Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки

Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения, выступающие в просвет желудка. Выделяют аденоматозные полипы и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы (аденомы) встречаются относительно редко, но более опасны в онкологическом отношении. Это истинные неопластические образования, в ряде случаев имеющие признаки дисплазии. Опасность малигнизации велика - до 75%, при этом не имеет значения размер полипов, хотя эта опасность резко возрастает при увеличении размеров полипов более 2 см. Настораживающим симптомом является появление изъязвления на вершине полипа.

Гиперпластические полипы составляют 70-90% всех полипов желудка, не относятся к истинным опухолям, так как являются очаговой гиперплазией поверхностного эпителия. Первичная клеточная структура при данном типе полипов не изменена. Риск перерождения минимален (не более 4%).

В ряде случаев выделяют железистые полипы дна желудка, которые представляют собой гипертрофированные железы слизистой оболочки дна желудка и, не имея злокачественного потенциала, считаются вариантом нормы.

Проведение биопсии из выявленного полипа обязательно, так как дифференцировать его строение по внешнему виду невозможно. Гиперпластические полипы можно наблюдать (проведение контрольной гастроскопии 1-2 раза в год), эндоскопическое удаление аденоматозных полипов обязательно с последующим тщательным гистологическим исследованием удаленного полипа. При наличии крупных полипов, особенно на широком основании, которые невозможно удалить при помощи эндоскопической техники, показано оперативное лечение.

Полипы желудка не всегда по виду удается дифференцировать с эктопией поджелудочной железы, которая также имеет полушаровидную форму. Дифференциально-диагностическим эндоскопическим признаком является небольшое втяжение на вершине; тем не менее проведение биопсии является обязательным.

Кроме того, полипы желудка необходимо дифференцировать с подслизистыми образованиями, среди которых могут быть как доброкачественные опухоли из мышечной ткани стенки желудка (лейомиома), так и злокачественные опухоли (лейомиосаркома).

Не всегда прост дифференциальный диагноз полипа, под слизистой опухоли и утолщенной складки желудка, не расправляющейся при инсуффляции воздухом. Утолщение складок (гранулематозный гастрит) развивается при ряде заболеваний, среди которых надо отметить болезнь Крона, саркоидоз, амилоидоз, системный мастоцитоз и др. Данный симптом является основным и при болезни Менетрие - редком заболевании, характеризующемся наличием гигантских грубых складок слизистой оболочки, чаще в антральном отделе желудка. Этиология неизвестна. Диагноз подтверждается данными эндоскопического ультразвукового сканирования (выявляется утолщение глубоких слоев слизистой оболочки) и гистологического исследования (выявляется выраженная гиперплазия и кистозная дилатация ямочного эпителия).

Представленные данные свидетельствуют о том, что в последние годы обозначены новые взгляды на понимание этиологии и патогенеза заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, расширены терапевтические возможности ведения данной категории больных за счет появления новых высокоэффективных препаратов и разработанных схем лечения. Однако часто рецидивирующее течение и хронического гастрита, и язвенной болезни у ряда больных, отсутствие тенденции к снижению частоты осложнений язвенной болезни, высокий процент нетрудоспособности лиц молодого и зрелого возраста являются основанием для дальнейшего изучении хронического гастрита и язвенной болезни, а также совершенствования методов лечения данных заболеваний.

Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

В.В. Скворцов, д.м.н., доцент , В.В. Одинцов, врач-соискатель

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения — образование язв слизистой оболочки желулка и двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиология

Язвенная болезнь относится к наиболее частым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения) и занимает по распространённости второе место после ИБС. В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2001 г. составила 157,6 на 100000 населения. Чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте 30-50 лет.

Таблица 1. Классификация

По этиологии:

Ассоциированная с Н. pylori Не ассоциированная с Н. pylori

По локализации:

Язвы желулка: кардиального и субкардиального отделов; тела; антрального отдела; пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки: луковицы; залуковичного отдела (внелуковичные язвы) Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв:

Одиночные Множественные

По размеру (диаметру) язв:

Малые, диаметром до 0,5 см Средние, диаметр 0,5-1 см Большие, диаметр 1,1 -2,9 см Гигантские, диаметр 3 см и более — для язв желудка, более 2 см — для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

Типичные Атипичные: с атипичным болевым синдромом; безболевые (но с другими клиническими проявлениями) Бессимптомные

По уровню желудочной секреции:

С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

По характеру течения:

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже); с ежегодными обострениями; с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания:

Обострение Ремиссия: клиническая; анатомическая: — эпителизация; рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца). Функциональная

По наличию осложнений:

Кровотечение Пенетрация Перфорация Стенозирование Малигнизация

Этиология и патогенез

Основную роль в развитии язвенной болезни играет Н. pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т. д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина язвенной болезни характеризуется полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом — боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пиши, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.

Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приёма пиши, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка — в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) — в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и за-луковичного отдела — в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда появление иррадиирующих болей связано с развитием осложнений.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области.

При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.

При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У четверти больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.

Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. pylori, исследование секреторной функции желудка.

Обнаружение язвенного дефектаможет быть произведено рентгенологическим или эндоскопическим методом. Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании — симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями — симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуоденогастральный рефлюкс.

ФГС — наиболее информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Выявление Helicobacter pylori
При проведении ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением Н. pylori.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора
хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина—пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке— 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0.

Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают погрешности в результатах.

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы. Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего приёма ЛС, особенно НПВП). Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала (табл. 2, 3, 4).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв

Признаки	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Преобладающий возраст	До 40 лет	Старше 40 лет
Преобладающий пол	Чаше у мужчин	У мужчин и женщин одинаково часто
Боли	Ночные, «голодные»	Сразу после еды
Рвота	Нехарактерна	Часто
Аппетит	Нехарактерна, повышен либо страх перед едой	Анорексия
Масса тела	Стабильная	Обычно снижается
ФЭГДС	Показана только для подтверждения диагноза	Повторяют после 5-6 недель лечения для подтверждения рубцевания язвы
Биопсия	Не проводят или проводят с целью выявления Н. Pylori	Необходима множественная биопсия

Таблица 3. Основные виды симптоматических язв желудка

Стрессовые

Лекарственные

Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов: гепатогенные; панкреатогенные; при заболеваниях лёгких и др.

Эндокринные: при синдроме Золлингера-Эллисона при гиперпаратиреозе

Таблица 4. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (НПВП-индуцированными) язвами

сс	НПВП-индуцированные язвы	Пептическая язва
Этиология	Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка	Н. pylori либо мультифакторные
Локализация	Преобладает поражение желудка	Преимущественно двенадцатиперстная кишка
Патогенез	Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки вследствие нарушения синтеза простагландинов	Дисбаланс защитных и агрессивных факторов
Симптоматика	Чаще бессимптомные	Боль, диспепсия
Возраст	Чаще пожилой	Молодой или средний
Эндоскопические признаки	Одно или более повреждений, окружающая слизистая оболочка не изменена	Единичный дефект, окружающая слизистая оболочка с признаками воспаления
Терапевтический подход	Экзогенные простагландины	Эрадикация Н. pylori, подавление секреции соляной кислоты

Лечение

Больных с обострением неосложнённой язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвой желудка, с осложнённым и часто рецидивирующим течением, выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении, с язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Диетотерапия

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

Медикаментозная терапия

Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной болезни желудка ассоциированы с Н. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения лечение язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (т.е. направленной на уничтожение микроорганизма) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям: уничтожение Н. pylori не менее чем в 80% случаев; возникновение побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев; продолжительность курса терапии не менее 7 дней.

В качестве терапии первой линии рекомендуют использование трехкомпонентной схемы, включающей любой из блокаторов Н+, +-АТФа-зы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с двумя антибактериальными препаратами — кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней. Учитывая высокую распространённость в России штаммов Н. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительнее сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н+, К+-АТФазы).

При отсутствии эффекта применяют терапию второй линии — четырёх-компонентную схему, включающую блокатор АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день в течение как минимум 7 дней. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учётом чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам. При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.

Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум двух диагностических методов, причём при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический) необходимо исследование двух образцов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для подтверждения эрадикации неприменим.

Неудачи при проведении эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма Н. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС, если и после этого эрадикации достичь не удаётся, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного в течение года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные схемы лечения.

Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori
Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, блокаторы Н+, К+-АТФазы в обычной дозировке.

Оперативное лечение

Абсолютные показания: перфорация, профузное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, малигнизация. Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; пенетрирующие язвы; язвы, резистентные к лекарственной терапии. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Профилактика

Существуют разные подходы к профилактической лекарственной терапии обострений язвенной болезни.

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, фамотидин 20 мг/сут или омепразол 20 мг/сут). Применяют при неэффективности эрадикационной терапии, осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, при которых необходим приём НПВП, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

Профилактическая терапия «по требованию» подразумевает прием антисекреторных ЛС при появлении симптомов обострения язвенной болезни — в первые 2-3 дня в полной суточной дозе, а затем в течение 2 нед в половинной дозе. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в противном случае проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. pylori.

Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.

Неалкогольный стеатоз печени (неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), жировая дистрофия печени, жировая печень, жировая инфильтрация) — первичное заболевание печени или синдром, формируемый избыточным накоплением жиров (преимущественно триглицеридов) в печени. Если рассматривать эту нозологию с количественной точки зрения, то «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [1].

Если не вмешиваться в течение болезни, то в 12–14% НАЖБП трансформируется в стеатогепатит, в 5–10% случаев — в фиброз, в 0–5% фиброз переходит в цирроз печени; в 13% случаев стеатогепатит сразу трансформируется в цирроз печени [2].

Эти данные позволяют понять, почему эта проблема на сегодняшний день вызывает всеобщий интерес, если при этом будут ясны этиология и патогенез, то будет понятно, как наиболее эффективно лечить эту часто встречаемую патологию. Уже сейчас понятно, что у части больных это может оказаться болезнью, а у части — симптомом или синдромом.

Признанными факторами риска развития НАЖБП являются:

· ожирение;

· сахарный диабет 2-го типа;

· голодание (резкое снижение веса > 1,5 кг/неделю);

· парентеральное питание;

· наличие илеоцекального анастомоза;

· избыточный бактериальный рост в кишечнике;

· многие лекарственные препараты (кортикостероиды, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и многие другие) [3–5].

Перечисленные факторы риска НАЖБП показывают, что значительная часть их является компонентами метаболического синдрома (МС), который представляет собой комплекс взаимосвязанных факторов (гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью — сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, микроальбуминурия, гиперкоагуляция, гиперурикемия, подагра, НАЖБП). МС составляет основу патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний и указывает на тесную связь их с НАЖБП. Таким образом, круг заболеваний, который формирует НАЖБП, заметно расширяется и включает не только стеатогепатит, фиброз, цирроз печени, но и артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и сердечную недостаточность. По крайней мере, если прямые связи этих состояний требуют дальнейшего изучения доказательной базы, их взаимное влияние несомненно [6].

Эпидемиологически различают: первичную (метаболическую) и вторичную НАЖБП. К первичной форме относят большинство состояний, развивающихся при различных метаболических расстройствах (они перечислены выше). К вторичной форме НАЖБП относят состояния, которые формируются: алиментарными нарушениями (переедание, голодание, парентеральное питание, трофологическая недостаточность — квашиоркор); лекарственными воздействиями и взаимоотношениями, которые реализуются на уровне печеночного метаболизма; гепатотропными ядами; синдромом избыточного бактериального роста кишечника; заболеваниями тонкой кишки, сопровождаемыми синдромом нарушенного пищеварения; резекцией тонкой кишки, тонкотолстокишечным свищом, функциональной недостаточностью поджелудочной железы; болезнями печени, в т. ч. и генетически детерминированными, острой жировой болезнью беременных и др. [7–9].

Если врач (исследователь) располагает морфологическим материалом (биопсия печени), то морфологически различают три степени стеатоза:

· 1-я степень — жировая инфильтрация < 33% гепатоцитов в поле зрения;

· 2-я степень — жировая инфильтрация 33–66% гепатоцитов в поле зрения;

· 3-я степень — жировая инфильтрация > 66% гепатоцитов в поле зрения.

Приведя морфологическую классификацию, мы должны констатировать, что эти данные носят условный характер, так как процесс никогда не носит равномерно-диффузного характера, и в каждый конкретный момент мы рассматриваем ограниченный фрагмент ткани, и уверенности в том, что в другом биоптате мы получим то же самое, нет, и, наконец, 3-я степень жировой инфильтрации печени должна была бы сопровождаться функциональной печеночной недостаточностью (хотя бы по каким-либо компонентам: синтетическая функция, дезинтоксикационная функция, билиарная состоятельность и др.), что практически не свойственно НАЖБП.

В вышеизложенном материале показаны факторы и состояния метаболизма, которые могут участвовать в развитии НАЖБП, а в качестве современной модели патогенеза предложена теория «двух ударов»:

первый — развитие жировой дистрофии;
второй — стеатогепатит.

При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК), при этом развивается стеатоз печени (первый удар). В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, а избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в гепатоците резко возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс — «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. Это связано в значительной степени с тем, что функциональная способность митохондрий истощается, включается микросомальное окисление липидов в системе цитохрома, что приводит к образованию активных форм кислорода и повышению продукции провоспалительных цитокининов с формированием воспаления в печени, гибели гепатоцитов, обусловленной цитотоксическими эффектами TNF-альфа1 — одного из основных индукторов апоптоза [10, 11]. Последующие этапы развития патологии печени и их интенсивность (фиброз, цирроз) зависят от сохраняющихся факторов формирования стеатоза и отсутствия эффективной фармакотерапии.