Обоснование клинического диагноза

Диагноз острая респираторно-вирусная инфекция обычного течения – поставлен на основании:

- анамнеза заболевания: острое начало заболевания

- жалоб пациентки на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 39 0С однократно, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.Першение в горле.

- данных объективного осмотра: лихорадка 37,4°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа,состояние ср.степени тяжести.

- данных лабораторного исследования: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови),сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Из анамнеза заболеваний можно выделить предраспологающий фактор-контакт с больными имеющими катаральные проявления., что заболела остро, появились выше перечисленные жалобы. Из объективных данных заложенность носа, сухой кашель, покраснение носоглотки и горла, повышение температуры тела до 39с0. аускультативно-везикулярное дыхание, умеренная тахикардия сердца. ЧСС 88 уд в мин. АД 110/75. Живот увеличен за счет беременности.

Клинический диагноз:Острая Респираторная Вирусная Инфекция, обычное течение,ср.ст.тяжести.

Сопутствующие заболевания:Беременность 7-8 недель

Лечение:

1. Режим полупостельный

2. Проветривание помещения

3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)

4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)

5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)Спрей для горла Тантум-Верде-1д*2р/д.

6. Антисептик(Лизобакт 1-2 т*3-4р/д в течении 7 дней)

7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день(амброксол 1 мг*3р/д)

8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью

9. С целью профилактики осложнений решение вопроса о назначении антибиотикотерапии.

10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл ,раствор NaCl 0.9%-20.0-в/в кап.№3.

11.Противовирусная терапия (Номидес 75 мг*2р/д)

12.Применение НПВС- парацетамол 500мг*3р/д.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с гриппом. Учитывая начало заболевания и катаральных явлений верхних дыхательных путей, слабый интоксикационный синдром, заболевание связанной с простудой и объективных данных у пациентки выставлен диагноз ОРВИ ср ст тяжести, так как при гриппе заболевание начинается остро с выраженной интоксикацией, с высокой температурой, имеет эпидемический характер, который у нашей пациентки отсутствует.

Этиология и патогенез

ОРВИ: это широко распространенные заболевания, характеризующиеся общей интоксикациейи преимущественным поражением дыхательных путей. Относятся к антропонозам с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.

Этиология, патогенез ОРВИ возникают в холодное время года (осенне-весенний период), могут носить характер эпидемии, особенно в больших коллективах. Факторами риска являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. В большинстве случаев источник инфекции -- больной человек, путь передачи -- воздушно-капельный. Повышают вероятность возникновения заболевания вдыхание холодного воздуха, иммунные, обменные нарушения в организме, неблагоприятные профессиональные факторы, курение, алкоголизм, неполноценное питание. Существует конституционная предрасположенность к простудным заболеваниям. ОРВИ могут быть обусловлены большим количеством (свыше 200) различных этиологических агентов. К ним относятся:

1) вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, трахеита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;

2) вирусы парагриппа -- 4 типа -- поражают гортань;

3) аденовирусы -- 32 типа; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путейс развитием ринофарингитов, бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей, конъюнктивиты и кератиты;

4) реовирусы -- 3 типа, пикорнавирусы; поражают эпителий носовой полости;

5) риновирусы -- свыше 100 типов; ротавирусы; вызывают риниты;

6) коронавирусы -- 4 типа;

7) респираторно-синцитиальный вирус; поражает эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;

8) энтеровирусы -- около 70 типов; вызывают признаки эпидемической миалгии, герпангины, экзантемы.

9) вирус простого герпеса;

10) микоплазмы;

11) стрептококки, стафилококки и другие бактериальные агенты.

Ворота инфекции :различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.

Симптомы клиническую картину гриппа и ОРВИ составляют:

Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика спорадических случаев ОРЗ трудна, поэтому в работе практического врача этиологическая характеристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерные клинические проявления позволяют предположить этиологию болезни.

Подтверждением диагноза служит нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая -- через 10-14 дней. Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и более. Используют РСК и РТГА. Быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний является обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода. При сходстве клинических проявлений перенесенные заболевания оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. В связи с этим один и тот же человек может переносить ОРВИ большое количество раз. Особенно это наблюдается в детских коллективах.

Назначается комплекс поливитаминов. Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства.

При тяжелых формах болезни можно вводить нормальный человеческий иммуноглобулин, (гамма-глобулин) по 6 мл в/м. При развитии синдрома ложного крупа у детей рекомендуется увлажнение воздуха в помещении (развешать мокрые полотенца, поставить посуду с горячей водой), накладывание теплых или горячих компрессов на шею и пр.

Прогноз Благоприятный. Средняя длительность нетрудоспособности 5-7 дней.

Профилактика ОРВИ предусматривает: экспозиционную профилактику, назначение иммуномодулирующих средств.

Прогноз Наряду с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ, у части больных возникают осложнения, вплоть до летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно при вспышках заболеваемости ОРВИ в мире заболевает 3-5 млн. людей и 250-500 тысяч заболеваний заканчиваются летально.

В группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с патологией органов дыхательной системы в периодэпидемии смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.

Лихорадка ;Синдром общей интоксикации ;Синдром поражения респираторного тракта на разных его уровнях.

Диагноз: Общее состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительное, нарушается слабостью, ломотой в теле, потливостью. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При вирусной инфекции наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинофилия, моноцитоз.

Лечение Остается сложной проблемой для специалистов, при этом немало больных лечатся в домашних условиях безрецептурными препаратами. Существующие методы лечения ОРВИ должны предусматривать влияние на разные звенья патологического процесса, позволять влиять не только на возбудителя инфекции, но и моделировать воспалительный процесс, индуцировать иммунные реакции.

Симптоматическое лечение ОРВИ включает:

Постельный режим во время лихорадки;

Обильное питье;

Жаропонижающие средства при повышенной температуре;

Антибиотики ТОЛЬКО при присоединении бактериальной инфекции;

Антигистаминные, иммуномодулирующие препараты по показаниям;

Особые указания Больше чем в 70% случаев больным ОРВИ, особенно детям назначаются антибиотики. Это происходит без предварительных анализов, идентифицирующих возбудителя, без дифференциации между вирусной и бактериальной инфекцией. Антибиотики назначаются в неправильной дозировке, по не правильной схеме приема, что приводит к возникновению резистентных к данному антибиотику возбудителей, бороться с которыми в дальнейшем становится трудной задачей. Назначение системных антибактериальных препаратов проводится без прикрытия ЖКТ, что оборачивается в последствие длительным лечением нарушений микробиоценоза кишечника.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля сухой,непродуктивный. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки слегка гиперемированы. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный в акте дыхания не учавствует. Стул оформ-ленный, регулярный, 2 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.Температура 37,0.

Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), полоскание горла ромашкой,шалфеем*3р/д,спрей для горла Тантум-Верде 1д*2р/д.Контроль ОАК+формула.Инфузионная терапия р-ом натрия хлорида 0.9%200,0 мл.-в/в капельно №3.

Г.

Сохраняются жалобы на кашель и повышение температуры до37,2.Общее состояние без ухудшений. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Отеков не обнаружено. Дыхание носовое. Частота дыхания 18 дд/мин, ритм правильный. Зев умеренно гиперемирован. Слизистая рта влажная розовая чистая. Акт глотания не нарушен. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-4 раз в сутки.

Назначения:постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), полоскание горла ромашкой,шалфеем*3р/д,спрей для горла Тантум-Верде 1д*2р/д.Контроль ОАК+формула.Инфузионная терапия р-ом натрия хлорида 0.9%200,0 мл.-в/в капельно №3.При сохранении лихорадки Rg d прямой проекции.Повторная консультация пульмонолога.Ингавирин 90 мг*1р/д.

Г.

Жалобы на слабость, кашель беспокоит меньше. Состояние улучшилось. Объективно: зев слегка гиперемирован, температура нормализовалась. В легких без катаральных явлений. Сердечные тоны ритмичные ЧСС 80, АД 100/70. Живот без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.

Назначения: постельный режим, потребление большого количества жидкости (до 1 л/сут), полоскание горла ромашкой,шалфеем*3р/д,спрей для горла Тантум-Верде 1д*2р/д.Контроль ОАК+формула.Инфузионная терапия р-ом натрия хлорида 0.9%200,0 мл.-в/в капельно №3.Ингавирин 90 мг*1р/д.

Выписной эпикриз

ФИО: Ж.Ю.В.

Возраст: 36 лет (15.05.1981 г.); пол женский; замужем

Профессия: КГБУЗ Городская Поликлиника 9-Хирург

Домашний адрес: Павловский район,пос.Новые Зори ,ул.Железнодорожная 9

Дата начала заболевания: 19.09.2017г

Дата обращения к врачу: 19.09.2017г

Дата поступления: 19.09.2017г

Дата выписки:-

Курация с 21.09.2017г до 26.09.2017г.

При поступлении : Жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 39 0С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.Гиперемия слизистых носа и зева.Першение в горле.

Считает себя больной с 19 сентября 2017 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 22:00 19 сентября присоединилась постоянная фебрильная лихорадка до 39,0ºС,озноб, сохранялись общая слабость, заложенность носа,сильные головные боли.Пыталась самостоятельно сбить температуру приемом таблетки парацетамола 500 мг.,в связи с отсутствием эффекта вызвала скорую помощь,была доставлена в КГБУЗ «Городская больница №5,инфекционное отделение №2» .

Наши рекомендации