Исследование отдельных частей тела

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В.Молчанов

История болезни

Больной: Х.Х.Х., 64 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.

Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, средней тяжести, ГБ 2 стадии.

Куратор:Акимов Д.А., 463 группа

Срок курации:27.03.2013 - 8.04.2013

Преподаватель: Рощенко Л.А.

Барнаул 2013г

Официальные данные

Ф.И.О: Х.Х.Х.

Возраст: 64 года (09.01.1949 г)

Профессия: слесарь.

Домашний адрес: г. Барнаул

Дата поступления в клинику: 25.03.2013 г

Дата начала курации: 27.03.2013 г

Дата окончания курации:8.04.2013 г

Жалобы

Основные жалобы:

На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.

На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета.

На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.

На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб.

Дополнительные жалобы:

На общую слабость, недомогание;

На повышенную утомляемость;

На снижение работоспособности

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2008г. когда впервые был поставлен диагноз: ХОБЛ. Также в 2008 году были поставлены диагнозы: СД 2 тип и ГБ 2 стадии. Считает, что развитие обострения ХОБЛ связано с переохлаждением 23 марта 2013г, когда к вечеру почувствовал ухудшения самочувствие, появилась одышка, общая слабость, озноб, поднялась температура тела до 37,3 0С, повышенное потоотделение. На следующий день появился приступообразный кашель с отделением мокроты желто-зеленого цвета. Смешанную одышку купировал беротеком. Больной вечером этого же дня принял парацетамол. Утром 25 числа кашель и одышка усилились, появились боли в грудной клетке, температура тела была 38,4. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту по месту жительства, которым был направлен в терапевтическое отделение городской больницы № 3 с подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию.

Anamnesis vitae

Общебиографические сведения:Родился 09.01.1949 года в г.Барнауле, где на данный момент и проживает.

Социальный анамнез: родился в полной семье, был четвертым ребенком из четырех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные.

Детство:Рос и развивался согласно возрасту.

Профессиональный анамнез: свою трудовую деятельность начал с 20 лет, работал на заводе «СтройМаш» (имел постоянный контакт с цементом) , отработал там 20 лет. Затем работал на заводе лакокрасочных изделий. Сейчас пенсионер.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой . Питание регулярное.

Перенесенные заболевания:Перенес 2 паховых грыжесечения. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови, растворов, кровезаменителей не проводилось

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Хронические интоксикации: курил с 15 лет, 10 сигарет/сутки.

Индекс курильщика=28. В 2012 году курить бросил. Алкоголь, наркотики не употребляет.

Наследственность

 
  Исследование отдельных частей тела - student2.ru

1- Отец (здоров)

2- Мать (здорова)

3- Брат (умер естественной смертью)

4- Брат (здоров)

5-Сестра (умерла естественной смертью)

6- Пробанд ( ХОБЛ, ГБ 2 ст, СД 2типа)

7- Дочь (здорова)

8- Сын (здоров)

Заключение: наследственной предрасположенности к ХОБЛ, ГБ и СД не выявлено.

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние: тяжелое

Сознание: ясное

Положение больной: активное

Телосложение: пропорциональное,

Конституция: нормостеническая

Походка: легкая

Осанка: прямая

Рост 172 см, масса тела 70 кг

Температура тела 37,7.

ИМТ=16.8 (норма)

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы телесного цвета. Эластичность кожи сохранена, выраженная потливость, сыпи (эритем, розеол, папул, пустул, волдырей, петехий, экхимоз, сосудистых звездочек, ангиом, рубцов) не выявлено.

Ногти овальной формы, ломкости и поперечной исчерченности нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений. Изъязвлений и свищей нет. Периферические узлы не пальпируются.

Подкожные вены: при осмотре на обеих голенях варикозно расширенных вен не наблюдается. Признаков воспаления и тромбов нет.

Форма головы:овальной формы, нормоцефалия, положение её прямое. Симптом Мюссе отрицательный.

Шея: прямая. Щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры не увеличены.

Лицо: выражение лица живое. Глазная щель неизменена. Веки телесного цвета. Птоз, отечность, дрожание, ячмень, ксантелазмы, дерматомиозиновые очки отсутствуют.

Глазное яблоко: западение, выпячивание отсутствуют.

Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет. Склеры белого цвета, инъекцирование сосудов не отмечается.

Зрачки круглой формы, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.

Нос заостренный, изъязвлений на кончике носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Губы:углы рта симметричные, открытие рта полное, губы розового цвета, влажные, высыпаний, трещин нет. «Симптом кисета» отрицательный.

Полость рта:запаха изо рта нет, наличие афт, пигментации, пятен Бельского – Филатова – Коплика, кровоизлияний, телеангиоэтазов на слизистой полости рта не обнаружено, слизистая твердого неба розового цвета.

Деснырозовые, не кровоточат, плотно охватывают шейки зубов.

Зубыплотно прилегают друг к другу, санированы, зубного камня нет.

Зубная формула:

8 7 0 5 4 КР 2 1 1 КР 3 4 5 6 0 8
0 7 65 4 КР КР 1 1 2 3 45 КР 7 0

КР – коронка

О – зуб отсутствует

Язык: Больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, налета на языке нет, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет. Трещин, язвочек, прикусов не выявлено.

Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Наши рекомендации