Учебная программа по детской эндокринологии
Включает следующие теоретические аспекты и практические навыки:
Сахарный диабет.Актуальность проблемы. Эпидемиология и возрастная структура заболеваемости при разных типах СД. Классификация СД (ВОЗ, 2009). Современные представления об этиопатогенезе СД 1 типа. Особенности манифестации и клинического течения СД у детей разных возрастных групп. Критерии диагноза СД (по ВОЗ). Показания к проведению стандартного перорального глюкозо-толерантного теста. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения и профилактики СД. Роль медико-генетического консультирования в ранней диагностике и предупреждении манифеста заболевания. Неотложные состояния при СД 1 типа (кетоацидотическая, гипогликемическая, гиперосмолярная, лактатацидемическая комы). Патогенез. Дифференциальный диагноз. Неотложная интенсивная терапия. Диагностика поздних осложнений СД. Диспансерное наблюдение в детской поликлинике. Роль участкового педиатра в ранней диагностике заболевания и последующем контроле адекватности комплексной терапии. Роль обучения самоконтролю для профилактики осложнений СД.
Синдром несахарного мочеизнурения. Этиопатогенез. Клиника. Принципы лечения.
Практические навыки:
- проведение и интерпретация результатов стандартного глюкозо-толерантного теста;
- техника инъекций инсулина, глюкагона;
- определение гликемии тест-полосками и глюкометром, глюкозурии, кетонурии, микроальбуминурии тест-полосками;
- оценка гликемического, глюкозурического профиля, подсчет суточной глюкозурии;
- умение рассчитать диету по суточному калоражу в килокалориях, граммах и хлебных единицах, рассчитать и назначить инсулинотерапию;
- умение рассчитать осмоляльность плазмы крови и мочи и интерпретировать результаты.
Ожирение.Актуальность проблемы. Эпидемиология ожирения. Современные теории этиопатогенеза. Классификации ожирения (по этиологическому признаку, по степени избытка массы, по характеру распределения жира и др.). Особенности ожирения в детском возрасте. Клиника, диагностика. Метаболический синдром в педиатрической практике. Анализ метаболических изменений при ожирении. Дифференциальный диагноз первичных и вторичных форм ожирения. Современные подходы к лечению. Место диетотерапии, медикаментозной терапии при ожирении у детей. Диспансерное наблюдение. Профилактика.
Практические навыки:
- антропометрическое обследование с оценкой параметров физического развития, расчетом индекса массы тела, коэффициента отношения объема талии к объему бедер;
- определение степени морфофункциональной зрелости;
- оценка нервно-психического развития;
- умение интерпретировать КТ, МРТ черепа, диагностировать хроническую внутричерепную гипертензию;
- умение интерпретировать показатели липидограммы, гормонального профиля.
Заболевания щитовидной железы.Физиология тиреоидной системы. Биосинтез и биологические эффекты тиреоидных гормонов. Регуляция секреции тиреоидных гормонов. Основные группы патологии щитовидной железы.
Гипотиреоз. Определение понятий – первичный, вторичный, врожденный, приобретенный гипотиреоз у детей. Этиология. Патогенез. Клинические проявления в разные возрастные периоды. Диагностика врожденного гипотиреоза у детей раннего возраста. Дифференциальный диагноз в возрастном аспекте. Принципы организации и роль неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз для ранней диагностики. Заместительная терапия гипотиреоза, критерии ее адекватности. Диспансерное наблюдение в детской поликлинике. Прогноз, исходы.
Синдром тиреотоксикоза в педиатрической практике. Диффузно-токсический зоб. Распространенность. Этиология. Патогенез. Особенности клинических проявлений в детском возрасте. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Осложнения консервативной терапии. Показания к оперативному лечению. Диспансерное наблюдение в детской поликлинике. Прогноз, исходы.
Йоддефицитные заболевания. Классификация (по ВОЗ). Распространенность, критерии тяжести йоддефицита. Региональная характеристика йоддефицитной зобной эндемии. Эндемический зоб. Классификация, клиника, диагностика лечения согласно Консенсусу (2000). Основные медико-социальные последствия йодного дефицита. Методы йодной профилактики. Тактика в отношении узловых форм зоба у детей.
Тиреоидиты. Аутоиммунный тиреоидит у детей – диагностика, клиника, терапевтическая тактика согласно рекомендациям Консенсуса (2002).
Заболевания паращитовидных желез. Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз. Клиника, диагностика, лечение.
Практические навыки:
- умение пальпировать щитовидную железу, устанавливать степень зоба;
- умение интерпретировать результаты ультразвукового исследования и пункционной биопсии щитовидной железы, результаты тиреоидного профиля, уровня антител к структурам щитовидной железы;
- проведение анализа клинических симптомов нарушения функции щитовидной и паращитовидных желез.
Заболевания надпочечников.Физиология коры надпочечников. Биосинтез глюкокортикоидов, минералокортикоидов, малых андрогенов. Биологические эффекты названных групп гормонов.
Гипокортицизм. Понятие о первичном, вторичном, врожденном, приобретенном, хроническом, остром гипокортицизме. Этиология, патогенез. Классификация. Особенности клиники в детском возрасте. Диагноз и дифференциальный диагноз различных форм гипокортицизма. Стимуляционные пробы. Принципы заместительной терапии хронического гипокортицизма, критерии адекватности. Лечение криза острой надпочечниковой недостаточности. Диспансерное наблюдение.
Врожденная дисфункция коры надпочечников. Патогенез. Классификация. Основные клинические формы – вирильная, сольтеряющая, гипертоническая. Диагностика сольтеряющей формы у детей грудного возраста. Лабораторные методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Диспансерное наблюдение.
Синдром гиперкортицизма. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Этиопатогенез. Клинические симптомы в детском возрасте. Диагноз и дифференциальный диагноз. Супрессивные пробы. Принципы лечения. Диспансерное наблюдение.
Практические навыки:
- умение интерпретировать результаты ультразвукового исследования надпочечников;
- умение интерпретировать результаты лабораторного обследования (базальная, стимулированная секреция кортизола, 17-гидроксипрогестерон, активность ренина плазмы, уровни электролитов в сыворотке крови), супрессивных (малой и большой дексаметозоновой) и стимуляционной (с синактен-депо) проб.
Патология роста у детей.Регуляция процессов роста в разные возрастные периоды, характеристика гормонов, участвующих в этом процессе. Биологические эффекты гормона роста. Классификация эндокринзависимых и эндокриннезависимых задержек роста. Клиника, диагноз и дифференциальный диагноз. Высокорослые дети. Принципы терапевтической тактики. Диспансерное наблюдение.
Практические навыки.
- умение оценивать физическое развитие, параметры линейного роста и пропорциональности телосложения (соотношение верхнего и нжнего сегментов);
- построение кривых роста и сравнение их со стандартными перцентилями роста;
- вычисление коэффициента стандартного отклонения (SDS) роста;
- определение костного возраста;
- интерпретация результатов гормонального исследования и стимуляционных (с инсулином, клонидином) проб.
Патология полового развития.Физиология и регуляция полового развития в разные возрастные периоды. Половые гормоны и их биологические эффекты. Процессы половой дифференцировки.
Варианты гермафродитизма, алгоритм их дифференциальной диагностики. Принципы подходов к выбору паспортного пола, последующей хирургической, заместительной гормональной и психологической коррекции.
Задержки полового развития. Дифференциальный диагноз конституциональных задержек полового развития и гипогонадизма. Ключевые симптомы гипогонадизма. Лабораторная диагностика, стимуляционные пробы. Лечение и диспансерное наблюдение.
Преждевременное половое развитие у детей. Определение понятий истинного, ложного, изосексуального, гетеросексуального преждевременного полового развития у детей. Ключевые симптомы преждевременного полового развития. Алгоритм дифференциальной диагностики. Подходы к коррекции. Диспансерное наблюдение.
Эндокринные аспекты крипторхизма. Этиопатогенез. Понятие эктопии и ретенции яичек. Показания к оперативному и консервативному лечению. Сроки лечения. Диспансерное наблюдение.
Практические навыки:
- умение оценить стадию полового развития по Tanner;
- интерпретация результатов ультразвукового исследования внутренних и наружных гениталий;
- интерпретация степени вирилизации наружных гениталий по Prader;
- умение анализировать данные гормонального исследования (базальную, спонтанную секрецию ЛГ и ФСГ, базальный уровень половых стероидов), результаты стимуляционных проб (пробы с хориогонином, тестостероном).
ЗАНЯТИЕ 1
Тема:Введение в эндокринологию. Методика обследования эндокринных больных.
Цель занятия:введение в курс эндокринологии, ознакомление с основными закономерностями функционирования и взаимодействия эндокринных желез, а также обучение особенностям сбора анамнеза и клинического обследования эндокринных больных.
Введение в эндокринологию
Эндокринология есть наука о гормонах, эндокринных железах, их вырабатывающих и тканях, на которые гормоны влияют. Гормоны являются химическими посредниками, передающими информацию клеткам и регулирующими разнообразные физиологические функции. Таким образом, эндокринная система относится к числу регуляторных, и принципы ее функционирования во многом сродни деятельности нервной системы (термин «нейроэндокринная регуляция»).
Гормоны являются биологически активными веществами, обладающими следующими свойствами:
- синтезируются в высокоспециализированных железистых клетках, продукция которых имеет очень узкую направленность;
- являются высокоактивными веществами: только гормоны в минимальных количествах способны вызывать выраженные метаболические эффекты;
- секретируются в циркулирующие биологические жидкости;
- обладают дистантностью действия.
Эндокринная система имеет широкий спектр регулирующего действия. Гормоны контролируют все виды обмена веществ, электролитный обмен, поддерживают гомеостаз организма, определяют процессы роста, дифференцировки и созревания тканей, репродуктивную функцию, регулируют деятельность практически всех систем.
Этапы биологической жизни гормонов:
1 этап – продукция гормона. Включает синтез и секрецию.
2 этап – транспорт гормона. Все гормоны в циркуляции находятся в связанном с транспортными белками (до 98%) и свободном виде. Именно свободные формы гормонов определяют их биологическую активность. Большинство транспортных белков синтезируется в печени.
3 этап – метаболизм гормона. Включает активацию ферментными системами и инактивацию избыточных количеств гормона в печени и почках.
4 этап – рецепция. Заключается в процессах сенситизации гормона к соответствующим рецепторам в тканях-мишенях.
По химическому составугормоны делятся на пептиды (катехоламины, серотонин, инсулин, глюкагон, тиреотропный гормон и др.) и стероиды (кортизол, альдостерон, тестостерон, эстрадиол и др.).
Принципы регуляцииуровня гормонов – принцип «обратной связи», когда количество гормона определяется содержанием его на периферии. Регулирующим субстратом может быть катион (уровень ионов кальция регулирует секрецию паратгормона), метаболический субстрат (глюкоза влияет на секрецию инсулина), осмоляльность плазмы и эффективный ОЦК (регулирует секрецию ренина и альдостерона), гормон (Т3 регулирует собственную продукцию).
Ритмы суточной секреции:кроме базального уровня секреции гормонов, существует пульсирующая секреция. Например, циркадный ритм секреции кортизола, гонадотропинов, гормона роста, пролактина с пиком выброса в ночные часы, а также пульсирующая секреция инсулина в ответ на алиментарную нагрузку. Депонируются гормоны в небольшом количестве, за исключением тиреоидных гормонов и витамина Д.
Большинство эндокринных расстройствсвязано с недостатком или гиперпродукцией гормонов. При обследовании эндокринных больных, кроме клинического осмотра, необходимо гормональное обследование, причем информативно исследование не одного гормона, а в парах (Т3 – ТТГ и т.д.). Для выявления нарушений используют пробы: стимуляционные при недостатке гормонов и супрессивные при их избытке.
Принципы лечения эндокринных больных.При дефиците гормонов показана длительная (пожизненная) заместительная терапия, проводимая под строгим клиническим и лабораторным контролем. При избытке гормонов возможны следующие виды терапии:
- медикаментозное подавление синтеза и секреции гормонов;
- хирургическое или лучевое разрушение эндокринной железы;
- хирургическое удаление части железы с восстановлением функции оставшегося железистого аппарата.
Задание.
1. Изучить особенности сбора анамнеза и обследования эндокринологических больных.
2. Составить план обследования, согласно которому собрать анамнез и провести клинический осмотр курируемого пациента.
Вопросы для самоподготовки:
1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы в различные возрастные периоды.
2. Гормоны и общие принципы их действия. Уровни эндокринной регуляции.
3. Методика сбора анамнеза и обследования эндокринных больных.
Литература:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник в 2-х частях. Ч.1 – 832 с.: СПб, 2006.
2. Благосклонная Я.В. Эндокринология: учебник для медицинских вузов.: СПб, 2007.
ЗАНЯТИЕ 2
Тема:Сахарный диабет (СД) у детей: современные представления об этиопатогенезе, клинике, диагностике. Классификация СД.
Цель и задачи занятия:
1. Уметь диагностировать СД, определить его тип, степень тяжести, состояние компенсации.
2. Уметь формулировать диагноз СД.
3. Овладеть навыками в процессе клинико-анамнестического обследования проводить посиндромную дифференциальную диагностику СД и состояний, которые могут маскировать данное заболевание, сопровождаясь полидипсией, полиурией, гипергликемией, глюкозурией.
4. Определять объем исследований, необходимых для оценки функционального состояния эндокринного аппарата поджелудочной железы, интерпретировать полученные результаты (гликемический, глюкозурический профиль, глюкозотолерантный тест, С-пептид, гликированный гемоглобин).
5. Определять объем необходимых дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов.
Сахарный диабет
По определению ВОЗ, сахарный диабет (СД) – этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, возникающей вследствие нарушения секреции либо действия инсулина, либо обоих факторов одновременно. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, обусловленные нарушением действия инсулина на ткани-мишени.
Актуальностьизучения и разработки новых принципов контроля СД определяется рядом причин. В первую очередь это высокая распространенность данной патологии среди представителей разных популяций и возрастных групп. По ВОЗ, СД – это «болезнь всех возрастов и народов», или «народная болезнь». По данным на 2001 год, СД в мире болеют 18,1 млн. человек, причем заболеваемость имеет тенденцию к поступательному росту, особенно в странах с высоким уровнем социально-экономического развития.
Смертность от СД и его осложнений занимает 3 место в общей структуре смертности. Осложнения СД приводят к быстрой утрате трудоспособности, ранней инвалидизации, что в конечном итоге обуславливает потери морально-этического характера для самого пациента и экономического характера для общества.
Совокупность вышеперечисленных факторов определяет высокую медико-социальную значимость данной проблемы.
Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009)
1.Сахарный диабет типа 1(СД 1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто – в детском и юношеском
А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется гибелью В-клеток, наличием антител к В-клеткам, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тендецией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA).
В. Идиопатический сахарный диабеттакже протекает с гибелью В-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения.
2. Сахарный диабет типа 2 (СД 2) – наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.
3.Другие специфические типы диабета. В этот раздел включают ряд нозологически самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы
Генетические дефекты b – клеточной функции
Генетические дефекты в действии инсулина
Болезни экзокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
Инфекция
Необычные формы иммуноопосредованного диабета
Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных) – любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.
СД 1 типа чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, однако может манифестировать в любом возрасте. СД 2 типа у взрослых является доминирующим, а в детском возрасте встречается крайне редко, частота его коррелирует с ожирением.
Этиопатогенез СД.
Согласно современным представлениям, СД 1 типа является аутоиммунным заболеванием у генетически предрасположенных лиц, при котором длительно текущий хронический лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза.
Для понимания патофизиологии нарушений, связанных с дефицитом инсулина, необходимо остановиться на биологических эффектах этого гормона.
Наиболее важными среди них представляются метаболические эффекты, которые заключаются в:
- регуляции процессов гликолиза, повышении транспорта глюкозы в мышечные и жировые клетки, где в процессе аэробного и анаэробного гликолиза образуются макроэргические соединения, депонирующие энергию. Параллельно происходит торможение глюконеогенеза.
- усилении образования и отложения гликогена в печени, т.е. торможении гликогенолиза.
- торможении липолиза и кетогенеза, активации синтеза жира.
- усилении транспорта аминокислот в клетку, синтеза белка (в основном создание депо белка).
- усилении транспорта в клетку ионов натрия, калия, магния, фосфатов.
Таким образом, инсулин – это анаболический гормон, оказывающий существенное влияние на дифференцировку и созревание тканей организма, в первую очередь жировой и соединительной, и участвующий во всех видах обмена веществ.
Кроме того, инсулин обладает связующим «медиаторным» действием в отношении некоторых других гормонов (гормона роста, половых гормонов) посредством действия через инсулиноподобные факторы роста, находящиеся в печени. Инсулин также обладает антидиуретическим действием, т.е. в избыточных количествах может задерживать натрий и жидкость.
Ряд факторов (внешних – вирусы, некоторые химические вещества и продукты питания, либо внутренних – возможно, ИЛ-1) вызывают фокальное, ограниченное повреждение бета-клеток. При этом высвобождаются компоненты бета-клеток, обладающие антигенными свойствами. Представление этих антигенов специфическим аутореактивным Т-лимфоцитам происходит при взаимодействии антигена с макрофагом. При этом на поверхность макрофага выходит комплекс антигена с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости – HLA. Это представление антигенов и «узнавание» комплекса антигенов с молекулами HLA-системы происходит с помощью ИЛ-1, который индуцирует экспрессию Т-лимфоцитов и секрецию ими лимфокинов. Лимфокины, а также цитокины (ИЛ-1, ФНО, гамма-ИНФ), которые секретируются активированными лимфоцитами и моноцитами в высоких локальных концентрациях, усиливают повреждение бета-клеток через индукцию свободных кислотных радикалов и радикалов оксида азота. Последние соединения в значительной степени ограничивают собственые защитные свойства бета-клеток (рис. 1.).
Таким образом, лимфоцитарный инсулит приводит к деструкции бета-клеток, гибели большей их части и манифестации заболевания. Этот процесс, занимающий месяцы и годы, сопровождается образованием специфических аутоантител к островковым клеткам.
Аутоантитела к различным структурам бета-клеток рассматриваются как иммунологические маркеры бета-клеточной деструкции, в ряде случаев усиливающие ее, но не инициирующие этот процесс.
В настоящее время известны 3 типа аутоантител:
1. К протеину островковых клеток – ICA
2. К инсулину – IAA
3. К ферменту глутаматдекарбоксилазе – GAD
Прогностический риск развития СД 1 типа при обнаружении любого из антител в отдельности составляет менее 50%, IAA+GAD – около 80%, IAA+GAD+ICA – 100%. Наиболее прогностически неблагоприятно обнаружение GAD – антител.
Поражение начинается с LP-клеток, которые являются так называемыми «водителями ритма» секреции инсулина, т.е. реагируют на гликемию 3-4 ммоль/л. При повреждении этих клеток секреция инсулина происходит на все более высоких цифрах гликемии. Поэтому, если обнаружен высокий титр антител и незначительные нарушения углеводного обмена, то это означает, что манифест СД очень близок.
СД 1 типа является заболеванием с мультифакторным типом наследования. Выявлена ассоциация с маркерами системы HLA: 1 класса – В8, В18; 2 класса – DQ2/DQ8, DR3/DR4.