Ротовой полости, глотки и носа

Для увлажнения слизистой, уменьшения раздражения и боли в течение 12– 48 часов после радиоактивного воздействия проводят щелочные полоскания (2%-ным раствором соды) и анестезирующими растворами (0,5%-ный раствор новокаина).

На 2 – 3 неделе после облучения основной задачей становится очищение слизистой оболочки полости рта, глотки и носа от распадающихся тканей и слизи, предупреждение инфицирования слизистых оболочек и подготовка почвы для их восстановления. С этой целью используют: полоскания дезинфицирующими растворами – 1%-ная перекись водорода, розовый раствор марганцевокислого калия, растворы фурацилина, фурагина; противогрибковые препараты – раствор леворина, декамин – пастилки по 2 шт. 3 раза в сутки (сосать), нистатин (внутрь по 500 000 ЕД. 4 – 6 раз в сутки и в виде мазевых аппликаций). После такой обработки слизистой оболочки применяют мази, защищающие ее от дополнительной травмы и обладающие бактерицидным действием (смесь эвкалиптового и персикового масел).

С целью снабжения слизистой оболочки веществами, необходимыми для ее восстановления, используют масляные растворы витаминов А и D, внутрь назначают витамин В2 (0,05 мкг 3 раза в сутки), фолиевую кислоту (0,02 г 4 раза в день), аскорбиновую кислоту (0,5 г 3 раза в сутки).

Для обезболивания, как и на ранних этапах, применяют 0,5%-ный раствор новокаина или анестезиновую эмульсию.

В связи с реальной угрозой кровотечения, обусловленной отторжением некрозов и разрыхлением слизистой оболочки десен и особенно легко ранимой слизистой оболочки носа, когда совпадает разгар поражения слизистых оболочек ротовой полости и носоглотки с гематологическим синдромом, профилактически используют гемостатические средства. В случае возникновения кровотечения из слизистых оболочек носа прежде всего применяют средства для местной остановки кровотечения.

Серьезной проблемой при лучевом поражении слизистых оболочек ротовой полости является питание. Пища должна быть жидкой консистенции, хорошо измельченной, лишенной крупинок и комочков; по составу – лишенной раздражающих веществ; по количеству – необильной, но калорийной (не менее 2000 калорий), содержащей достаточное количество белка, витаминов, легко усвояемых углеводов и минимум клетчатки.

Кроме поражения слизистой оболочки ротовой полости и глотки, вызванного непосредственным действием лучевого фактора, возможны ее изменения, связанные с агранулоцитозом. Терапия этих повреждений заключается в применении антибиотиков и назначении местных средств и полосканий раствором фурацилина.

5. Комбинированные радиационные поражения

При ведении боевых действий с применением ядерного оружия значительное место в структуре санитарных потерь будут занимать пораженные с комбинациями лучевых и нелучевых травм. Это не может не сказаться на характере лечебно-эвакуационных мероприятий и во многом определяет их особенности по сравнению с механическими и термическими поражениями.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) – сочетание лучевой болезни с механической и (или) термической травмой. Такие поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и нелучевых поражающих факторов.

Наиболее типичны комбинированные радиационные поражения, обусловленные одновременным действием поражающих факторов ядерного взрыва. КРП могут быть также и разновременными, то есть возникать у раненых, обоженных при их последующем облучении (например, при нахождении пострадавших на зараженной радиоактивными веществами местности) или у ранее облученных при вторичных поражениях огнестрельным, зажигательным оружием (ведение боевых действий на следе радиоактивного облака). Вариант «облучение + травма» отличается более тяжелым течением по сравнению с одновременными поражениями или с последовательностью «травма + облучение».

Комбинированными радиационными считаются только те разновременные поражения, в которых время между действием лучевых и нелучевых поражающих факторов не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

Выделяют следующие виды КРП:

1. Радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение).

2. Радиационно-термические (облучение + термическая травма).

3. Радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами).

Характер и частота КРП в структуре санитарных потерь зависят от типа ядерного боеприпаса и его мощности, а также от расстояния, метеорологических условий, ориентации и защищенности человека по отношению к взрыву.

Основным источником комбинированных радиационных поражений являются поражающие факторы ядерного оружия среднего калибра (мощностью 20-50 кт), при которых на долю комбинированных поражений приходится до 60-70% от всех санитарных потерь. При взрывах малой и сверхмалой мощности преимущественно возникают лучевые поражения без комбинации с ожогами или другими травмами (комбинации возможны при последующем применении других видов оружия). При взрывах мощностью свыше 100 кт преобладают термические и (или) механические травмы без комбинации с поражениями проникающей радиацией. При применении нейтронного оружия количество КРП хотя и снизится, но, тем не менее, все равно будет значительным – около 25%.

По данным отчетов американских и японских специалистов, обследовавших жертвы атомной бомбардировки японских городов, в Хиросиме из 72 тыс. пораженных и оставшихся в живых к 20-му дню после атомной бомбардировки, КРП имели 28,5 тыс. человек, а в Нагасаки – из 25 тыс. – 10,6 тыс. Сочетание двух видов поражений наблюдалось в среднем у 36% пораженных. КРП, вызванные одновременным воздействием всех трех поражающих факторов взрыва, имели место в 5% случаев.

Анализ поражений от ядерного взрыва показал, что в эпицентре все люди погибли. По мере удаления от эпицентра число и степень тяжести поражений уменьшались. В пределах одного километра от эпицентра, где случаи смертельного исхода превышали 90%, доля комбинированных поражений составляла 68%, а на расстоянии 2 км – около 48%. За пределами этой зоны число тяжелых поражений резко снижалось. В зоне с радиусом 4-5 км на первый план выступали повреждения от ударной волны и светового излучения.

Патогенез КРП. Понятие о синдроме взаимного отягощения

Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механических и термических травм, существенно ухудшая их исход. Наличие последних в свою очередь ухудшает течение лучевого поражения.

Взаимосвязь лучевых и нелучевых факторов в патогенезе КРП отчетливо прослеживается практически на всех уровнях интеграции организма, начиная с нарушений метаболизма и структуры клеточных элементов (первоначально в радиочувствительных, а затем и в других тканях) и кончая изменениями на организменном уровне. Степень тяжести острой лучевой болезни при одновременно нанесенной термической травме в значительной мере возрастает. При тяжелых ожогах проявления эффекта отягощения обнаруживают не только в обожженных и близлежащих тканях, но и во внутренних органах (в сердце, печени, селезенке, почках). Это происходит за счет синергизма различных по происхождению, но одинаковых по своим последствиям расстройств обмена веществ. Взаимно усиливается действие радиотоксинов и токсинов ожоговой или травматической природы, увеличивается общий энергетический дефицит в клетках и тканях.

Синдром взаимного отягощения – более тяжелое течение каждого компонента КРП, чем течение таких же, но изолированных поражений; не просто механическая сумма, а ряд качественных особенностей, заключающихся во взаимосвязи и взаимообусловленности общих и местных поражений лучевой и нелучевой природы. При поражениях легкой степени тяжести это выражено обычно нерезко. Однако при комбинации тяжелых поражений эффект отягощения патологических процессов, вызываемых как ионизирующим излучением, так и нелучевыми травмами, нарастает и существенно влияет на клиническое течение и исходы поражений.

Увеличивается количество летальных исходов, а у лиц, оставшихся в живых, наблюдается тяжелое по степени поражение и более длительное его течение с тенденцией к генерализации патологических процессов. При этом:

- чаще развивается ожоговый или травматический шок, наблюдается усиление и удлинение эректильной фазы шока, углубление торпидной фазы шока;

- тяжелее эндотоксикоз;

- выраженнее лихорадка, белковая недостаточность и истощение;

- усиливается геморрагический синдром с глубокой анемизацией;

- более характерны инфекционно-некротические и септические осложнения;

- замедление восстановительных процессов, сроков заживления ран, сращения переломов и т.п.

Клиническая картина

При КРП минимальная доза облучения, при которой выявляются симптомы ОЛБ, снижается с 1 до 0,5 Гр. При этом происходит усиление тяжести ОЛБ на одну ступень больше той, что наблюдалась бы при изолированном лучевом воздействии в той же дозе (то есть ОЛБ первой степени в комбинации с ожогами или травмой соответствует клинике изолированной ОЛБ второй степени; ОЛБ второй степени – соответствует третьей и т.д).

Максимальная доза облучения, при которой возможен благоприятный исход КРП снижается до 4,5 Гр (вместо 6 Гр при изолированной ОЛБ) при ОЛБ + ожог или ОЛБ + травма (двухкомпонентное поражение). При трехкомпонентном поражении (ОЛБ + ожог + травма) максимальная доза с возможным благоприятным исходом снижается до 3 Гр.

В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной и нерадиационной травмы. Ведущий компонент в клиническом смысле определяет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавших, а в организационном – требует наиболее срочного оказания помощи на данный момент (на данном этапе).

Периоды КРП

1. Начальный, период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы.

2. Период преобладания клинических проявлений нелучевых компонентов.

3. Период преобладания лучевого компонента.

4. Период восстановления.

По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (здесь он «заполнен» клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжелым течением периода разгара (здесь – это клиника лучевого поражения, осложненная последствиями травм), длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и нелучевых компонентов.

В начальном периоде преобладает более тяжелая симптоматика травм и ожогов (боль, интоксикация, кровопотеря, расстройства дыхания и гемодинамики, травматический или ожоговый шок). Первичная реакция на облучение (тошнота, рвота, головная боль, адинамия) маскируется более выраженными проявлениями нелучевых воздействий.

В крови: при травме – нейтрофильный лейкоцитоз и анемия; при ожогах – гемоконцентрация. Резко выраженная абсолютная лимфопения может свидетельствовать о преобладании лучевого компонента.

Продолжительность этого периода от нескольких часов до 2-3 суток.

Второй период соответствует скрытому периоду лучевой болезни. Продолжительность его от 2 суток до 3-4 недель при ведущем механическом компоненте; и от 3 до 7 суток при ведущем термическом компоненте (при тяжелых ожогах второй период может отсутствовать – у таких пораженных сразу после травмы возникает тяжелый прогрессирующий радиационно-ожоговый процесс).

Отмечается более тяжелое общее состояние пораженных, чем при изолированных механических, термических или радиационных аналогичных поражениях, отмечаются сравнительно большая частота и более тяжелое течение шока, раннее возникновение осложнений: кровотечений, раневой инфекции, раневого истощения. В крови прогрессируют лейкопения и лимфопения, выражены признаки токсикоза и анемии.

Третий период – характеризуется, главным образом, симптомами лучевого поражения: стойкая лихорадка, геморрагические (множественные кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые, желудочно-кишечные кровотечения), инфекционно-некротические (пневмония, энтероколит, стоматит, тонзиллит) осложнения. В крови отмечаются лейко-, лимфо- и тромбоцитопения; более выраженная, чем при лучевой болезни аналогичной степени тяжести, анемия.

Для раневого процесса характерны инфицирование с наклонностью к генерализации, увеличение зон первичного некроза, расхождение ранее заживших или зашитых ран, вторичные кровотечения, замедление репарации. Отмечается повышенная ранимость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.

Этот период нередко является критическим для пораженных, так как в это время возникает множество опасных для жизни осложнений. Длительность периода от 2 до 6-8 недель (в зависимости от тяжести лучевого компонента).

В четвертом периоде отмечаются замедленная регрессия симптомов ОЛБ, затяжное заживление ран, стойкая анемия, выраженное снижение массы тела, снижение иммунобиологического статуса. Это ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных с последствиями травм и ожогов (трофические язвы, ложные суставы, остеомиелиты, контрактуры, рубцовые деформации и др.).

Диагностика радиационного поражения у раненых и обожженных вызывает ряд затруднений, особенно в начальном периоде, когда некоторые симптомы первичной реакции на облучение (адинамия, тошнота, рвота, эритема, лихорадка) могут быть обусловлены воздействием нелучевых компонентов. Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, не соответствующая характеру и тяжести нелучевых травм.

Учитывая, что сами термические и механические повреждения могут сопровождаться лимфопенией, для диагностики лучевого поражения следует определять абсолютное число лимфоцитов не только в первые 2-3 суток, но и в более поздние сроки (4-5-й день).

Особенности лечебной тактики при КРП

Лечение осуществляется с учетом тяжести проявлений и периода КРП. В первом периоде основные мероприятия – остановка кровотечения, устранение асфиксии, нормализация функции жизненно важных органов, проводятся неотложные оперативные вмешательства, купирование первичной лучевой реакции, детоксикационная терапия.

Во втором периоде – наибольшая хирургическая активность в полном объеме квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

В третьем периоде – комплексное лечение ОЛБ, хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям.

В четвертом периоде – терапия остаточных проявлений ОЛБ, восстановительная хирургия (кожная пластика, устранение контрактур и т.д.), комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).