапия р-ом натрия хлорида 0.9%200,0 мл.-в/в капельно №3.Ингавирин 90 мг*1р/д.
Выписной эпикриз
ФИО: Ж.Ю.В.
Возраст: 36 лет (15.05.1981 г.); пол женский; замужем
Профессия: КГБУЗ Городская Поликлиника 9-Хирург
Домашний адрес: Павловский район,пос.Новые Зори ,ул.Железнодорожная 9
Дата начала заболевания: 19.09.2017г
Дата обращения к врачу: 19.09.2017г
Дата поступления: 19.09.2017г
Дата выписки:-
Курация с 21.09.2017г до 26.09.2017г.
При поступлении : Жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 39 0С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.Гиперемия слизистых носа и зева.Першение в горле.
Считает себя больной с 19 сентября 2017 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 22:00 19 сентября присоединилась постоянная фебрильная лихорадка до 39,0ºС,озноб, сохранялись общая слабость, заложенность носа,сильные головные боли.Пыталась самостоятельно сбить температуру приемом таблетки парацетамола 500 мг.,в связи с отсутствием эффекта вызвала скорую помощь,была доставлена в КГБУЗ «Городская больница №5,инфекционное отделение №2» .
ОАК
| Дата обследо- вания | Нв (г/л) | Эрит (млн) | Рет (%) | Тв (тыс) | Лейк (тыс) | Б (%) | Э (%) | П (%) | С (%) | Л (%) | М (%) | СОЭ (мм/ч) |
| 23.09.17 | 4,43 | 4.5 | 4,65 |
ОАМ
| Дата иссле- дова- ния | Цвет | Прозрач- ность | Уд. вес | Бе- лок | Лейко- циты | Эритро- циты | Пл. эпит. | Цил. эпит. | Реакция |
| 23.09.17. | Светл. желт. | прозрачная | 1-2 | - | 0-1 | - | Щелочн. |
БАК
| Дата | Бил.общ. | Прям. | Непр. | АЛТ | АСТ | Мочев. | Креат. | Натр. | КалийФибр. |
| 22.09.17 | 2.9 | 4.3 | 5.2 4.0 |
Анализ мочи по Нечипоренко(20.09.2017 г.)-лейкоциты 500,эритроциты и цилиндры-не обнаружены.
Анализ кала на я/глистов(22.09.2017 г.)-не обнаружены
Исследование отделяемого половых органов на флору(19.09.2017 г.)-диплококки,трихомонады не обн.,лейкоциты-0,флора-кокки.
1. Режим полупостельный
2. Проветривание помещения
3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)
4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)
5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)Спрей для горла Тантум-Верде-1д*2р/д.
6. Антисептик(Лизобакт 1-2 т*3-4р/д в течении 7 дней)
7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день(амброксол 1 мг*3р/д)
8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью
9. С целью профилактики осложнений решение вопроса о назначении антибиотикотерапии.
10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл ,раствор NaCl 0.9%-20.0-в/в кап.№3.,р-р MgSO4 25%-10.0.
11.Противовирусная терапия (Номидес 75 мг*2р/д)
12.Применение НПВС парацетамол 500мг*3р/д
Переведена в гинекологическое отделение после стабилизации состояния основного заболевания.
Литература
· Инфекционные болезни Н.Д.Ющук,Ю.Я.Венгеров 2003 год
· Лекарственный справочник ,издание пятое М.Д.Машковский 2008 год
· Учебник "Инфекционные болезни" под ред. Е.В.Шуваловой, 2005 год
· http://do.asmu.ru/pluginfile.php/107270/mod_resource/content/1/Klinicheskie_rekomendacii/ORVI_adult.pdf
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное.
Телосложение пропорциональное
Конституция астеническая
Походка не изменена
Осанка прямая
Рост: 164 см
Вес: 65к г
Температура на момент осмотра 37,4 С
Исследование отдельных частей тела.
Кожные покровы смуглые, эластичность кожи сохранена. Влажность кожи умеренная.
Тургор кожи сохранен. Воспалительных процессов на коже не отмечается. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет.
Виден постоперационный рубец по поводу кесарева сечения.
Ногти розового цвета, форма ногтей не изменена.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.
Отеки не определяются.
Лимфатические узлы: -затылочные не определяются
-шейные не определяются
-поднижнечелюстные мягко-эластичной консистенции
1 х 1,5 см, при пальпации отмечает незначительную
болезненность, подвижные, поверхность ровная
-надключичные не определяются
-подключичные не определяются
-локтевые не определяются
-биципитальные не определяются
-подмышечные мягко-эластичной консистенции,
0,8х1,2 см, при пальпации безболезненные,
подвижные, поверхность ровная
-подколенные не определяются
-паховые мягко-эластичной консистенции,
0,7х1,5 см, при пальпации безболезненные,
подвижные, поверхность ровная
Подкожные вены малозаметные.
Форма головы овальная, положение головы прямое.
Щитовидная железа не пальпируется
Выражение лица живое
Глазные щели без патологических изменений
Конъюнктивы глаз розовые, влажные.
Склеры голубоватого оттенка.Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая, содружественная.Форма носа прямая, крылья носа в акте дыхания не участвуют.Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие.