Цикловая комиссия «Основы сестринского дела»
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
(учебная) стационарного больного
Дата и время поступления………………………………………………………………………………
Дата курации …………………………………………………………………………………………….
Больница…………………………………………………………………………………………………
Отделение…………………………………………………палата №…………………………………..
Переведен в отделение………………………………… проведено койко-дней…………. ……….. Виды транспортировки (на каталке, на кровати, может идти)……………………………………….
Группа крови……………Резус-фактор………………………………………………………………..
Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)……….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
1. Ф.И.О…………………………………………………………………………………………………..
2. Год рождения……………………. Пол ……
Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес- дней …………………………………
3. Постоянное место жительства (написать адрес, указав для приезжих область, населенный пункт, родственников, телефон)……………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Место работы, должность (для учащихся – место учёбы)…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
5. Кем направлен больной………………………………………………………………………………
6. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет) через……..часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).
7. Клинический диагноз…………………………………………………………………………………
8. Сестринский диагноз:
- Психический диагноз…………………………………………………………………………..
- Социальный диагноз…………………………………………………………………………...
- Биологический диагноз……………………………………………………………………...
1 Этап. Сбор данных.
Субъективное и объективное обследование (сбор данных).
Жалобы пациента в настоящее время …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..
История заболевания:
- когда началось………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
- как началось ……………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………..
- как протекало………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
- проводимое обследование…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..
- лечение и его эффективность………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………..
История жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался (бытовые)…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Условия труда, проф. вредность, окружающая среда……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Перенесенные заболевания, травмы, операции…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Семейное положение…………………………………………………………………………………
5. Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, кол-во беременностей, абортов, менопауза с какого возраста) …………………...........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи……………………………………………………………………………
- непереносимость лекарств…………………………………………………………………………..
- непереносимость бытовой химии…………………………………………………………………...
7. Особенности питания (что предпочитает, число приемов пищи)…………………….................
8. Курит (со скольки лет, сколько раз в день)……………………………………………………….
9. Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно)………………………………..
10. Духовный статус, образ жизни (культура, развлечение, отдых, мораль)……………………...
…………………………………………………………………………………………………………..
11.Социальный статус, уровень жизни……………………………………………………………
12.Наследственность: наличие у кровных родственников заболеваний - диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, заболевание желудка, печени, почек, ожирение, анемия, аллергия, рак (нужное подчеркнуть) ……………………………………………………….
Объективное обследование.
(по органам и системам)
Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост…………… Вес……………….ИМТ……………….Температура……………..
Состояние кожи и слизистых:
- тургор и влажность ………………………………………………………………………………….
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)……………………………….....................
- дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.) ……………………………………………………...
- отеки (да, нет)………………………………………………………………………………………...
- повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние) ……………………………………………..
- катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них) …………………………………….
Костно-мышечная система:
- деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет) ………………………………………………….
- атрофия мышц (да, нет) ……………………………………………………………………………..
- объем движений в суставах ………………………………………………………………………
Дыхательная система:
- изменение голоса (да, нет)…………………………………………………………………………..
- ЧДД……… ………………… дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)
- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
- характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)
- специфический запах………………………………………………………………………………...
- кашель (да, нет)………………………………………………………………………………………
- мокрота (да, нет), характер мокроты .……………………………………………………………..
Сердечно-сосудистая система:
- пульс ……….(симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)
…………………………………………………………………………………………………………..
- ЧСС…………………………………
- АД на двух руках: правая…………………левая……………………...
Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует) ………………………………………..
- глотание (не затруднено, затруднено) …………………………………………………………...
- съемные зубные протезы (да, нет)
- язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой) ……………………………………
- рвота (да, нет); характер рвотных масс…………………………………………………………….
- живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм) ……………………………...
- участие живота в дыхании (да, нет)
- болезненность живота (да, нет); локализация болезненности……………………………………
- стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси -слизь, гной, кровь)..…………………...
Мочевыделительная система:
- мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное……………………………
- цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)……………………………….
- прозрачность (прозрачная, мутная)
Нервная система:
- сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность………..ч.
- требуется снотворное (да, нет) …………………………………………………………………...
- тремор (да, нет) ……………………………………………………………………………………
- нарушение походки (да, нет) ……………………………………………………………………..
- парезы и параличи (да, нет) ………………………………………………………………………
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Сестринский диагноз: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Планирование ухода, выполнение, оценка.
Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.
При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
Приложение 8.
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Ф. И. О. пациента Волошин Владимир Антонович64 года.
DS: Острое нарушение мозгового кровообращения.
| Проблемы пациента | Цели ухода | Сестринские вмешательства | Кратность | Оценка |
| Действительные: Физиологические: Плохо говорит, долго и невнятно произносит слова. Психологические: Страдает, что его не понимают. Потенциальные: Риск развития эмоциональной неустойчивости или депрессии. | Краткосрочные: Персонал, родственники и пациент будут понимать друг друга к концу 3 дня при помощи использования всех видов общения. Долгосрочные: Персонал, пациент и родственники будут доступно общаться к моменту выписки. | Независимые: | Цель достигнута. |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Ф. И. О. Волошко Геннадий Андреевич, 70 лет.
DS: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия.
| Проблемы пациента | Цели ухода | Сестринские вмешательства | Кратность | Оценка |
| Действительные: 1. Затруднение вербального и письменного общения в связи с заболеванием. 2. Тугоухость (слышит только с близкого расстояния). Потенциальные: Затруднение бытовой и социальной коммуникации после выписки из больницы. | Краткосрочные: Персонал, родственники и пациент будут понимать друг друга к концу 3 дня при помощи использования всех видов общения. Долгосрочные: Персонал, пациент и родственники будут доступно общаться к моменту выписки. | Независимые: | Цель достигнута. |