Полипы двенадцатиперстной кишки

Опухоли двенадцатиперстной кишки встре­чаются довольно редко. По данным Essinger (1963), при вскрытиях они составляют 0,002%. Среди доброкачест­венных опухолей двенадцатиперстной кишки наиболее распространены аденомы, полипы, миомы, липомы (80,2—87% по данным А. Е. Ефимова, К. Д. Эристави, 1969; Peeters et al„ 1972, и др.).

А. Д. Рыбинский (1939) описал 6 случаев полипов две­надцатиперстной кишки.

В клинике Lahey с 1942 по 1949 г. на 165 больных ра­ком панкреатодуоденальной зоны наблюдалось 10 боль­ных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки. Все они были оперированы с предположени­ем на наличие злокачественной опухоли.

А. С. Оганесян (1960) сообщил о наблюдениях поли­пов двенадцатиперстной кишки по данным отечественной литературы (12) и иностранной (21). По сборной статистике В. И. Якушина (1965), среди 90 больных с полипами двенадцатиперстной кишки пре­имущественно в возрасте от 30 до 60 лет мужчин было 44, а женщин — 46. Данные гистологического исследования указывали, что полипы были аденоматозными. Локали­зация полипов была преимущественно в верхней горизон­тальной части двенадцатиперстной кишки, значительно реже в нисходящей и нижней горизонтальной части. По данным Я. В. Гавриленко (1973), наблюдавшего 6 боль­ных с полипами двенадцатиперстной кишки, локализация эндоскопически выявленных полипов была в луковице и нисходящей части. В клинической картине полипов двенадцатиперстной кишки основными симптомами являются боли, непрохо­димость и кровотечение. Часто кровотечение оказывается первым признаком доброкачественных опухолей двенад­цатиперстной кишки (М. М. Сальман, 1963; Biggs, Ro­berts, 1953, и др.). В ранних стадиях клинически опухоль ничем не проявляется и остается длительное время бес-симптомной. Только при обтурации просвета кишки опу­холью или при изъязвлении полипа клиника становится более яркой. Боли бывают разного характера и разной ин­тенсивности, в основном локализуются в эпигастральной области, правой подреберной области или в области пуп­ка. Больные отмечают чувство тяжести в подложечной области, отрыжки с неприятным запахом, запоры. Позднее появляются рвота съеденной накануне пищей, симптомы желудочно-кишечного кровотечения (чаще скрытое). При обтурации верхней горизонтальной части двенадцати­перстной кишки пищевые массы начинают задерживаться в желудке.

У больных появляется рвота большим коли­чеством застойного желудочного содержимого с при­месью пищи. Начинает определяться шум плеска. Боли приобретают схваткообразный характер. Рентгенологиче­ски выявляется «дефект наполнения» овальной или округлой формы с четкими ровными контурами. Но чаще всего доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки обнаруживают при вскрытиях. «Прижизненная диагностика опухолей двенадцати­перстной кишки трудна, так как симптоматика тесно свя­зана с локализаций их в различных отделах двенадцати­перстной кишки и напоминает то опухоль привратника, то опухоль желчных ходов, то опухоль верхней части тон­кой кишки» (Л. М. Нисневич, 1936).

В связи с введением в комплекс диагностических ис­следований при заболеваниях верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта приборов на фиброволоконной оп­тике, появилась возможность непосредственного осмотра и прицельной биопсии слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки. Основные методы диагностики заболеваний двенад­цатиперстной кишки включают: 1) метод исследования двенадцатиперстной кишки с помощью зондирования,

2) метод аспирационной биопсии слизистой оболочки, 3) рентгенологический метод и 4) эндоскопический метод исследования.

Показанием к дуоденоскопии является подозрение на заболевание двенадцатиперстной кишки. Такие широкие показания обусловлены тем, что общепринятые методы исследования часто не позволяют своевременно устано­вить патологические изменения этой области.

Противопоказания к дуоденоскопии делятся на отно­сительные и абсолютные(Ю. В. Васильев, 1973). Относительные противопоказания: значительно уве­личенный зоб, обострение хронических заболевания серд­ца и легких, заболевания с резко пониженной свертывае­мостью крови. Абсолютные противопоказания: легочно-сердечная недостаточность с застойными явлениями в легҺих, инфаркт миокарда, коматозное состояние и шок, аневризма аорты, наличие в пищеводе инородных тел, стенозирующий рак пищевода и желудка, наличие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с явлениями перитонита, резкая деформация позвоночни­ка, обострение воспалительных заболеваний полости рта, глотки и верхних дыхательных путей, высокая темпера­тура тела, резко расширенные варикозные вены пище­вода.

Премедикация: за 30—40 мин до исследования под­кожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и дҰют через рот 2 таблетки «Аэрон». О новом методе изучения слизистой оболочки двенад­цатиперстной кишки — аспирационной биопсии при помо­щи зонда сообщили Wood с соавт. (1949). В дальнейшем появились различные модификации зондов (В. М. Успен­ский 1972; Shiner et al., 1962, и др.). Для получения более точных данных аспирационная биопсия большинством эндоскопистов проводится под контролем рентгеновского экрана. С появлением гибких биопсийных фиброскопов с управляемым дистальным концом появилась возможность проводить прицельную биопсию непосредственно под контролем зрения через дуоденофиброскоп. Противопоказанием к прицельной биопсии является понижение свертываемости крови.

Ю. В. Васильев (1973) из 766 обследованных больных наблюдал 4 с доброкачественными опухолями двенадца­типерстной кишки (0,5%), у всех больных правильный диагноз был поставлен при эндоскопии. Аденоматозный полип двенадцатиперстной кишки имеет следующую эндоскопическую картину: образование более или менее мягкое, неровное по конфигурации, слизистая оболочка полипа розового цвета, а окружаю­щая слизистая оболочка более бледная, иногда на вер­хушке полипа видны изъязвления. На 441 дуоденоскопню Damling с соавт. (1972) выявили 30 случаев опухолей двенадцатиперстной кишки, при этом был уточнен харак­тер опухоли (полип, невринома и др.). Я. В. Гавриленко (1973) из 1800 обследованных боль­ных у 6 (0,33%) при дуоденоскопии выявил полипы две­надцатиперстной кишки, подверженные гистологиче­ским исследованиям, в то время как рентгенологическим методом они были выявлены только у одного больного.

Рентгенологический метод исследования двенадцати­перстной кишки применяется очень давно и постоянно усовершенствуется, но, несмотря на это, информатив­ность его недостаточная. Рентгенологическим методом при полипах двенадцатиперстной кишки может опреде­ляться «дефект наполнения» в двенадцатиперстной киш­ке, но судить о природе его бывает трудно.

Лучшие результаты дает релаксационная дуоденогра-фия, пневмоперитонеум, томография. Правильная рент­генодиагностика опухолей двенадцатиперстной кишки довольно редкая—от 11 до 45% (Р. Т. Панченко и др., 1970; Н. А. Скуя, 1972; Essinger, 1963).

Основным методом лечения полипов двенадца­типерстной кишки является оперативное вмешательство.

По сборной статистике отечественных хирургов (В. И. Якушин, 1965) радикальное удаление доброкаче­ственных опухолей двенадцатиперстной кишки произве­дено у 25 из 27 оперированных больных с одним леталь­ным исходом.

С введением в практику фиброэндоскопов эндоскопи­ческий метод дает возможность не только визуально ос­мотреть слизистую оболочку и выявить полипы на всем протяжении двенадцатиперстной кишки, но и произвести биопсию и удалить их, остановить кровотечение (Л. К. Соколов, 1965, 1973; Э. В. Луцевич, И. М. Белов, 1972; Karvai et al., 1969; Segal, 1972, и др.).

Полипы тонкой кишки

Доброкачественные опухоли тонкой кишки являются малоизученным разделом патологии кишечника. Полипы тонкой кишки встречаются довольно редко, поэтому в большинстве опубликованных работ представле­ны лишь отдельные казуистические случаи.

Одной из первых крупных работ, посвященных добро­качественным опухолям кишечника, была «Polyadenoma tractus intestinales» H. В. Склифосовского, опубликован­ная им в 1881 г. H. H. Петров (1896) сообщил о множест­венном полипозе тонкой кишки у больной 20 лет. Nothna-gel (1903) указал на возможность злокачественного пе­рерождения доброкачественной опухоли тонкой кишки. В 1913 г. В. В. Гориневская демонстрировала на заседа­нии Пироговского общества в Ленинграде больную, опе­рированную по поводу инвагинации, вызванной полипом подвздошной кишки.

Полипы тонкой кишки у 10 больных наблюдали Je-gers, McKasich, Katz (1949), причем у половины из них имелись полипы и в желудке, и в толстой кишке. У всех больных отмечалась пятнистая пигментация кожи вокруг рта и пальцев рук (синдром Пейтца — Егерса).

Диагностика доброкачественных опухолей тонкой кишки трудна, и практическим врачам чаще приходится встречаться с осложнениями полипов. Доброкачествен­ные опухоли тонкой кишки вызывают тяжелые ослож­нения: кишечные кровотечения, инвагинацию, заворот, перфорацию и могут малигнизироваться. River, Silverstein, Tope (1956) собрали в мировой ли­тературе 1399 наблюдений доброкачественных опухолей тонкой кишки и 1100 злокачественных. Они отметили, что доброкачественные опухоли локализуются в тонкой кишке чаще, чем злокачественные. По сборной статистике А. М. Тарнопольского (с 1933 по 1960 г.), на 294 случая доброкачественных опухолей тонкой кишки аденом было 41. Staemmler (1924) на 1700 вскрытии обнаружил 116 полипов желудочно-кишечного тракта, из них 90% в толстой кишке и только 10%— в тонкой. По сводным данным отечественных авторов, приведен­ным В. И. Якушиным (1955), доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 3 раза реже, чем злокачест­венные, они наблюдаются в 27% случаев. Возраст боль­ных от 20 до 60 лет, с небольшим преобладанием жен­щин. Наиболее частыми среди доброкачественных опу­холей тонкой кишки являются полипы. В основном они исходят из железистых элементов слизистой оболочки тонкой кишки (аденоматозные полипы), но могут воз­никать и из других тканей кишечной стенки (подслизис-той оболочки — фиброзные полипы, сосудистой оболоч­ки — ангиоматозные полипы). Они могут быть одиночны­ми и множественными, могут концентрироваться в одном месте или бывают разбросаны по всей кишке. Нередко полипы тонкой кишкЯ сочетаются с полипами других ло­кализаций.

Клиническая картина полипов тонкой кишки многообразна, она зависит от локализации полипов, раз­меров, характера роста опухоли, наличия или отсутствия изъязвления. Длительное время полипы тонкой кишки протекают бессимптомно и иногда впервые проявляются в виде острой кишечной непроходимости. В начальных стадиях заболевания симптомы непосто­янные и скудные, они могут наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости. Больные отме­чают метеоризм, отрыжку, тошноту, неустойчивый стул (поносы или запоры). Боли в животе чаще носят схваткообразный характер, локализуются в зависимости от места нахождения образования в эпигастральной облас­ти или в области пупка, или в подвздошной области. В одних случаях боли носят приступообразный характер, в других они постоянные. При локализации полипа в подвздошной кишке боли бывают в правой подвздошной области или справа от пупка, при поражении тощей кишки — в области пупка, слева от него или в левой под­вздошной области. При высокой локализации опухоли бывает неукроти­мая рвота. Иногда развиваются явления кишечной непро­ходимости, вызванные стенозированием, инвагинацией или заворотом тонкой кишки, перегибом кишечной стенки, тогда при обследовании выявляется «шум плеска» и урчание. Кишечная непроходимость нередко развивается внезапно на фоне

кажущегося благополучия, а затем по­являются признаки перемежающейся непроходимости кишечника. Для полипов тонкой кишки наиболее характерна не­проходимость на почве инвагинации (К. Т. Овнатанян, 1964). По мнению А. М. Тарнопольского (1966), в воз­никновении инвагинации играет роль не только величина полипа, но и спазм кишечной стенки в месте патологиче­ского очага с последующей инвагинацией спазмированного участка в дистальный отдел кишки. На основании анализа данных литературы и собст­венных наблюдений А. М. Тарнопольский разделил все доброкачественные опухоли тонкой кишки по клиниче­ским проявлениям на 4 группы: 1) опухоли, проявля­ющиеся симптомокомплексом острой кишечной непрохо­димости; 2) опухоли, выявляющиеся в результате их рос­та или изъязвления (прощупываемая опухоль, кишечные кровотечения); 3) опухоли, проявляющиеся клинически частичной или интермиттирующей кишечной непроходи­мостью; 4) бессимптомно протекающие опухоли. В клиническом течении доброкачественных опухолей тонкой кишки можно выделить три периода: латентный (длится неопределенно долгое время), продромальный (выражен не у всех больных), период выраженных кли­нических явлений. При наличии полипа в верхних отделах тощейкишкиразвивается картина высокой тонкокишечной непроходи­мости. Если препятствие локализуется в нижних отделах, то развиваются явления низкой тонкокишечной непрохо­димости. Кровотечение является частым осложнением. По данным А. И. Мирзаева (1973), кровотечениябывают в 30% случаев. Многие авторы считают кишечное кро­вотечение патогномоничным для доброкачественных опухолей (И. П. Изотопов, 1958; П. Ф. Яцковец,1961,и др.). Несмотря на отсутствие характерных симптомов для полипов тонкой кишки, во многих случаях, на основании данных анамнеза и клинического обследования, можно предположить наличие этого заболевания с тем, чтобы целенаправленно обследовать больного. При этом выяс­няется, что многие больные отмечают в той или иной сте­пени выраженный кишечный дискомфорт. Иногда у боль­ных наблюдаются спазматические кратковременные бо­ли в животе, рвота, запоры, кишечные кровотечения. В некоторых случаях пальпируются опухолевидные об­разования в брюшной полости. При спазматических бо­лях иногда прослеживается видимая на глаз перисталь­тика и выявляется «шум плеска».

Нередко доброкачественные опухоли протекают бес­симптомно. Из лабораторных исследований имеет значе­ние копрологический анализ на скрытую кровь.

Тщательное рентгенологическое исследование позво­ляет диагностировать опухоли тощей кишки в 85% и опухоли подвздошной кишки в 67% случаев. Рентгеноло­

гический метод эффективен в 92,3% случаев (Pridgen, Mayo, Dockerty, 1950). Для этого можно пользоваться разными рентгенологическими методами:

1. Метод, основанный на наблюдении за естествен­ным продвижением контрастной взвеси по тонкой кишке.

2. Метод, при котором используются различные уско­рители продвижения контрастной массы по тонкой киш­ке, и тогда все исследование можно провести за 1—1,5ч (вместо 4—6ч).

3. Исследование тонкой кишки в условиях гипотонии. Релаксация стенки тонкой кишки достигается путем вве­дения 2 мл 0,1% раствора атропина и 4—10—15 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция.

4. Метод исследования тонкой кишки с использова­нием зонда. При рентгенологическом исследовании поли­пы определяются в виде округлых «дефектов наполне­ния» с четкими ровными контурами.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с различными заболеваниями кишечника и главным обра­зом с хроническим энтеритом и туберкулезом тонкой кишки (Ю. А. Ратнер, 1962).

Радикальным методом лечения полипов тонкой кишки является оперативное вмешательство. Ме­тодом выбора является резекция пораженного участка то.нкой кишки вместе с брыжейкой.

По сборной статистике, приведенной В. И. Якуши­ным (1965), среди 210 больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки операции подверглись 158. Ре-секция кишки была выполнена у 135, из них умерли 23 (17%), паллиативные операции—у 2, иссечение опу­холи—у 16, из них умерли 2 (12,5%). У 5 больных ха­рактер операции не указан.

Средняя послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при операциях по поводу полипов тон­кой кишки равна 15,82%, а при резекции кишки— 14,28%. Высокая летальность часто связана с тем, что операция у больных производится по поводу инвагинации с выраженным разлитым перитонитом. При своевре­менной диагностике и раннем оперативном вмешательст­ве процент неблагоприятных исходов может быть значи­тельно снижен.

При небольших доброкачественных полипах на ножке можно производить энтеротомию и иссечение новообра­зования тонкой кишки.