Причины, механизмы и классификации нарушений голоса

Нарушения голоса разделяются на центральные и пе­риферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляются как самостоятельные, причинами их возникновения явля­ются заболевания и различные изменения только голосово­го аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тя­желым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изме­нений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего — от подвижности и тонуса голосовых складок, который про­является обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в соче­тании того и другого.

Органические нарушения голоса

Патология голоса, возникающая вследствие анатомичес­ких изменений или хронических воспалительных процес­сов голосового аппарата, считается органической.

К периферическим органическим нарушениям отно­сятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удале­ния опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указан­ных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением яв­ляется состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны.

Рис. 3. Паралич левого возвратного нерва: а) при вдохе; б) при фонации

Это про­является в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышеч­ного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых скла­док ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гор­тани. Голос теряет нормальное звучание, появляется силь­ная утомляемость до полной невозможности выполнять го­лосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возни­кают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного, нерва. Более распро­страненными являются односторонние нарушения (рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне мо­жет быть срединным (медиальным), боковым (латераль­ным) и средним между указанными (интермедиаль­ным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной — дыхания. Нарушение двигатель­ной функции гортани ведет к неврогенным парезам внут­ренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутству­ет или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных меха­низмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные парезы и параличи гортани зависят от по­ражения коры головного мозга, моста, продолговатого моз­га, проводящих путей. У детей они встречаются при детс­ком церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса явля­ются опухоли и состояния после их удаления. Доброкаче­ственные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще зло­качественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюда­ется у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вы­зывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно вли­ять на формирование всей речи и личности ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гор­тани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.

Все вышеописанные нарушения голоса относятся к хро­ническим и самостоятельно не исчезают. Спонтанное раз­витие дефекта всегда отрицательное.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формиро­вание речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и Рубцовыми стенозами гортани, если забо­левание началось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенны­ми, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критичес­ки осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слы­шат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые независимо от степени дефекта тяжело переживают нару­шения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих ос­троту этих переживаний. Одна из них — особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является непра­вильная оценка своего состояния. Многие считают, что паралич и по­следствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных при­чин — это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное наруше­ние голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах при­водит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Функциональные нарушения голоса

Наиболее распространенными и многообразными явля­ются функциональные нарушения голоса. Они не сопровож­даются воспалительными или какими-либо анатомически­ми изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения о более легком устранении функ­циональных нарушений, по сравнению с органическими, весьма спорны, так как первые представляют для специа­листов значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза. Причины функциональной пато­логии могут быть самые разнообразные: голосовое пере­утомление, плохая постановка голоса, различные инфек­ционные заболевания и влияние психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.

Длительно протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде ги­перемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отеч­ности и утолщения голосовых складок. Все это затрудня­ет диагностику функциональных нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой пато­логией, склонны к фиксации на своем дефекте длитель­ное время.

К периферическим функциональным нарушениям отно­сятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дис-фонии.

Фонастения — нарушение голоса в ряде случаев, осо­бенно на начальных стадиях, не сопровождаемое видимы­ми объективными изменениями в голосовом аппарате. Дан­ное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом — усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда субъективных ощу­щений. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину воз­никновения фонастении. Одни исследователи считают при­чиной психические травмы и эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного го­лосового режима при воспалительных заболеваниях верх­них дыхательных путей.

А. Митронович-Моджеевска относит фонастению к дви­гательным неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением. Аналогичные нарушения, возникаю­щие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению и четко разграничивает ее с врожденной. Отечественные ис­следователи такого разделения не придерживаются.

Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональных на­рушениях внутренних мышц гортани повреждение затра­гивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку по­чти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними ос­тается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает (рис. 4). Патология голоса может проявлять­ся от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Гипертонусные (спастические) нарушения голоса свя­заны с повышением тонуса гортанных мышц с преоблада­нием тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спа­стические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос.

Рис. 4. Парез щиточерепаловидной мышцы (а); парез поперечной черепаловидной мышцы (б); комбинированный парез щиточерепаловидной

и поперечной мышцы (в)

Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибу­лярных (гипертонус). Образующийся при этом специфи­ческий грубый, монотонный звук называют ложносклад очным.

Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении ох­ранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.

Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизио­логический механизм заключается в неправильной функ­ции мягкого нёба органического или функционального ха­рактера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звуч­ность, тембр становится неестественным.

Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этой слабый, сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резони­рования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на сим­метрию и тонус голосовых складок. По данным И.И. Ерма­ковой (1984), ринолалия в 70-80% сопровождается фонас­тенией и гипотонусной дисфонией.

К функциональным нарушениям голоса центрально­го происхождения относится функциональная, или пси­хогенная, афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к ис­терическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим призна­ком. Форма несмыкания голосовых складок при обследо­вании очень изменчива, что тоже свидетельствует о пси­хогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса воз­можны рецидивы.