Концепция сексуальной терапии
Предписание пациентам переживания определенного эротического опыта составляет отличительную черту современной сексуальной терапии. Различные другие формы психотерапии, а именно психоанализ, брачная терапия и поведенческая (бихевиоральная) терапия в равной мере используются для лечения сексуальных расстройств. Все вышеперечисленные формы опираются исключительно на терапевтические беседы, проходящие в кабинете врача.
Процесс психоанализа приводит к интенсивному эмоциональному взаимодействию между аналитиком и анализируемым пациентом. Анализ нюансов взаимодействия способствует глубинному проникновению в подсознательные конфликты, страхи и влечения, которые могут являться источником сексуальных проблем пациента.
Терапевт, занимающийся вопросами брака, использует свои наблюдения за взаимоотношениями супружеской пары, на основе которых он делает выводы об источниках сексуальных расстройств. Брачный терапевт воссоздает перед супругами картину разрушительного воздействия их поведения друг на друга.Терапевт пытается воссоздать, сделать более зримыми те бессознательные конфликты раннего детства, которые были перенесены в брак и стали возможной причиной конфликтов и сексуальных проблем в жизни супружеской пары.
Бихевиорист в своей лечебной практике не имеет дела с неосознанными мотивами. Он, напротив, пытается понять те поведенческие условия, которые привели к образованию и фиксации мужской импотенции или неспособности женщины достигать оргазма. Он пытается усовершенствовать сексуальную активность путем изменения порой плохо поддающихся коррекции обстоятельств, которые привели к сексуально деструктивным тревогам и «антиэротическим» моделям в поведении пациентов. Для достижения цели лечения применяются разнообразные приемы, такие как систематическая десенсибилизация, позволяющая ослабить чувство тревоги и усилить желаемое проявление эротических реакций. Одним из приемов может стать полная смена того окружения и тех условий жизни человека, которые мешают ему активно и полноценно заниматься сексом.
Секс‑терапия совмещает в себе и использует все три отмеченные формы психотерапевтического вмешательства. В секс‑терапии эти три подхода используются в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые супружеская пара выполняет в интимной обстановке своей спальни. Комплексное применение систематического структурно смоделированного эротического тренинга в сочетании с психотерапевтическим анализом неосознанных внутренних конфликтов каждого пациента — все это в комплексе составляет отличительную характеристику современной секс‑терапии. Совершенно очевидно, что ключом к эффективному применению секс‑терапии является именно сочетание двух ее направлений — динамического и основанного на получении пациентами непосредственного опыта.
Концепции и приемы психоанализа, брачной терапии и бихевиораль‑ного подхода, которым отведены почетные места в современной секс‑терапии, хорошо подтверждены на практике и описаны в научной литературе. Поэтому в данной работе вопросы, прямо связанные с отмеченными направлениями, остаются за пределами рассмотрения. Фактически практикующие врачи до того, как они приступили к лечению сексуальных нарушений, должны быть хорошо ознакомлены с тематикой отмеченных направлений.
Целью данной книги является описание эротических техник, традиционно применяемых в секс‑терапии, а также изложение ряда гипотез и пояснений, касающихся механизмов воздействия этих техник на пациентов. Дополнительно анализируются эмоциональные реакции пациентов на эротические «упражнения» и поясняется терапевтический смысл этих реакций.
Те задания, которые предписаны супружеским парам с сексуальными проблемами, ни в коем случае нельзя рассматривать как запрограммированные механические приемы. Напротив, комплекс эротических приемов организован и подобран с учетом индивидуальных особенностей супружеских пар. Выполнение заданий очень часто вызывает глубокий и благодарный эмоциональный отклик у каждого из пациентов. Как положительные, так и негативные эмоциональные реакции пациентов имеют неоценимую значимость для психотерапевтического процесса, так как они выражают динамику изменения клинической картины, что позволяет анализировать и прорабатывать то или иное сексуальное нарушение в ходе психотерапевтических сеансов. Так, к примеру, мужчина, страдающий импотенцией, не может выполнить инструкцию лечь на спину и получать наслаждение от нежных ласк своей жены, потому что его негативный опыт вызывает чувство тревоги и связанные с ним навязчивые идеи, отсюда и нежелание выполнять предписания терапевта. («Ей это не нравится […]. Ей это надоест […]. Она подумает, что я слабак […]. Я должен вызвать у нее оргазм».) Его тревожное реагирование на удовольствия, получаемые от жены, и его защитная реакция на эту тревогу становятся очевидными как для терапевта, так и для самой супружеской пары. Очень часто негативный прошлый опыт мужчины вызывают у него скрытые сомнения, и его тревожная реакция ослабевает в тот самый момент, когда он, казалось бы, уже готов активно действовать.
В этой книге мной будут описаны некоторые типичные реакции пациентов и их партнеров на каждое из предписанных эротических заданий. В некоторых случаях я проанализирую эмоциональные реакции супругов и постараюсь показать, как эти реакции связаны с их сексуальными проблемами.
Эмоциональные реакции пары на предписанные сексуальные упражнения могут, с одной стороны, быть выражением сопротивления пациентов и служить своего рода преградой на пути эффективной терапии, но одновременно эти реакции открывают уникальную возможность для активного терапевтического вмешательства. Поэтому нам также предстоит обсудить выбор терапевтических стратегий, определяемых в результате анализа этих эмоциональных откликов пациентов.
И наконец, моя книга содержит иллюстрации ряда приемов. Раньше в клинической практике мне приходилось полагаться на вербальные описания. Нередко эти описания не передают с достаточной ясностью различные позы и тонкости выполнения приемов, поэтому мне приходилось делать наброски рисунков, поясняющих то, что требуется от пациентов. В ряде случаев сотрудникам клиники фактически приходилось самим демонстрировать некоторые позы во время учебных семинаров. Иллюстрации, содержащиеся в книге, дают более четкую картину рекомендуемых поз и техник: они, таким образом, используются с дидактической целью. Но эти рисунки являются не просто «техническими» иллюстрациями — они, как я надеюсь, помогут передать красоту и человечность секса, без чего, как мне кажется, вообще невозможен успех сексотерапевтического лечения.
Эта книга, таким образом, является иллюстрированным руководством по «домашним заданиям» в секс‑терапии. Для более цельного восприятия изложенного здесь материала представляется, однако, необходимым несколько более детально ознакомиться с рядом положений о природе сексуальных реакций мужчин и женщин, о динамике сексуальных расстройств, а также с основными положениями, касающимися механизмов этих расстройств. С более развернутым анализом этих основных положений можно ознакомиться с моей книге «Новая сексуальная терапия» (1974). В данном руководстве приводится лишь краткий обзор отмеченных ключевых положений с тем, чтобы в дальнейшем, при описании конкретных приемов и заданий, более не возвращаться к этому материалу. В это руководство я также включила главу, посвященную анализу симптоматики и обследованию пациентов. С пациентами проводятся особым образом структурированные интервью, позволяющие получить необходимую информацию для постановки проблемы и выработки стратегии лечения. Для определения диагноза каждый случай рассматривается многоаспектно и получает рациональное толкование, позволяющее определить тактику лечения. Таким образом, для каждого случая предлагается гибкий индивидуальный подход, позволяющий учитывать всевозможные нюансы. В психотерапии вообще не существует стандартных, рутинных приемов лечения, механически приспособленных для лечения того или иного сексуального расстройства. Каждая процедура, задание или терапевтическое вмешательство получают четкое рациональное толкование. Такой индивидуальный подход требует совершенной специальной техники анализа, в первую очередь сконцентрированной на оценке непосредственного сексуального опыта обследуемой пары.Такой подход представляется более перспективным, чем полагание исключительно на описательную информацию.
Секс‑терапия является крайне эффективным средством, однако она не может применяться в лечении всех случаев сексуальных нарушений. Проблемы некоторых пациентов уходят глубокими корнями в определенного рода взаимоотношения и не поддаются излечению за кратковременные сеансы секс‑терапии. Поэтому терапевту полезно знать как сильные стороны, так и ограничения данного метода. Вот почему в книге также рассмотрены некоторые прогнозируемые факторы, влияющие на исход лечения.
Одно из серьезных ограничений метода секс‑терапии заключается в обязательном участии (за некоторыми исключениями, например, в случае полной аноргазмии) двух партнеров и их сотрудничестве. Как уже было отмечено, сексуальные упражнения являются центральным звеном секс‑терапии. Эти упражнения имеют особую последовательность выполнения и хорошо разработанную структуру. Их просто нельзя выполнять в одиночку. В некоторых клиниках предпринимались попытки разрешить эту Дилемму с помощью суррогатных партнеров, то есть с помощью незнакомых для пациентов лиц, которые за определенную плату соглашались принять участие в сексуальных упражнениях с пациентом. Такой подход имеет свои плюсы и минусы. Основное преимущество заключается в открываемой для пациентов возможности обрести уверенность и устойчивость в своем сексуальном поведении, что позволило бы ему (ей) установить впоследствии настоящее человеческое партнерство. Однако одной из первоочередных задач секс‑терапии является гуманизация сексуальных отношений. Секс с незнакомым человеком, получающим плату за свои услуга, не сможет привести к этой цели. Более предпочтительным, по всей видимости, является психотерапевтический подход, дающий мужчине тот уровень самооценки, при котором он может вступить во взаимоотношения с женщиной, даже если у него сохраняются определенные трудности с сексуальными действиями.
Когда в моей клинической практике ко мне обращается одинокий пациент с сексуальным расстройством, я провожу анализ и делюсь с ним своими выводами. Я также объясняю ему те способы лечения, которые могли бы помочь в его (её) случае. Иногда психотерапия составляет разумную альтернативу секс‑терапии в лечении одиноких пациентов, но нередко она не может быть признана эффективной, когда дело касается сексуальных симптомов. Пациент, несомненно, не получает симптоматического лечения в ходе психотерапевтических сеансов, состоящих из консультаций и обсуждений, но он получает понимание своей проблемы. Осознание проблемы усиливает надежду и решимость пациента, а сочетание знания и воли поможет ему самому при определенных, известных ему обстоятельствах установить нормальные взаимоотношения с партнером.
Секс‑терапия ставит перед собой в качестве непосредственной цели улучшение общего самочувствия пациента, что является важным условием благополучия человека в целом. Таким образом, секс‑терапия выходит за пределы своих ближайших непосредственных задач и соотносится с более широкими проявлениями человеческой деятельности. Фокусируя свое внимание на сексе, мы всегда помним о целостной картине психической деятельности человека, в которой сексуальность занимает прекрасное и значимое место.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ