И лечение инфекционного больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Методические указания

Для специальности 31.05.01 Лечебное дело

НАЛЬЧИК

УДК 616.9 (075.8)

ББК 51.9 я 73

И90

Рецензент:

заведующая кафедрой инфекционных болезней

Северо-Осетинской государственной медицинской академии доцент

Б.И. Отараева

Составители:Афашагова М.М., Маржохова М.Ю., Маржохова А.Р.

И90 История болезни инфекционного больного [Текст] : методические указания / М. М. Афашагова, М. Ю. Маржохова, А. Р. Маржохова. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2015. – 27 с. – 100 экз.

В издании приведены особенности написания истории болезни инфекционного больного с учетом современных требований, особенности характеристики сбора эпиданамнеза, ведущих жалоб и объективного статуса при инфекционных заболеваниях, критерии оценки основных преобладающих синдромов, облегчающие первичную диагностику инфекционных болезней.

Предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано РИСом университета

УДК 616.9 (075.8) ББК 51.9 я 73

Ó Кабардино-Балкарский

государственный университет

им. Х.М. Бербекова, 2015

Написание истории болезни является одним из важнейших навыков в работе врача любой специальности. История болезни (или медицинская карта) стационарного больного является не только медицинским, но и правовым документом.

Особенность истории болезни инфекционного больного диктуется особенностями инфекционной патологии в целом. Контагиозность инфекционных заболеваний требует введения в историю болезни дополнительного раздела – эпидемиологического анамнеза. Решение о госпитализации инфекционного больного, в отличие от пациентов других стационаров, основывается в первую очередь на необходимости изоляции больного, а также круглосуточного наблюдения за ним и интенсивного лечения.

В данном издании приводятся общие сведения и требования к написанию медицинской карты вообще и карты инфекционного больного в частности, также приведены рекомендации по написанию академической истории болезни для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «лечебное дело» в IX семестре.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

История болезни (медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) – документ, содержащий этапы оказания диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационаре. Качественное заполнение этого документа является проявлением правовой и дисциплинарной ответственности врача.

Требования к заполнению медицинской карты определяются Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (Утверждена Минздравом СССР 20.06.1983 № 27-14/70-83 (с изм. и доп.), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у). История болезни содержит сведения о состоянии больного в течение всего времени пребывания в стационаре, данные эпидемиологического анамнеза, данные объективных исследований (лабораторных и инструментальных), консультации узких специалистов, данные о проводимой терапии. Данные истории болезни могут быть предоставлены по запросам в различные ведомства (следственные органы, прокуратура, суд).

При госпитализации больного лечебное учреждение обязано соблюдать требования «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» к условиям госпитализации: необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, интенсивного круглосуточного лечения либо изоляции по эпидемическим показаниям.

Паспортная часть, диагноз, определенный направившим учреждением, и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в стационар, оформляются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный в карте лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача, который делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного. По мере необходимости записи могут быть выполнены дежурными врачами. Назначения записываются в листе назначений карты. На прилагаемом к карте температурном листе (форма № 004/у) медицинская сестра отмечает температуру, пульс, дыхание больного и другие данные.

При выписке (смерти) больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выписки считаются за один койко-день. При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного. В случае смерти больного приводится патологоанатомический диагноз.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании ее данных составляется карта выбывшего из стационара (форма № 066/у), после чего медицинская карта стационарного больного сдается в архив учреждения.

Анализ историй болезни зачастую выявляет низкую правовую грамотность лечащих врачейи соответствующее этому оформление медицинской документации в части соблюдения прав пациентов. Самыми распространенными ошибками являются: не оформляется должным образом отказ больных от проведения диагностического вмешательства; не обосновываются причины отступления от стандарта при невыполнении отдельных назначений; не обосновывается необходимость расширения стандарта при назначении дополнительных исследований; отсутствуют записи, свидетельствующие об анализе полученных результатов диагностических исследований; отсутствует обоснование корректировки лечения – назначения и отмены лекарственных препаратов [2].

В случае невыполнения стандарта в диагностике и лечении лечащий врач может и должен грамотно обосновать причину отступления от стандарта (наличие сопутствующей патологии, аллергическая реакция, отказ пациента от выполнения медицинской манипуляции и др.). При отсутствии в организации необходимого оборудования для выполнения установленных стандартом исследований в территориальном стандарте должно быть предусмотрено, каким образом выполняется стандарт, в какое ЛПУ направляется пациент для реализации своих законных прав и интересов.

Выполнение требований стандартов является основой защиты права пациента на бесплатную качественную медицинскую помощь и обеспечивает защиту медицинского работника и медицинского учреждения, действующих в соответствии с утвержденным алгоритмом ведения пациента, от необоснованных претензий как со стороны пациента, так и со стороны контролирующих организаций [2].

СБОР И ОЦЕНКА ВЕДУЩИХ ЖАЛОБ

И АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Инфекции с синдром общей интоксикации.Больные жалуются на головные боли, слабость, разбитость, ощущение ломоты во всем теле, боли в мышцах, нарушение сна, снижение аппетита. Важно по возможности оценить интенсивность этих жалоб.

Так, слабо выраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль побуждает предположить нейроинфекцию (гнойный или серозный менингит, менингоэнцефалит) и тиф (сыпной, брюшной, возвратный). Важно также уточнить характер головной боли. Так, для гнойного менингита, в частности менингококкового, характерна пульсирующая головная боль без определенной локализации, особенно интенсивная в ночные часы, усиливающаяся при перемене положения тела, внешних раздражениях (звуковых, световых). При сыпном тифе больные отмечают упорные разлитые головные боли, часто сочетающиеся с головокружением, нарушением сна, некупируемые анальгетиками.

Для данной группы инфекций характерна высокая лихорадка. Соответственно, больные предъявляют жалобы на повышение температуры или чувство жара (если измерение температуры до обращения к врачу не проводилось).

При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточняют их преимущественную локализацию. Избирательные резкие боли в икроножных мышцах в сочетании с другими признаками побуждают предположить лептоспироз, эпидемический возвратный тиф. Они также возникают при резко выраженных нарушениях водно-электролитного баланса при холере и холероподобном течении других острых кишечных инфекций.

Большого внимания всегда требуют жалобы больных на рвоту, особенно повторную. Она, как известно, может быть не только проявлением острого гастрита (гастритическая рвота), но и центрального токсического генеза (церебральная рвота). Во втором случае наряду со рвотой отмечаются признаки общей интоксикации, в частности – резко выраженные головные боли. Рвота, часто скудная, без предшествующей тошноты, не приносит облегчения. Церебральная рвота с кровью типа «кофейной гущи» характерна для тяжелого течения чумы. В отличие от церебральной, гастритическая рвота сочетается с другими проявлениями желудочно-кишечных расстройств, возникает после предшествующей тошноты, обычно обильная, приносит временное облегчение. Оценка характера рвоты служит важным предварительным ориентиром для уточнения локализации «полома» и позволяет избежать диагностической ошибки.

Приходится учитывать, что жалобы общетоксического генеза поначалу регистрируются при самых разных инфекциях, в частности – инфекциях дыхательных путей, кишечных и др., причем в первые дни болезни эти признаки могут явиться ведущими и даже единственными. Так часто начинается грипп (т.н. «сухая» фаза или акатаральный грипп), реже – дизентерия. Типичные для этих инфекций жалобы, проясняющие диагноз, зачастую проявляются позже. Особой интенсивности жалобы общетоксического генеза достигают при нейроинфекциях. Это подтверждает особые трудности первичного дифференциального диагноза инфекционных болезней, нередко диктующие необходимость повторных осмотров больных на следующий день, позволяющих получить существенную дополнительную информацию.

Кишечные инфекции. Ведущая жалоба больных – появление частого разжиженного стула. Важно уточнить частоту и объем дефекаций, характер позывов, степень разжижения (водянистый, жидкий, кашицеобразный стул), цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, прожилки крови). По данным расспроса удается предположить локализацию воспалительного процесса, отграничить энтерит от колита, выявить дистальный колит. Такая информация имеет первостепенное значение в предварительной диагностике дизентерии, сальмонеллёза, кишечного амебиаза и др. Принципиально важно установить наличие обильных бескаловых белесоватых мутных жидких выделений, лишенных зловонного запаха, позволяющее исключить холеру. У больных с кишечными инфекциями необходимо также детализировать характер и преимущественную локализацию болей в животе, информативную, в частности, в первичной дифференциальной диагностике кишечных инфекций и острого аппендицита. Многие кишечные инфекции протекают с симптомокоплексом острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Соответственно, важно выяснить, сочетается ли диарея со рвотой, уточнить последовательность их возникновения, кратность и характер рвоты.

Инфекции дыхательных путей. Ведущие жалобы больных – кашель и насморк. Необходим дополнительный расспрос больных для уточнения их характеристики. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным, с отделением мокроты), умеренной интенсивности и приступообразным, переходящим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота может отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Весьма вариабельна и характеристика насморка – со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным. Следует заострить внимание на характерном для гриппа сочетании кашля и насморка. Полученная информация важна, в частности, в дифференциальной диагностике ОРВИ и ОРЗ бактериальной природы. Наличие указаний на кровохарканье, особенно в сочетании с жалобами на прогрессирующую одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, позволяют предположить развитие пневмонии. Получение такой информации на догоспитальном этапе позволяет сразу же уточнить терапевтическую тактику врача, обеспечить госпитализацию больных по назначению.

Кровяные инфекции. Жалобы больных в основном соответствуют развитию генерализованного инфекционного процесса, протекающего обыч­но с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. При некоторых инфекциях выявляются жалобы, указывающие на боли в пояснице, развитие органной патологии. Таковы, в частности, жалобы на уменьшение мочеотделения, жажду, характерные для больных ГЛПС.

Больные вирусными гепатитами, в частности с парентеральным механизмом заражения, как правило, обращаются за медицинской помощью уже после появления желтухи. Их ведущие жалобы – желтушное окрашивание склер и кожи, потемнение мочи (холурия), посветление кала (ахолия). Уточнение последовательности этих проявлений, наличие болей в правом подреберье, зуда кожи имеют важное диагностическое значение. При расспросе больных первостепенное значение приобретают указания о наличии и характере преджелтушного периода. При гепатите А в преджелтушном периоде преобладают диспепсические жалобы, при гепатите В – выраженные артралгии.

Клинические проявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний настолько вариабельны, что выделить какие-либо ведущие жалобы для всей этой группы больных не представляется возможным.

Инфекции наружных кожных покровов. Жалобы больных соответствуют развитию генерализованного инфекционно-токсического процесса, а также развитию местных воспалительных очагов на коже и слизистых, причем субъективные ощущения часто предшествуют объективным изменениям. Этим определяется информативность указаний больных на чувство жжения, напряжение кожи, зуд, умеренные боли на отдельных участках кожи (рожа, эризипелоид, кожная форма сибирской язвы) и слизистых (ящур), на которых вскоре выявляются и объективные изменения. В начальном периоде столбняка субъективная картина болезни характеризуется ощущением напряжения и подергивания мышц в окружности раны.

Эпидемиологический анамнезинфекционного больного существенно отличается от историй болезни при других назологиях. В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Под эпиданамнезом понимают сумму сведений, характеризующих возможный источник инфекции, механизм заражения и пути передачи. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет первостепенное значение. Уточнение эпиданамнеза уже при первичном обращении больного к врачу позволяет сразу же наметить план организации необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Важное значение имеет учет сложившейся эпидситуации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболеваемости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в работе участковых врачей становится особенно большой и может достигать 80–90 % всех больных [1].

Необходимо учитывать особенности инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это особенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие природных или антропоургических очагов на территории области определяет преимущественную возможность заражения данной инфекцией. При предполагаемом диагнозе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов – менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др.

План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях неоднозначен, требует учета принадлежности предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций, данных профессионального и географического анамнеза, сезонности, особенностей сложившейся эпидситуации. Эпиданамнез информативен только в пределах продолжительности инкубационного периода предполагаемой инфекции.

Таким образом, целью сбора эпидемиологического анамнеза является установление вероятных источников инфекции, механизма передачи и путей его реализации. Для этого необходимо выяснить следующие сведения: контакт с инфекционными больными, пребывание в очаге инфекции, начало заболевания во время эпидемической вспышки, пребывание в неблагополучном по подозреваемой инфекции регионе, контакт с животными, употребление воды из сомнительного источника, употребление некачественных пищевых продуктов, укусы кровососущих насекомых или членистоногих, вероятность внутриутробного заражения, половые контакты, переливания крови, инвазивные медицинские и немедицинские манипуляции (пирсинг, татуаж и др.).

Анализ эпидемиологических данных должен учитывать водный, пищевой, контактно-бытовой пути передачи. При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, гепатите Е, основное значение имеет водный путь передачи. Водный путь передачи является основным при шигеллёзе Флекснера, лептоспирозе, балантидиазе. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, купание в открытых водоемах, поездки в эндемичные по подозреваемым инфекциям регионы мира.

При сальмонеллёзе, дизентерии, ботулизме, эшерихиозах, пищевых токсикоинфекциях разной этиологии заражение происходит пищевым путем, поэтому сбор эпиданамнеза соответствует пищевому анамнезу. Уточняют блюда, употреблявшиеся больным в течение инкубационного периода, их свежесть, сроки приобретения, условия хранения, вкус. Важна информация о «сотрапезниках», состоянии их здоровья.

Если речь идет о групповом заболевании, необходим обобщенный анализ пищевого анамнеза, позволяющий уточнить так называемый «инкриминированный пищевой продукт».

Иногда данные пищевого анамнеза позволяют предположить определенную нозологическую форму. Так, например, для диагностики ботулизма информативны указания об употреблении продуктов домашнего консервирования (особенно овощей, грибов), бруцеллеза – сырого овечьего молока или приготовленного из него сыра – брынзы, сальмонеллеза – домашних птиц и яиц.

Важное значение имеет возможное заражение в учреждениях общепита. Необходимо выяснять название кафе, ресторанов, магазинов, где кушали или покупали продукты больные.

При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактно-бытовой путь передачи (например, дизентерия, брюшной тиф и паратифы А и В). Особенно часто реализуется контактно-бытовой путь передачи у детей. При предполагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Источником инфекции могут явиться больные с клинически минимальными проявлениями. Важно обращать внимание на опрятность пациента, его социальную адаптированность, соблюдение им правил личной гигиены.

При инфекциях дыхательных путей сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно-капельного механизма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90 % всех инфекционных заболеваний. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражение происходит при разговоре, чихании, кашле, громком крике, совместном пребывании с заболевшим в закрытом помещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка).

Кровяным трансмиссивным инфекциям в их большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить факт пребывания больного в неблагополучных эндемических регионах.

Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Однако и при трансимиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаговость. Важен учет распространенности животных, являющихся источником инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией.

Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения является не единственно возможным. В частности, при чуме наряду с укусами инфицированных блох заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи (трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой) возможны при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС.

В состав так называемых «контактных» инфекций входят вирусные сывороточные гепатиты человека – В,С, Д и ВИЧ-инфекция. Пути их передачи могут быть разными – естественными и искусственными. К естественным относятся перинатальный путь (транс-плацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (так называемые перкутанные или чрезкожные контакты). К искусственным путям относятся различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические процедуры с использованием инфицированного инструментария, переливание зараженной крови, пересадка органов и др.).

В группе инфекций наружных кожных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбудителей через поврежденную кожу или слизистые. Большая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соответственно, важное значение имеет уточнение профессионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпиданамнеза при подозрении на бешенство. Важно учитывать не только укусы, но и факт ослюнения. Также важно получить возможно полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, содержащей споровые формы возбудителя («болезнь босых ног»). Аналогичный механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди инфекций наружных покровов – рожа. Источником инфекции являются больные рожей и другими видами стрептококков (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного β-гемолитического стрептококка. Внедрение возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧ-инфекции, что позволяет ее также отнести к группе инфекций наружных покровов.

В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. За время пребывания в стационаре на больного заполняется 3 таких сообщения: с предварительным диагнозом, клиническим и окончательным диагнозом.

Анамнез жизни. При инфекционных заболеваниях учитываются возраст больного, место его проживания в настоящем и прошлом, жилищно-бытовые условия, профессия, условия питания, перенесенные заболевания, вредные привычки, состояние здоровья ближайших родственников и др. Характеристика жилищно-бытовых условий, источников водоснабжения, системы канализации, условий питания, гигиенических навыков особенно существенны в диагностике кишечных инфекций. Такая медицинская биография больного важна для учета возможных особенностей течения болезни.

Возраст. Многие инфекционные болезни преимущественно регистрируются у детей раннего и дошкольного возраста. Вместе с тем важно отметить, что эти инфекции наблюдаются и среди взрослого населения (в основном молодого возраста) до 25–30 лет. Так, например, постоянно регистрируется высокая заболеваемость гепатитом А.

Географический анамнезважен с учетом возможности достаточно широкой группы так называемых «завозных» инфекций. К ним относятся малярия, амебиаз, тропические гельминтозы (шистосомозы и др.), флеботомная лихорадка, некоторые риккетсиозы [1].

Географический анамнез важен также в диагностике природно-очаго­вых инфекций (ГЛПС, Крымская и Омская геморрагические лихорадки, чума, туляремия, энцефалиты, эндемический возвратный тиф, зоонозные риккетсиозы). Пребывание заболевшего на территории очагов информативно.

Профессиональный анамнезинформативен в диагностике и дифференциальной диагностике зоонозов. Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотниц, работников мясокомбинатов и боен, зоотехников и ветеринаров, рабочих, занятых в разделке шкур, и др. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцеллеза, сибирской язвы, ящу­ра, эризепелоида. При некоторых инфекционных болезнях следует уточнить профессиональный контакт с определенными видами животных и птиц – лошадьми (сап, мелиоидоз), свиньями (эризепелоид, балантидиаз), домашними птицами, особенно утками, гусями, индюшками (сальмонеллез), голубями, попугаями (орнитоз). При решении задачи диагностики природно-очаговых инфекций, резервуаром которых являются мышевидные грызуны, внимание фиксируется на представителях «лесных профессий» (лесорубы, геологи, охотники). Этим определяется преимущественная заболеваемость мужчин. К профессиям с потенциальным риском заражения зоонозными инфекциями относятся также работники зоопарков, вивариев.

Аллергологический анамнез особенно важен в дифференциальной диагностике разных высыпаний, гельминтозов, некоторых других инфекционных болезней, протекающих с выраженным токсико-аллергическим компонентом (например, бруцеллез), а также в прогнозировании потенциальной угрозы развития анафилактического шока и других тяжелых аллергических реакций.

Перенесенные болезни. При оценке сведений в отношении перенесенных инфекционных болезней важно учитывать прочность или, наоборот, отсутствие постинфекционного иммунитета при разных инфекциях. Так, в частности, указания о перенесенной кори, краснухе, эпидемическом паротите, ветряной оспе, скарлатине, брюшном тифе в известной мере ставят под сомнение возможность повторного заболевания. А после перенесенной, особенно в недавнем прошлом, стрептококковой инфекции (рожа или ангина), наоборот, существует вероятность повторного заболевания.

При решении весьма частой в работе врача общей практики задачи выяснения причины длительного субфебрилитета первостепенное значение имеют указания о туберкулезной инфекции как у заболевшего, так и у ближайших родственников.

В дифференциальной диагностике острых диарейных инфекций важно уточнить наличие повторного послабления стула в прошлом, его характеристику, возможные причины слабой толерантности к пищевым нагрузкам. Низкие пороги возникновения диареи нередко соответствуют панкреатической недостаточности (диспанкреатизм, хронический пакреатит).

Существенно также выяснить, принимал ли больной какие-либо лекарственные средства и был ли от их приема эффект.

Расспрос больного об истории развития болезни предоставляет врачу важную информацию, необходимую для решения задачи ранней диагностики уже в начальном периоде инфекционных болезней. Под начальным периодом обычно понимают первые дни болезни. При инфекциях с острым внезапным началом, бурным прогрессированием основных клинических проявлений начальный период исчисляется несколькими часами. С другой стороны, при постепенном развитии болезни, наличии отчетливой продромальной фазы продолжительность начального периода может достигать 4–5 и более дней.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Наиболее информативными диагностическими симптомами являются патогномоничные симтомы, поскольку они встречаются только при определенных болезнях и не регистрируются при других. Их выявление позволяет уже по данным первичного осмотра больных предположить нозологический диагноз. В клинике инфекционных болезней патогномоничные симптомы насчитываются единицами. К ним относятся: пятна Бельского–Филатова – Коплика при кори – своеобразные серовато-беловатые точки, окруженные красным венчиком, локализующиеся на слизистой щек у коренных зубов, появляющиеся уже в катаральном периоде болезни, предшествующие коревой сыпи; звездчатые гемморагически-некротические высыпания с уплотнением в центре, четко отграниченные от окружающей ткани, появляющиеся в первые сутки от начала болезни при менингококкцемии; продромальная кореподобная сыпь («рэш») своеобразной локализации (шея, проекция больших грудных мышц, бедренный треугольник Симона) в начальном периоде натуральной оспы; локальное ощущение жжения, покалывания, зуда, сменяющееся покраснением и припухлостью кожи с образованием тесно расположенных мелких пузырьков с прозрачным содержимым, появляющихся к концу первых суток при герпетической инфекции; множественные мелкие, не сливающиеся везикулы с серозной жидкостью, локализующиеся больше на небных дужках, слизистой язычка и задней стенке глотки при герпангине (энтеровирусная инфекция); резко выраженная инъекция склеральных сосудов в виде треугольника с основанием у наружного края глаза и верхушкой, обращенной к роговице (симптом Пика), и резкая болезненность при надавливании на глазные яблоки при попытке поднять веки (симптом Тауссига) при лихорадке паппатачи; резкий спазм мышц спины с преобладанием тонуса разгибателей, запрокидыванием головы и искривлением тела в виде дуги с опорой только на затылок и пятки, появляющийся в первый день болезни при столбняке; пароксизмы гидрофобии, болезненные спазмы мышц гортани и глотки при виде воды или даже при одном упоминании о ней, появляющиеся на 2–3 день болезни при бешенстве; приступы судорожного кашля; сужение голосовой щели, сопровождающееся свистящими вдохами-репризами, появляющееся на 2–3 неделе болезни при коклюше.

Клиническая диагностика инфекционных болезней базируется в основном на выявлении так называемых опорных признаков. Эти признаки, в отличие от патогномоничных встречаются при разных инфекциях. Вместе с тем для некоторых инфекционных болезней они особенно характерны, что и позволяет их рассматривать как опорные диагностические признаки. Примеры опорных диагностических признаков: при сыпном тифе – багрово-фио­ле­то­вые пятнышки на переходной складке конъюнктив (симптом Киари-Ав­цы­на) и точечные кровоизлияния у основания язычка (энантема Розенберга); при брюшном тифе – скудные мономорфные розеолезные высыпания определенной локализации (кожа живота, боковых поверхностей грудной клетки); при генерализованной форме иерсиниоза – симптом «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп); при скарлатине – обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне; при тяжелых формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом – кровоизлияния в склеры (синдромом «красной вишни»); при гриппе и других ОРВИ – милиарная зернистость слизистой зева («вирусный зев»); при стрептококковой ангине – переднешейный углочелюстной лимфаденит при отсутствии полилимфаденопатии; при инфекционном мононуклеозе – полимикролимфаденопатия с избирательным заднешейным лимфаденитом; при колитическом варианте дизентерии – болезненная спастически сокращенная сигма и стул типа «ректального плевка» (небольшой объем слизи, иногда с примесью крови при практически полном отсутствии фекалий; при сальмонеллёзе – жидкий или кашицеобразный стул с зеленью типа «болотной тины» («сальмонеллёзный стул»); при холере – «стул типа рисового отвара», «холерный стул» (обильные мутные жидкие блесоватые массы, лишенные фекального запаха, при стоянии выпадают хлопья); при кишечном амебиазе – стул типа «малинового желе» (стекловидная слизь, пропитанная кровью).

Оценка диагностического значения опорных признаков требует учета сроков их появления при разных инфекциях. Информативность их растет при сочетании разных признаков, учете данных эпиданамнеза и жалоб больного.

Психоневрологический статус.Удельный вес нейроинфекций в общей структуре инфекционных болезней относительно невелик. Но ввиду потенциальной тяжести течения этих заболеваний врачи первого звена должны быть готовы к их своевременному распознаванию.

При оценке психоневрологического статуса больных в диагностике инфекционных болезней учитывается поведение больного, наличие заторможенности, угнетения или, наоборот, возбуждения. Обязательна проверка менингеальных симптомов, наличия судорог или параличей. При эпидемическом сыпном тифе в результате церебрального деструктивного васкулита возникают бульбарные расстройства, проявляющиеся в девиации языка, дизартрии (симптом Говорова – Годелье – толчкообразное высовывание языка не далее передних зубов). При тяжелом течении инфекционных болезней нередки расстройства сознания с развитием прекомы, при которой сознание еще сохранено (прекома I – фаза предвестников, прекома II – фаза сомноленции), и комы (кома I – сопор, кома II – глубокая кома). В стадии прекомы у больных наблюдаются нарушения координации движений, изменение почерка («проба автографа»), приступы острого психомоторного возбуждения. Для интегральной оценки степени тяжести, выраженности угнетения сознания на догоспитальном этапе могут быть использованы простые методы, не требующие специальной неврологической подготовки врача.

Система интегральной оценки угнетения сознания основана на учете реакции больных на словесные команды и болевое раздражение: в фазе прекомы реакция на словесное обращение замедленна, но целенаправленна, реакция на болевое раздражение сохранена. В фазе сопора реакция на окрик отсутствует, реакция на боль характеризуется кратковременным пробуждением, иногда с неадекватными речевыми реакциями (стон, несвязные слова) и нецеленаправленными движениями. В стадии комы целенаправленные словесные и двигательные реакции отсутствуют, в ответ на боль возникают лишь недифференцированные движения тела и конечностей.

Примером интегральной оценки глубины нарушения сознания являются шкала Глазго и более углубленная шкала Глазго-Питсбург.

Лихорадкав клинической практике с наибольшим постоянством встречается при инфекционных болезнях. Это, в частности, получило отражение в обозначении многих инфекций лихорадками (геморрагические, желтая, марсельская, флеботомная, Денге, Ку-лихорадки). Лихорадка при инфекциях рассматривается как основное наиболее манифестное проявление общетоксического синдрома. Её патогенез связан с поступлением в организм большого количества эк