Следует обеспечить подачу кислорода через носовой катетер.

• Лечение ожога дыхательных путей

а Если у пострадавшего нет дыхательной недостаточности, проводят инфузионную терапию и ингаляцию увлажнённого кислорода. При дыхательной недостаточности, отёке голосовой щели, бронхоспазме лечебные действия направлены на восстановление проходимости ды­хательных путей. Применяют бронхолитические средства: эфедрин, аминофиллин (эуфиллин"), атропин. В тяжёлых случаях добавляют эпинефрин (адреналин*). Для уменьшения отёка дыхательных путей обязательно в/в введение преднизолона или гидрокортизона. При неэффективности медикаментозных средств необходимо проведение интубации трахеи или установка назофарингеальной трубки. Необхо­димость выполнять пострадавшему трахеостомию возникает только в случае стойкого отёка голосовой щели и подсвязочного пространства при развитии асфиксии и неудачных попытках интубации трахеи.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади и локализации.

• Пострадавшие с ожогами любой площади и глубины при наличии признаков поражения органов дыхания.

• Пострадавшие с ожогами II и IIIA степени (взрослые — более 5%, дети - более 1-2% поверхности тела).

• Пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами лица (в со­четании с ожогами глаз), а также при выраженном отёке век, являющемся причиной временного ослепления.

• Пострадавшие с электроожогами любой площади, глубины и локализа­ции, если одновременно была электротравма с потерей сознания.

• Пострадавшие с ожогами любой глубины при общей площади пораже­ния более 10% поверхности тела и признаками ожогового шока.

• Пострадавшие с ожогами кистей и стоп в связи с утратой возможности самообслуживания и передвижения.

• Пострадавшие пожилого и старческого возраста с ожогами любой пло­щади и глубины, имеющие возрастную и сопутствующую патологию.

• Пострадавшие с ожогами при развитии тяжёлых инфекционных осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Соблюдать постельный режим.

• Обеспечить возвышенное положение поражённой конечности.

• Периодически измерять температуру тела.

• Применять обезболивающие средства при болях, но не более 3-4 раз в сутки.

• Принять антигистаминные препараты.

• Использовать дезагреганты: ацетилсалициловую кислоту (аспирин*) + аскорбиновую кислоту (витамин С*) по одной таблетке два раза в сутки в течение 3—4 дней.

• Проводить перевязку один раз в 2—3 дня с мазями левомеколь* или диоксиколь*.

• При ожогах лица — жевать жвачку для уменьшения отёка лица.

• Употреблять большое количество жидкости.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Неправильная оценка глубины поражения кожных покровов.

• Недооценка тяжести состояния.

• Неправильная оценка тяжести ингаляционной травмы дыхательных путей.

• Недооценка тяжести поражения при электротравме.

• Неправильная оценка тяжести ожогового шока.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Жидкие лекарственные формы — антибактериальные средства: водо­рода пероксид, калия перманганат, йодопирон*, йодовидон*, диоксидин*, мирамистин*.

• Мягкие лекарственные формы:

мази на жировой основе — нитрофурал (фурацилин*);

мази и линименты с антибактериальным действием — хлорамфеникол (синтомицина линимент*);

комбинированные мази — левосин*, левомеколь*, диоксиколь*, стрептонитол*;

кремы — сульфадиазин (например, дермазин*);

плёнкообразующие аэрозоли — нитрофурал (лифузоль*), наксол° (спрей);

пенные препараты в аэрозольной упаковке — диоксизоль*, диоксипласт*, гипозоль*.

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Отморожение— локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур.

Общее охлаждение— состояние организма в результате длительного на­хождения в условиях низких температур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основная причина отморожения — воздействие низкой температуры ок­ружающей среды. К дополнительным причинам относят высокую влаж­ность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре.

В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступа­ют сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви.

Действие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов, приводя­щий к развитию ишемии и гипоксии тканей, образованию микротромбов. Результатом патологического процесса является некроз тканей.

В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

• I степень — незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объё­ме.

• II степень — образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителиза­ция раны наступает через 2 нед.

• III степень — пузыри с геморрагическим содержимым, поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отёк мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза — опе­ративное лечение.

• IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая муми­фикация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.

• Классификация общего охлаждения по клиническим стадиям

o Адинамическая стадия (температура тела 35—33°).

o Ступорозная стадия (температура тела 32-29°).

o Судорожная стадия (температура тела ниже 29°).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Снять промёрзшую обувь, носки, перчатки.

• Выпить горячий напиток; принять обезболивающее средство из до­машней аптечки, дротаверин (но-шпа*) 40 мг 2 раза в день.

• Растереть поражённые конечности мягкой тёплой тканью, шерстяной перчаткой, мехом. Нельзя использовать для этих целей снег.

• Согреть конечности в тёплой воде, начиная с температуры воды 18 °С, постепенно повышая её до 36 °С. Опускать конечность в горячую воду запрещено.

• Лечь в постель, создать возвышенное положение для нижних конечностей.

• Наложить компресс со спиртом или водкой (использовать вату и вощё­ную бумагу) на конечности (имитация валенок или варежек).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

• Собрать анамнез (если возможно): длительность пребывания на холо­де, принятые меры к согреванию, сопутствующие заболевания.

• Общий осмотр: общее состояние пострадавшего, сознание, наличие алко­гольного или наркотического опьянения (при криминальной ситуации — работа в контакте с сотрудниками милиции), состояние кожных покровов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, температура тела.

• Осмотр конечностей: цвет и температура кожи, наличие и характерис­тика содержимого пузырей, проверка чувствительности.

Лечение

Консервативная терапия

• Теплоизолирующая повязка с раствором антисептика.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Пострадавшие с признаками общего охлаждения.

• Пострадавшие с отморожением III и IV степени.

• Пострадавшие с отморожением I-II степени при сопутствующих сосу­дистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечностей.

• Принимать ацетилсалициловую кислоту + аскорбиновую кислоту по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.

• Принять антигистаминные препараты.

• Принимать папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки.

• Накладывать тёплые компрессы с водкой или спиртом.

• Обратиться за консультацией в поликлинику по месту жительства.

часто встречающиеся ошибки

• Недооценка глубины поражения тканей.

• Неправильно оказанная доврачебная помощь: растирание снегом, хо­лодной водой, опускание конечностей в горячую воду.

• Поздно начатые реанимационные мероприятия при общем охлаждении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, используемые при лечении отморожений, перечислены ниже.

• Средства для инфузионной терапии.

o Плазмозамещающие растворы: 400 мл р-ра декстрана с мол. массой 30 000-40 000 (реополиглюкин*).

o Солевые растворы: 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 400 мл сложно­го р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*).

• Спазмолитические ЛС: 2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра дрота­верина (но-шпа*), 10 мл 2,4% р-ра теофиллина, 2 мл 15% р-ра ксантинола никотината, 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина (например, трентал* агапурин*).

• Антигистаминные ЛС: 2 мл клемастина (например, тавегил*), 1 мл 2% р-ра хлоропирамина (супрастин*).

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Электрическая травма — воздействие электрической энергии, вызываю­щее местные и общие расстройства в организме. Доля электрических травм среди всех механических повреждений составляет около 2,5%. Летальность при электрической травме равна приблизительно 10%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик. Для человека опасными считают силу тока, равную 0,1 А и более, напряжение 40 В и более. С увеличением частоты тока увели­чивается опасность получения электрической травмы. Сила тока молнии составляет сотни тысяч ампер, напряжение — десятки миллионов вольт, температура — около 25 000 °С.

Электричество подразделяют на техническое и атмосферное (удар мол­нией).

• Основные варианты поражения техническим электричеством.

o При непосредственном контакте с проводником электрического тока.

o Поражение от «шагового напряжения» при касании земли вблизи ле­жащего на ней электропровода.

o Бесконтактно: при коротком замыкании в высоковольтной сети.

• Основные варианты поражения молнией.

o Сверхвысокое напряжение электрического тока.

o Ударная волна.

o Мощный световой импульс.

o Мощный звуковой импульс (гром).

Воздействие электрического тока на биологические ткани имеет специ­фический и неспецифический характер.

• Специфический характер.

o Биологическое действие тока— раздражение гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, эндокринной системы и нервной системы. Тоническое сокращение мускулатуры вызывает сокращение диафраг­мы, фибрилляции сердечной мышцы, спазм голосовой щели, спазм сосудов. Это приводит к нарушению или прекращению функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

o Электрохимическое действие— расхождение ионов и изменение их кон­центраций у разных электрических полюсов с формированием у анода коагуляиионного некроза, а у катода — колликвационного некроза.

o Тепловое действие,обусловленное различной электропроводностью биологических тканей. Чем выше коэффициент сопротивления тка­ней, тем больше тепла выделяется. Кожа обладает низкой тепло­проводностью, и поэтому истинные электроожоги всегда глубокие, вплоть до обугливания.

o Механическое действие— быстрое выделение тепла при прохож­дении электрического тока приводит к взрывоподобному эффекту с возможным отрывом конечности и отбрасыванием пострадавшего в сторону. Чем выше напряжение, тем сильнее механическое действие.

• Неспецифичекий характер.

o Световое излучение:вспышка при коротком замыкании (пламя элек­трической дуги) часто приводит к поражению органов зрения (ожог роговицы, конъюнктивы, электроофтальмопатия).

o Звуковой эффект:при ударе молнией, сопровождающейся громом, возможно поражение органа слуха (разрыв барабанной перепонки, тугоухость).

o Эффект металлизациитканей: происходит разбрызгивание мелких частиц металла от электрического проводника при коротком замыка­нии с впитыванием этих частиц в кожу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Электрическую травму подразделяют на степени.

• I степень: потери сознания нет, кратковременные судорожные сокра­щения мышц.

• II степень: потеря сознания, судорожное сокращение мышц, сохране­ние функций сердца и дыхательной системы.

• III степень: потеря сознания, нарушение либо сердечной деятельности, либо дыхания (либо того и другого вместе).

• IV степень: моментальная смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При поражении техническим электричеством отмечают следующие сим­птомы.

• Общее проявление травмывыражается в нарушении сердечной деятельнос­ти (фибрилляция желудочков), дыхательной деятельности (спазм голосо­вой щели, клоническое сокращение диафрагмы и паралич дыхательного центра) и развитии «электрического шока». Клинически это состояние пострадавшего называют «мнимой смертью при поражении электри­ческим током» (которое без оказания экстренной медицинской помощи может окончиться летальным исходом). Это состояние проявляется отсутствием сознания, бледностью кожных покровов («белая асфиксия» при первичной остановке сердца) или синюшностью кожных покровов («синяя асфиксия» при первичной остановке дыхания), отсутствием ды­хательных экскурсий и АД.

• Местные проявления

o Истинные электрические ожогивсегда глубокие и имеют характер плотного тёмно-коричневого некроза или обугливания при прямом контакте с проводником электрического тока. При осмотре больного необходимо выявить точки входа и выхода электротока. Они имеют различную локализацию и размер. Чаще это небольшие округлые плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности, обычно локализованные в области кистей, локтевых сгибов, подмышечных впадин, задней поверхности коленных суставов, голеностопных сус­тавов, пяток. Обнаружение меток тока важно для определения «петли тока» (т.е. пути прохождения тока по организму пострадавшего), которую подразделяют на верхнюю петлю (обе верхние конечности и туловище) и нижнюю петлю (нижние конечности). Наиболее опасен вход тока через левую верхнюю конечность и левую половину туло­вища, а также голову.

o Ожог пламенемэлектрической дуги: короткое замыкание приводит к выделению большого количества тепла с образованием поверхност­ных ожогов кожных покровов и поражением органов зрения.

o Вторичные термические ожоги:воспламенение одежды при коротком замыкании сопровождается развитием ожогов различной локализа­ции и глубины. Как правило, площадь поражения большая.

o Сочетанные и комбинированные поражения:возможные вывихи, под­вывихи и переломы конечностей. При падении с высоты возмож­ны множественные переломы с повреждением внутренних органов и развитием травматического шока, часто возникают закрытые и от­крытые ЧМТ.

Для поражения атмосферным электричеством (удар молнией) характерна следующая клиническая картина.

• Первичное поражение— непосредственное попадание молнии в челове­ка. Всегда сопровождается летальным исходом.

• Вторичное поражение— поражение физическими факторами молнии при дистантном контакте с атмосферным электричеством. Пораже­ние молнией также возможно через бытовые электрические приборы и радиоаппаратуру, которые становятся проводниками электрического тока. При вторичном поражении молнией пострадавший теряет созна­ние на период от нескольких минут до нескольких суток, и развива­ются клонические судороги. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конеч­ностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, гемипарезы и парапарезы, мозговые нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения вплоть до слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляют ожоги век и глазного яблока, помут­нение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчётли­во видны своеобразные древовидные знаки в виде ветки папоротника (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, крово­харканье, отёк лёгких. Неврологические расстройства (парезы, парали­чи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Следует уточнить место происшествия (квартира, предприятие, улица), источник электроснабжения (бытовая розетка, электроприбор, электрощитовая, линия электропередач и другие источники), длительность контакта, наличие и длительность потери сознания, жизнеспособность по­страдавшего.

• Если пострадавший в сознании, рекомендовано уложить его в постель, согреть, дать обезболивающее ЛС и успокаивающее ЛС. Если пострадав­ший пожилой, следует измерить АД. Ожоговые раны необходимо обрабо­тать аэрозолем декспантенола или наложить сухую или влажно-высыхаюшую повязку с любым раствором, приложить к ним мешок со льдом или наложить холодный компресс. Пузыри вскрывать нельзя! Раны ничем не оттирают (при металлизации раны могут быть чёрного цвета).

• Необходимо прекратить действие электрического тока всеми способами (отключить рубильник, вывернуть пробки). При действии тока низкого напряжения (до 380 В) приближение к пострадавшему относительно безопасно. Провод под напряжением можно скинуть деревянной палкой или перерубить лопатой с деревянным черенком. Если пострадавший зафиксирован на проводе, оттаскивать его голыми руками нельзя: нужны резиновая обувь и резиновые перчатки. В крайнем случае можно подсунуть под больного сухие доски или резиновый коврик. При действии высоковольтного тока по земле распространяется электричество (так называемое «шаговое напряжение»). Приближаться к пострадавшему без резиновой обуви и перчаток категорически запрещено! Приближаться можно очень мелкими шагами, не отрывая подошв от земли, либо подпрыгивая на двух тесно сжатых ногах.

• Если у пострадавшего не отмечают признаков жизни, во всех случаях необходимо начать проведение реанимационных мероприятий: «прекардиальный удар» (удар в среднюю треть грудины с высоты замаха до 70 см), проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца до приезда реанимационной бригады. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо в случаях, когда сердечная деятельность сохранена, но развились тяжёлые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процес­се массажа сердца сохраняются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать ре­анимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца служит фибрилляция желудочков: непрямой массаж сердца, а также ИВЛ надо продолжать до приезда бригады «Скорой медицинской помощи».

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

обязательные вопросы

Проводят сбор анамнеза, (если возможно) обязательно выясняют паспортные пострадавшего, источник тока, длительность контакта, проведенные мероприятия до приезда бригады СМП, состояние сознания и длительность потери сознания, наличие судорог, вероятность падения с высоты, аллергологический анамнез.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценивают состояние сознания, рефлексов, реакции зрачков на свет, цвет кожных покровов, наличие и частоту дыхательных движений пульса, АД.

• Определяют наличие ожоговых ран, их глубину и локализацию, распо­ложение «меток тока», общую площадь ожоговой поверхности, других видимых повреждений.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Электрическая травма II —IV степени.

• Пострадавшие пожилого и старческого возраста.

• Наличие у пострадавшего врождённой или приобретенной сердечно-сосудистой патологии.

• Ожог пламенем электрической дуги при поражении органов зрения.

• Воздействие атмосферного электричества.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Дома можно оставить пациента молодого возраста без сердечно-сосудистой патологии только в том случае, если врач убедился, что не было потери сознания с судорогами любой продолжительности. При сомнениях в этом оставлять пострадавшего дома нельзя! Рекомендованы следующие мероприятия.

• Строгий постельный режим.

• Назначение обезболивающих ЛС при наличии поверхностных ожогов.

• Антигистаминные ЛС, ацетилсалициловая кислота в дозе 0,25-0,5 г/сут.

• Наложение повязок с мазью левомеколь* или левосин* и обработка лица аэрозолем декспантенола.

• Консультация травматолога, при необходимости окулиста в амбулатор­ных условиях.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Если до приезда бригады выполнялись реанимационные мероприятия, врач обязан продолжить их выполнять до получения результата. При не­обходимости следует провести интубацию трахеи и выполнять ИВЛ с по­мощью мешка Амбу. Если сердечная деятельность не восстанавливается, необходимо воспользоваться дефибриллятором с целью восстановления сердечной деятельности. Если восстановились функции сердца и дыхания, необходимо начать проведение противошоковой терапии и транспортировать пострадавшего в горизонтальном положении с повёрнутой головой на бок для предупреждения аспирации рвотными массами в ближайшее лечебное учреждение. Никогда нельзя оставлять пациента без присмотра даже в приёмном покое, пока пациент не передан другому врачу.

• Проведение противошоковой терапии.

o Катетеризация магистральных вен.

o ЭКГ.

o Назначение наркотических и ненаркотических обезболивающих ЛС: 50% р-р метамизола натрия (например, анальгин*, баралгин") + 2% р-р прометазина (например, пипольфен*), 2% р-р тримеперидина (промедола*) по 1 мл. При резком возбуждении, сильной боли в/в или в/м назначают 2,5% р-р хлорпромазина (например, аминазин*) по 1 мл + 2% р-р тримеперидина (промедола*) по 1 мл + 1% р-р ди­фенгидрамина (например, димедрола*) по 1 мл или фентанила в дозе 2 мл + дроперидол по 2-4 мл под контролем АД.

o Проведение инфузионной терапии: при низком АД необходимы внутриартериальное введение растворов декстрана, внутривенная ин­фузия 500 мл 5% р-ра глюкозы с 90 мг преднизолона* или с 250 мг гидрокортизона.

o Ингаляции увлажнённого кислорода.

o Симптоматическая терапия.

o Транспортная иммобилизация при механических повреждениях.

o Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на ожоговые раны.

• В случаях, когда врач констатирует смерть, необходимо оформить ме­дицинскую документацию с указанием времени и обстоятельств гибели пострадавшего.

УТОПЛЕНИЕ

Утопление развивается при случайном или намеренном погружении по­страдавшего в жидкость (главным образом в воду) и характеризуется затруднением или полным прекращением лёгочного газообмена. Причины этого критического состояния, а соответственно, виды утопления следующие:

• аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохранён­ном дыхании — истинное утопление;

• прекращение лёгочного газообмена вследствие ларингоспазма при по­падании первых порций воды в дыхательные пути — асфиксическое утопление;

• первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желу­дочков сердца) приводит к развитию синкопального утопления;

• так называемая «смерть в воде» — причина терминального состояния пострадавшего в воде связана не с попаданием жидкости в его дыха­тельные пути, а с другой причиной (коронарная атака, острое наруше­ние мозгового кровообращения или внезапно развившийся эпилепти­ческий припадок).

ИСТИННОЕ УТОПЛЕНИЕ

Истинное утопление возникает в абсолютном большинстве при несчаст­ных случаях на воде. При этом виде утопления сохранена проходимость дыхательных путей и происходит аспирация большого количества воды с последующим нарушением газообмена.

Для истинного утопления характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.

Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде. Ха­рактер патологических изменений из-за разной осмотической активности жидкостей определяет изменения электролитного состава и объёма крови и их последствий в организме пострадавшего. Однако при истинном утопле­нии выраженность дыхательной недостаточности является более значимым фактором, и поэтому характер жидкости (пресная или морская вода) не является значимым в клинической картине, прогнозе поражения и характере помощи пострадавшему.

В клинической картине выделяют три периода: начальный, агональный и период клинической смерти.

• В начальном периоде при истинном утоплении сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при по­вторных погружениях под воду. Спасённые в этом периоде возбуждены или заторможенны, у них возможны неадекватные реакции на обста­новку. В последующем одни из них апатичны, впадают в депрессию вплоть до сомноленции, другие, наоборот, длительно возбуждены, не­мотивированно активны: пытаются встать, уйти, отказываются от ме­дицинской помощи. При утоплении даже в тёплой воде (18—24 °С) у многих спасённых возникает озноб.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасённых при истин­ном утоплении в этом периоде синюшны. Дыхание частое, шумное, пре­рывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и артериальной гипотен­зией. Верхний отдел живота у такого спасённого вздут в связи с загла­тыванием значительного количества воды. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота заглоченной водой и желудочным со­держимым. Острые клинические проявления утопления быстро разреша­ются, восстанавливается способность ориентироваться или передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

• В агональном периоде истинного утопления у пострадавшего сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения сохранены. Кожные покровы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вытекает пенис­тая жидкость розового цвета. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные. Пульсация сосудов определяется только на сонных и бед­ренных артериях. Бывают, хотя и не всегда, признаки повышения ве­нозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередко быва­ет тризм: открыть рот утопавшего не удаётся.

• В периоде клинической смерти внешний вид пострадавшего такой же, но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширены и на свет не реагируют. Возможности успешной реанимации минималь­ны: все энергетические ресурсы организма исчерпаны в борьбе за жизнь.

АСФИКСИЧЕСКОЕ УТОПЛЕНИЕ

Асфиксическое (сухое) утопление происходит из-за возникновения ос­трого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной асфиксии даже без аспирации воды в верхние дыхательные пути или при аспирации незначительного её количества. Этому состоянию, как правило предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или под­водный предмет.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожа резко цианотична, пульсация на периферических артериях значительно ослаблена. Могут иметь место так называемые «ложнореспираторные» вдохи, но воздухоносные пути в это время свободны от содержимого. Тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение экспираторного искусственного дыхания, но всё же интенсивным выдохом спасателя в нос пострадавшего в большинстве случаев удаётся преодолеть ларингоспазм.

По мере продолжения асфиксии «ложнореспираторные» вдохи прекра­щаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается, на­ступает период клинической смерти.

Период клинической смерти при асфиксическом утоплении длится не­сколько дольше, чем при истинном утоплении: при температуре воды 18-22 °С его продолжительность составляет 4—6 мин. Синюшные кожные пок­ровы и появление пенистой жидкости из воздухоносных путей в этот период не позволяют дифференцировать два основных варианта утопления.

СИНКОПАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первич­ной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути.

Для синкопального утопления характерно первоначальное наступление клинической смерти. Возникает резкая бледность кожи, отсутствуют дыха­тельные движения и сердцебиение. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Продолжительность клинической смерти несколько больше, чем при других видах утопления, а при утоплении в ледяной воде увеличивается в 2—3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии.

Причинами утопления могут явиться и так называемый ледяной («крио»-) шок, «синдром погружения», связанный с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду возможна рефлекторная остановка сердца. Развитие такого шока могут провоцировать предшествующее перегревание или интенсивная физическая нагрузка, приводящие к перестройке адапта­ционных систем организма. Отягощающими факторами могут быть пере­утомление, переполнение желудка, опьянение.

«СМЕРТЬ В ВОДЕ»

Нередко остановка кровообращения во время пребывания в воде может наступить от острого инфаркта миокарда, тяжёлой травмы, полученной при нырянии, внезапно развившегося эпилептического статуса и др. В таком случае следует говорить о смерти в воде, ибо она не связана с утоплением, а попадание воды в лёгкие является вторичным, пассивным на фоне уже развившегося терминального состояния.

Лечение

Возможность выживания после утопления зависит от продолжительности пребывания под водой, температуры воды, возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний и травм. Если температура воды низкая, реанимационные мероприятия могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой достаточно долгое время.

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ

В начальном периоде истинного утопления первая помощь направлена на успокоение утопавшего и использование соответствующих препаратов улучшение оксигенации крови в лёгких, предупреждение аспирации при возможной рвоте, на стабилизацию кровообращения, стимуляцию дыхания и согревание пострадавшего.

Утопление часто сочетается с переохлаждением, которое в дальнейшем может оказаться основной детерминантой угрожающего состояния. Огра­ничение потерь тепла: удаление мокрой одежды, укутывание спасённого, горячее питьё, растирание тела раствором этанола и т.д. — продолжают в ходе транспортировки спасённого в стационар. Атропин не следует ис­пользовать для купирования брадикардии, так же как и озноб нельзя купи­ровать наркотическими и седативными препаратами.

АГОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В агональном периоде необходимо обеспечить восстановление проходи­мости дыхательных путей, искусственное дыхание изо рта в рот, в случае необходимости — прямо в воде. Поддержание кровообращения обеспе­чивают за счёт усиления притока крови к сердцу (наклонное положение, поднятие ног). Если не определяется пульсовая волна, то приступают к закрытому массажу сердца. Следует как можно раньше начинать венти­ляцию лёгких с применением дыхательных аппаратов для создания высо­ких концентраций кислорода. Не нужно терять драгоценного времени для удаления воды из нижних дыхательных путей.

Для предупреждения регургитации и повторной аспирации показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на переднюю поверхность бедра согнутой ноги оказывающего помощь и, умеренно надавливая на надчревную область, эвакуируют содержимое из желудка.

Гиповолемию и гемоконцентрацию устраняют внутривенным вливани­ем гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидов (400), и 5—10% р-ра декстрозы. При явном улучшении показателей кровообращения дальнейшее ведение утопавшего проводят по стандарту оказания помощи в начальном периоде истинного утопления.

ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно раннее начало сердечно-лёгочной реанимации. Первые два этапа схемы ABCD в виде периодических выдохов в нос утонувшего начинают сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном ка­тере (лодке) или на берегу незамедлительно продолжают искусственное экспираторное дыхание изо рта в нос, начинают закрытый массаж сердца.

После восстановления эффективного кровообращения (появление пе­риферического пульса, исчезновение цианоза, сужение зрачков, особенно самостоятельного дыхания) утонувшего транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшего стационара, лучше специализированным транспортом, в сопровождении опытного медицинского работника. Существенные нарушения дыхания и кровообращения могут повторяться во время транспортировки пациента, поэтому сопровождающие медицинские работники должны быть готовы к интубации трахеи, проведению ручной ИВЛ, внутривенному введению необходимых ЛС. Гос­питализация обязательна. Кратковременную потерю сознания или наруше­ние дыхания после утопления следует рассматривать как серьёзное предуп­реждение о возможности развития летального исхода вследствие гипоксии мозга.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Начальный период:обеспечение проходимости верхних дыхательных пу­тей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; оксигенация 100% кислородом; активное согревание; катетеризация вены.

Показано внутривенное введение 4% р-ра гидрокарбоната натрия — 200 мл; 6% р-ра гидроксиэтилкрахмала 500 мл или 5—10% р-ра декстро­зы — 400 мл.

При возбуждении показаны бензодиазепины (например, диазепам) — 0,2-0,3 мг/кг в/в; 20% р-р оксибата натрия (по показаниям) — 80-100 мг/кг в/в; антиоксиданта через 15-20 мин после начала кислородтерапии — 5% р-р димеркапрола 1 мл/10 кг в/в, 5% р-р аскорбиновой кислоты 0,3 мл/ 10 кг в/в, витамин Е 20—40 мг/кг в/м.

Агональный период и клиническая смерть:обеспечение проходимости верх­них дыхательных путей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; интубация трахеи (по показаниям), продолжение ИВЛ кислородно-воздушной смесью (с максимальной ингаляцией до 100%).

При отсутствии пульсовой волны начинают закрытый массаж сердца.

При состоянии клинической смерти — катетеризация вен и медикамен­тозная терапия.

После восстановления сердечной деятельности:

• продолжить ИВЛ 100% кислородом не менее 2 ч (использовать режим ПДКВ, режим умеренной гипервентиляции);

• далее снижают концентрацию кислорода до 50-60%;

• ИВЛ следует продолжать до восстановления адекватного спонтанного дыхания;

• мероприятия по борьбе с отёком лёгких и головног<