Неотложная помощь при основных патологических состояниях у детей

Каждый врач (фельдшер) должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребёнку при критических состояниях, тяжёлых заболеваниях и несчастных случаях. Быстрое развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические особенности детского организма, несовершенство нейрогуморальной регуляции, а зачастую неблагоприятный преморбидный фон.

Перед врачом (фельдшером) , оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:

• диагностика угрожающего состояния,

• оказание неотложной помощи,

• принятие решения о необходимости и месте госпитализации.

Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-такти­ческих мероприятий.

При сборе анамнеза в первую очередь выясняют следующие вопросы:

• Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.

• В чём первоначально проявилось ухудшение состояния ребёнка.

• Сколько времени прошло с момента данного ухудшения. Учитывается и наличие отягощающих факторов, в особенности у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к ал­лергии).

При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важ­ных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

• Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания

o Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых).

o Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).

• Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца

Предвестники остановки сердца — резкое падение АД (50-60/40-30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность).

Признаки внезапной остановки сердца — отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расшире­ние зрачков.

• Признаки угнетения ЦНС

o Различные степени нарушения сознания.

o Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

o Снижение или повышение мышечного тонуса.

o Судороги.

o Понижение температуры тела.

Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологи­ческого синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.

ОБМОРОК

Статья «Обморок»находится также в разделе 3

«Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вследствие пре ходящих нарушений мозгового кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обмороков у детей приведены ниже.

• Нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки).

• Кардиогенные обмороки (при тахиаритмиях и брадиаритмиях, парок­сизмальной тахикардии, пороках сердца).

• Гипогликемические состояния.

• Инфекции, интоксикации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. В дальнейшем воз­никает потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обморок следует дифференцировать с коматозными состояниями (обыч­но с более длительным нарушением сознания), эпилептическим припад­ком (наличие судорог).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Обмороки в анамнезе, длительность бессознательного состояния, болез­ни, способные вызвать обморок (см. выше). Попытаться установить непо­средственную причину обморока.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на частоту и наполнение пульса, тоны сердца, запах ацетона, тонус мышц и сухожильные рефлексы.

Инструментальные исследования

Определение АД, ЭКГ.

Лечение

• Следует уложить ребёнка горизонтально, приподнять ножной коней, обеспечить доступ свежего воздуха.

• Проводят рефлекторные воздействия: обрызгивают лицо водой, дают вдохнуть пары аммиака.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Подозрение на органическую причину обморока.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При отсутствии органической причины обморока — устранение причины, его вызвавшей, полупостельный режим до нормализации самочувствия.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Опасность просмотреть органическую природу обморока.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В табл. 17-4 приведены ЛС, применяемые при обмороке.

Таблица 17-4. Лекарственные средства, применяемые при обмороке

Лекарственное средство, доза и способ применения	Примечание
10% р-р кофеина в дозе 0,1 мл/год жизни или никетамид в дозе 0,1 мл/год жизни	При затянувшемся обмороке
1% р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно	При выраженной артериальной гипотензии
20-40% р-р декстрозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно	При гипогликемическом состоянии
Непрямой массаж сердца и 0,1% р-р атропина в дозе 0,01 мл/кг в/в струйно	В тяжёлых случаях, при выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Адамса-Стокса

КОЛЛАПС

Коллапс — более тяжёлая, чем обморок, форма острой сосудистой недо­статочности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины коллапса у детей приведены ниже.

• Тяжёлое течение инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, пие­лонефрит, кишечные инфекции и др.).

• Тяжёлая травма.

• Острая кровопотеря.

• Острая надпочечниковая недостаточность.

клиническая картина

Выделяют 3 фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и пара­литическую.

• Симптоматическая фаза:характерны возбуждение ребёнка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кистей и стоп, тахикардия, нормальное или повышенное АД.

• Ваготоническая фаза:заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, снижение АД, брадикардия, патологический тип дыхания, олигурия.

• Паралитическая фаза:характерно отсутствие сознания и угнетение реф­лексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, бра­дипноэ, снижение АД до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи развивается летальный исход.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

• Следует уложить ребёнка горизонтально с запрокинутой головой, обло­жить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.

• Необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия коллапса приведена в табл. 17-5.

Таблица 17-5. Лекарственная терапия коллапса

Лекарственное средство, доза и способ применения	Примечание
Спазмолитики (2% р-р папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни, 0,5% р-р бендазола в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни)	При явлениях симптоматического коллапса
Глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 4 мг/кг массы тела или преднизолон по 1—2 мг/кг массы тела)	При явлениях симптоматического коллапса
Инфузионная терапия (0,9% р-р натрия хлорида, раствор полиглюкина* в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20—30 мин)	При явлениях ваготонического и паралитического коллапса
Глюкокортикоиды (в/в или в/м гидрокортизон по 10-20 мг/кг массы тела, преднизолон в дозе 5-10 мг/кг массы тела или дексаметазон по 0,3-0,6 мг/кг массы тела)	При явлениях ваготонического и паралитического коллапса
При артериальной гипотензии в/в капельно 0,9% р-р натрия хлорида в сочетании с раствором декстрана со ср. мол. массой 30 000-40 000 в объёме 10 мл/кг массы тела 1% р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% р-р норэпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в капельно в 50 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 10-20 капель в минуту	При явлениях ваготонического и паралитического коллапса
В/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг массы тела в минуту под контролем АД и ЧСС	При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий
Проведение первичной сердечно-лёгочной реанимации	По показаниям

ШОК

Шок - остро развивающийся патологический процесс, характеризую­щийся резким снижением тканевой перфузии, тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причин возникновения различают следующие формы шока.

• Гиповолемический шокразвивается в результате резкого уменьшения объёма ОЦК или обезвоживания при следующих патологических со­стояниях: травма, ожоги, кишечные инфекции, перитонит, кишечная непроходимость, полиурия.

• Кардиогенный шоквозникает при резком снижении сердечного выброса в результате недостаточности насосной функции сердца или наруше­ния венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжёлой травмы грудной клетки, перикардита, ТЭЛА, расслаивания аневризмы аорты и др.

• Распределительный, или вазогенный шоксвязан с непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и вызываю­щим депонирование крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафи­лаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

• Компенсированная фаза:сознание ясное, часто ребёнок возбужден; от­мечают тахикардию, нормальное или повышенное АД, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, цент­ральное венозное давление снижено до 40-20 мм водн.ст.

• Фаза выраженного шока:ребёнок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, ЧСС может увеличиваться до 150% от возрастной нормы; отмечают резкую бледность кожи, тахипноэ, акро­цианоз, олигурию, пульс слабый, центральное венозное давление со­ставляет менее 20 мм води. ст.

• Декомпенсированная фаза:характерны выраженные нарушения созна­ния вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., распространённый цианоз кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс, анурия; центральное венозное давление становится отрицательным.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного забо­левания. Неотложная помощь при любом виде шока включает следующие мероприятия.

• Следует придать горизонтальное положение ребёнку с приподнятыми нижними конечностями и обеспечить свободную проходимость дыха­тельных путей.

• Устраняют основную причину развития шока (остановка кровотечения купирование болевого синдрома, прекращение введения аллергена, ус­транение напряженного пневмоторакса и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия при любом виде шока приведена в табл. 17-6.

Таблица 17-6. Лекарственная терапия при любом виде шока

Лекарственное средство, доза и способы применения	Примечание
Увлажнённый 100% кислород через маску или носовой катетер
Инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида, растворов декстрана, 5% р-ра альбумина из расчёта 20 мл/кг массы тела в час	При признаках декомпенсации кровообращения и низком центральном венозном давлении
Допамин в/в в дозе 6-8-10 мкг/кг массы тела в минуту	При артериальной гипотензии
20-40% р-р декстрозы в/в в дозе 2 мл/кг массы тела	Коррекция гипогликемии
Коррекция метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности

Лекарственная терапия анафилактического шока приведена в табл. 17-7.

Таблица 17-7. Лекарственная терапия анафилактического шока

Лекарственное средство, доза и способы применения	Примечание
0,1% р-р эпинефрина в/м в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни
3% р-р преднизолона в/м в дозе 5 мг/кг массы тела
1% р-р дифенгидрамина (димедрол*) в/м по 0,05 мл/кг массы тела или 2% р-р хлоропирамина (супрастин*) в/м по 0,1-0,15 мл/год жизни
Обкалывание места инъекции 0,1 % р-ром эпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни, разведённого в 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, прикладывание льда	При подкожном введении аллергена
0,1% р-р эпинефрина в/в в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни, разведённого в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида	После пункции вены
Преднизолон в дозе 2-4 мг/кг массы тела или гидрокортизон по 4-8 мг/кг массы тела или дексаметазон в дозе 0,3-0,6 мг/кг массы тела в/в	После пункции вены
0,9% р-р натрия хлорида, раствор Рингера* в/в в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20-30 мин, в дальнейшем растворы декстрана в/в по 10 мл/кг массы тела
0,2% р-р норэпинефрина в/в по 0,1 мл/год жизни	При выраженной артериальной гипотензии
1 % р-р фенилэфрина в/в в дозе 0,1 мл/год жизни	При выраженной артериальной гипотензии
Оксигенотерапия	При бронхоспазме
2,4% р-р аминофиллина в/в в дозе 0,5-1,0 мл/год жизни, разведённого в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида	При бронхоспазме

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в лёгких.

• При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина приведена ниже.

o «Матричный» раствор готовят путём разведения официнального рас­твора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы.

o Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза за­висит от задач терапии. Введение этого раствора:

• в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез;

• в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения);

• в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект.

• При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инъ­екции раствором эпинефрина и прикладыванием льда, накладывают жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении аллергена обкалывание не производят, поскольку эпинефрин расширяет сосуды мышц.

• Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормо­нотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузион­ная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена приме­нением обезболивающих средств (тримеперидина, морфина), аналь­гетических, противосудорожных, антибактериальных ЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сер­дечно-лёгочной реанимации споследующей госпитализацией больного в реанимационное отделение.

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких — критическое состояние, обусловлено нарастающей лево­желудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом кру­ге кровообращения и застою в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии деком­пенсации.

• Гемодинамическая перегрузка левых отделов сердца при врождённых пороках сердца.

• Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерца­тельная аритмия).

Классификация

Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвео­лярную стадии отёка лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время. Ребёнок беспокоен, жалуется на чувство нехватки воздуха, страх смерти, вынужден­ное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами). Отме­чают одышку, мучительный кашель. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие хрипы. Нарастает тахикардия. Длительность приступа со­ставляет от нескольких минут до нескольких часов.

При развитии альвеолярной стадии состояние ребёнка критическое. От­мечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. При кашле про­исходит отделение пенистой розовой мокроты. Дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в лёг­ких выслушивают большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжёлых случаях регистрируют гипотонию.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

• Следует придать больному положение сидя с опущенными ногами, на­ложить венозные жгуты на бёдра (на 15-20 мин).

• Необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхатель­ных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия отёка лёгких приведена в табл. 17-8.

Таблица 17-8. Лекарственная терапия отёка лёгких

Лекарственное средство, доза и способы применения	Примечание
Оксигенотерапия 100% кислородом
Нитроглицерин в дозе 0,5-1 таблетка под язык 1% р-р фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно 5% р-р диазепама в дозе 0,02-0,05 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно или 1 % р-р тримеперидина или морфина по 0,1 мл/год жизни в/м или в/в	При нерезко выраженном застое в лёгких и нормальном АД
Преднизолон в дозе 2-3 мг/кг массы тела в/в струйно	При снижении АД
Допамин в дозе 3—6 мкг/кг массы тела в минуту в/в или добутамин в дозе 2,5-8 мкг/кг массы тела в минуту в/в	При сниженном АД
Поляризирующая смесь: 10% р-р декстрозы в дозе 5 мл/кг массы тела, калия и магния аспарагинат по 0,5— 1,0 мл/год жизни, инсулин растворимый в дозе 1 ЕД на 5 г декстрозы в/в капельно
Дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг массы тела в течение 3 сут в/в или внутрь
Нитроглицерин в дозе 0,1—0,7 мкг/кг массы тела в минуту в/в или нитропруссид натрия в дозе 0,5—2 мкг/кг массы тела в минуту в/в	При повышенном АД
0,25% р-р дроперидола в дозе 0,1 мл/кг массы тела в/в или в/м или 5% р-р азаметония бромида детям до 3 лет в дозе 1-3 мг/кг массы тела, старше 3 лет по 0,5-1 мг/кг массы тела в/м

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Для уменьшение пенообразования при ингаляция кислорода, его про­пускают через 30% р-р этанола или 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана* в течение 15 мин.

• Дигоксин в 1-е сутки назначают по 50% от дозы насыщения в 3 приёма, на 2-е и 3-й сутки по 25% от дозы насыщения в 2 приёма. После до­стижения терапевтического эффекта поддерживающая доза дигоксина составляет 20% от дозы насыщения, её назначают в 2 приёма.

• При крайней тяжести состояния показаны интубация трахеи, ИВЛ, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отде­ление реанимации.