Расстройства голоса. Классификация нарушений голоса. Комплексное обследование лиц с нарушением голоса.
Голос –система звуков, продуцируемая голосовым аппаратом чел-ка. Источником звука человеческого голоса является гортань с голосовыми складками. Нарушение голоса –это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.
Параметры голоса – 1)сила голоса – определяется интенсивностью амплитуды колебаний голосовых складок и измеряется в децибелах. Интенсивность – уровень звукового давления говорящего. Громкость – уровень воспринимаемого сигнала. 2)высота голоса – меняется от частоты колебания голосовых складок (Гц). 3)диапазон голоса – разница между минимальным и максимальным значением. 4)тембр – индивидуальная окраска голоса. Зависит от высоты, силы, дополнительных шумов, от резонаторов, от эмоций и соматических заб-ий.
Классификация голосовых нарушений - нарушения голоса разделяются на центральные и перефирические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляются как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.
1. по степени выраженности дефекта – афония, дисфония.2.по хар-ру нарушения – делятся на функциональные (временный, приходящий хар-р) и органические (свыязаны с изменением структуры органа или ткани).
Функциональные нарушения – психогенная функциональная афония –отсутствие звучного голоса в результате психотравмы. Отличием от органического явл сохранный звучный смех и откашливание. При ларингоскопии – голосовые складки сохраняют подвижность во время вдоха и выдоха. Чаще у женщин (истерички). Голос м.внезапно исчезнуть и внезапно появиться. Имеются пусковой момент и предрасполагающие факторы. Гипофункциональная дисфония (гипотонусная, гипокинетическая) недосмыкание голосовых складок. В зависимости от размеров и формы щели качество голоса будет различно. Щель м.б.линейной (голос высокого звучания с придыханием), овальной, треугольной (голос то высокий, то низкий). Терапия направлена на повышение мышечной активности. Назначают тонизирующие медикаментозные препараты (прозерин, элиутерокок, настойка женьшеня, витамины группы В), физиотерапия (Эл. динамические токи, иглотерапия и т.д.), голосовые и дыхательные упр. Звуки на твердой атаке. Отрывисто с минимальным объемом воздуха. Отрабатываются семантически значимые слова – крот, кот, который и сразу отрабатывается связная речь – кто там, вот кот и т.д. далее переходят к фразовой речи и к мягкой атаке. гиперфункциональная дисфония – (гипертонусная, гиперкинетическая) – перенапряжение голосовых связок. Терапия направлена на релаксацию. Режим молчания назначают ограниченно и дифференцированно. Может использоваться шепотная фонация. Пропевание звуков А-О-У, либо глухие щелевые согласные С-Ш, далее СА-ША-ФА, далее слово, фраза. В конце мягкая фонация голосообразования. Гипо-гипертонусная дисфония – гипотонус голосовой складки и гипертонус вестибулярного аппарата (складок). Фонастения – слабость голоса. Профессиональное нарушение голоса. Сухость, першение, оссаднение, жжение, навязчивое откашливание. Терапия – обучение навыкам дыхания, уметь распределять во время речи, вырабатывать нижнереберное дыхание, базовый звук для постановки М. Мутационная дисфония (физиологический процесс). Под действием половых гормонов гортань начинает расти. У мальчиков быстрее и мутация более выражена, у девочек медленнее. Начинается у девочек в 12-13лет, у мальчиков в 14. Мутация делится на: 1.предмутацию – симптомы связаны с ограничением верхних нот диапазона, наиболее ярко у вокалистов, 2.собственно мутацию – остро, бурно растет гортань, гиперемия голосовых складок, их отечность, скапливание большого кол-ва слизи – мутационный ларингит, несмыкание голосовых складок в виде треугольника, голос то повышается то понижается, 3.постмутацию - окончательно оформляется новый тип голоса, может длиться до 6мес, до 2-х лет, у других до 21г пока растет позвоночник.
В зависимости от сроков мутации:
-ранняя преждевременная мутация (гормональные нарушения раньше чем в 12-13л), -поздняя мутация, -пролонгирующая мутация, -вторичная мутация (после периода изменения голоса отмечается нестабильность звучания голоса – чаще эндокринные расстройства).
Причины мутационных нарушений м.б.разными: - органические -эндокринная патология (голос евнуха), -функциональные – психоэмоциональная неподготовленность к смене голоса (в неполных семьях, позднее развитие), -амузыкальность (не различает высокие и низкие звуки). спастическая дисфония – похожа на лагингиальное заикание, т.к.спастичность складок, судорожность, ситуативность речи. Чаще у взрослых. У подростков во время мутации, но редко. Чаще у женщин.
Органические нарушения –1гр – 1.воспалительные заб-я верхних и нижних дыхательных путей – ринит, фарингит, ларингит остр.и хронич.(атрофический, гипертрофический), монохордит, 2.сухость воздуха – увлажнять, применение масел, б-нь Рейнке-Гайека – складки медузообразной консистенции, хондриты и перихондриты гортани. Проявляется – харак-ое изменение слизистой оболочки гортани, появляется несмыкание голосовых складок, это ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. 2гр – образования голосовых складок (доброкачественные опухоли) – 1.узелки голосовых складок. Узелки м.б.отечные молодые и старые фиброзные, 2.полипы голосовых складок: -фиброзный (сходны с узелками чаще с одной стороны), -ангиоматозный (в результате кровоизлияния) м.б. во время беременности –ограничить фонацию., -гранулемы, -папиллома (доброкачественная опухоль), Проявления – голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. 3гр – онкологические заб-я6 –рак гортани. Полное удаление гортани лишает человека голоса. 4гр – парезы и параличи гортани: бывают – посттравматические, постинъекционные, идеопатические (не ясной этиологии); одлносторонние, двусторонние, латеральная фиксация, медиальная, паралатеральная, парамедиальная. Проявляется – голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым. Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры ГМ, моста, продолговатого мозга, проводящих путей.
Методы исследования – Исследование акустики – 1метод- метод слуховой оценки – мутационная дисфония, спастическая дисфония (с напряжением или тремором), афония (при этом сохранна шепотная фонация), дисфония (изменяется тембр голоса за счет добавочных призвуков). 2метод – позволяет выявить особенности изменения в гортани (ларингоскопия). Различают прямую и непрямую. При прямой необходим общий наркоз. При непрямом – высунуть язык и произнести звук И. Врач видит зеркальное отражение. Можно оценить особенности морфологического строения голосовых складок, степень их подвижности и смыкание во время фонации. 3метод – ларингостробоскопия – м.оценить хар-р колебательных движений, используют стробоскоп. 4метод – видеоларингостробоскопия – при помощи специального прибора можно наблюдать хар-р колебаний голосовых складок, фиксируется на видеопленку. 5метод – спектрографический анализ (график). 6метод – фонетографии (голосового поля) м.оценить высоту и силу голоса. Исследование дыхания – спирометрия – изучение жизненной емкости легких, монометры – измерять м.выдох и вдох, метод исследования нижнего дыхания, тип дыхания – внимание на координацию носового и ротового выдоха, рациональное использование воздуха во время речи, определяется время максимальной фонации. Методика Пана – различные задания прослушав которые д.повторить эталонный образец. Исследовать м.звуки, ритмы и т.д. 7метод – рентгенография и томография отражают точную картину в какой-то момент ее работы, не раскрывая хар-ра движений голосовых складок. Применяются приемущественно для диагностики опухолей. 8метод – глоттография. Принцип работы основан на изменении сопротивления токов ультравысокой частоты, подаваемых на гортань (смыкание понижает сопртивление, размыкание – усиливает). Изменение силы тока фиксируются на экране осциллографа в виде кривой (глоттограммы).
Нужно изучать психологический статус – тест Айзенка 57вопросов (экстроверсию, невротизм и лживые вопросы), тест Люшера MNPI – шкала агрессии, невротизации и т.д., степень фиксированности на своем дефекте – тест Спилберга: болезненно реагирующие, адекватно реагирующие, безразличны к болезни, тест Дембо – метод нейролингвистического программирования: визуалисты – говорят более высоким голосом, жесты в верхней части, аудисты – более спокойно жесты в средней части, кинестетик – в нижней части. Тщательно собрать анамнез, выяснить когда впервые появились жалобы на изменения голоса, причину. Сведения об условиях работы, режима труда и отдыха, важно иметь данные о состоянии центральной и периферической нервной системе. В ходе беседы выяснить как реб или взрослый относится к своему дефекту, оценивает свое состояние.
Патологическая мутация голоса, её проявления и пути устранения.Профилактика голосовых расстройств.
Для предупреждения различных голосовых расстройств очень важна охрана и воспитание голоса с раннего детства. Основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками наиболее рационального диафрагмального дыхания и мягкой атаки голосоподачи.
Для охраны голоса лицам голосоречевых профессий необходимо помнить, что курение, алкоголь, злоупотребление горячей и сильно охлажденной пищей недопустимы, так как при этом раздражается слизистая оболочка глотки и гортани. Следует остерегаться простудных заболеваний. Наблюдения показывают, что отрицательное влияние на голосовой аппарат оказывают «малые простуды», при которых люди продолжают работать, напрягая голос. Самой радикальной мерой по предотвращению заболеваний голосового аппарата можно считать постановку речевого голоса, в ней нуждаются все лица, которым по роду деятельности приходится много говорить.
Вторичная профилактика состоит в предотвращении дефектов и наслоений, являющихся следствием голосовой патологии. Это в первую очередь невротические реакции на дефект, которые отягощают развитие основного нарушения.
Тактичная рациональная психотерапия, раннее начало коррекционно-логопедической работы, первое, даже небольшое улучшение голосовой функции снимают или заметно ослабляют невротические проявления.
Профилактические мероприятия проводятся и после завершения восстановления голоса. Продолжается диспансерное наблюдение у врача и логопеда для контроля за состоянием голосового аппарата и качеством голоса.
Все закончившие курс восстановления получают рекомендации по соблюдению голосового режима. Соблюдение профилактических мер, регулярное диспансерное наблюдение у специалистов предотвращает рецидивы голосовых расстройств, обеспечивает устойчивость достигнутых
Патологическая мутация голоса - неправильная (нарушенная) мутация голоса в период его "ломки" у подростков (возможны отсутствие мутации, затянутость, искажение).
У детей характеристики голоса существенно отличаются от взрослых. Их голос слабее по силе, так как голосовые складки детей колеблются не всей поверхностью, а краями, т. е. с меньшей амплитудой. Голосовые складки детей короче, чем у взрослых, следовательно, детский голос выше. Система резонаторов у детей не так развита, следовательно, тембральная окраска голоса слабая. Голосовая функция созревает в течение длительного периода и претерпевает изменения на протяжении всей жизни. Характеристики голоса выражено зависят от деятельности желез внутренней секреции (гипофиз, щитовидная железа и половые железы).
Возрастные изменения голоса: происходят, как правило, в 12-15 лет. Возрастная мутация обусловлена изменениями гортани (увеличивается в размере у мужчин в 1,5-2 раза, у женщин на 1/3). Голосовые складки увеличиваются в размере по всем параметрам (длина, ширина, толщина), начинают колебаться всей массой. Увеличивается корень языка. Голос не успевает приспособиться к быстрым анатомическим изменениям и звучит неустойчиво. Голос мальчиков понижается на октаву, у девочек - на 1-2 тона. Причинами изменения голоса в период мутации являются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фонацией.
Можно выделить три периода мутации: начальная, пиковая, конечная.
Мутация продолжается от 1 месяца до 2-3 лет.
Мутационные расстройства:
· затянувшаяся мутация (смена голоса происходит на протяжении многих лет, сохраняется фальцет). Причина: нарушение координации работы голосовых складок и мышц гортани.
· замаскированные расстройства (в мутационном периоде характеризуются тем, что видимых признаков мутации в голосе еще нет, но часто возникают труднообъяснимые приступы кашля. Часто встречаются у мальчиков, поющих в хоре).
· преждевременная мутация (чаще у мальчиков, 10-11 лет - появляется грубое звучание голоса, неестественное для детей данного возраста). Может быть обусловлено преждевременным наступлением половой зрелости или чрезмерной работой голосового аппарата (например, форсированное пение).
· запоздалая мутация (происходящая после наступления половой зрелости).
· поздняя мутация (голос длительно сохраняет детское звучание даже при нормальном строении гортани). Может быть связана с нарушениями функций щитовидной железы, надпочечников, половых желез.
Вторичная мутация: наступает внезапно, в зрелом возрасте. Причины: нарушение работы желез внутренней секреции, перенапряжение голоса, курение и т. п.
Во время мутации голоса у подростков необходимо соблюдать правила гигиены и охраны голоса.
При функциональных нарушениях голоса у детей логопедическая работа определяется тем, что при данном дефекте нет видимых анатомических изменений в строении голосовых складок. Патологическая симптоматика (гиперемия, набухание слизистой оболочки гортани) чаще носит временный характер и исчезает после лечения и ортофонических (голосовых) упражнений.
Основная задача логопедической работы при восстановлении функциональных нарушений голоса — преодоление стойкого фиксированного патологического рефлекса голосообразования. Поэтому проведение психотерапевтических бесед является необходимым залогом успеха в работе. Большое значение могут иметь демонстрация магнитофонных записей голосов детей до и после лечения, личные встречи и беседы с детьми, которые уже закончили курс логопедических занятий. Вслед за беседой ребенку назначают режим молчания на 10—14 дней, после чего начинаются коррекционно-логопедические занятия. Они включают артикуляционную и дыхательную гимнастику и голосовые упражнения. Артикуляционная гимнастика снимает напряжение с артикуляционного аппарата ребенка и способствует более активному участию органов артикуляции в процессе голосообразования. Дыхательные упражнения развивают фонационное дыхание, особенно удлиненный, сильный выдох. У детей с функциональной афонией при попытках фонации появляется звучный кашель, что значительно облегчает и ускоряет этап вызывания звука голоса. На имитации мычания, гласном у голос обычно вызывается уже на первом занятии. Далее голос автоматизируется в слогах, словах, фразах со всеми гласными и согласными. При стойком нарушении голоса требуется более длительная логопедическая работа (иногда в течение месяца). И в этом случае прогноз обычно благоприятный.
Патологическая мутация также требует своевременного вмешательства логопеда. Наиболее часто встречается затянувшаяся мутация, когда голос надолго приобретает высокое фальцетное звучание. Здесь основная задача логопедической работы — скоординировать деятельность артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, фиксировать более низкое, ненапряженное положение гортани и поставить все звуки речи — как гласные, так и согласные — в этом новом положении.
Для достижения этих целей проводятся также артикуляционная и дыхательная гимнастика, голосовые упражнения. Низкое положение гортани фиксируется при позевывании с открытом ртом, покашливании, имитации мычания с несколько наклоненной головой, произнесении на низких тонах гласных звуков, а также гласных в сочетании с согласными. В дальнейшем рекомендуется закрепить полученный голос в слогах, словах, фразах, самостоятельной речи, пении песен.
При восстановлении функциональных расстройств особую роль приобретают профилактика и гигиена голоса. Личная профилактика нарушений голоса складывается из создания определенных условий быта семьи, отдыха, режима жизни ребенка.
К числу профилактических мер при дисфонии относится запрещение петь, громко декламировать и всячески перенапрягать голос. При остром начале заболевания важно дать полный покой голосу на 10—14 дней.
Особые условия необходимо соблюдать во время мутации. Период становления голоса требует внимательного, чуткого, тактичного отношения со стороны педагогов, родителей, т.к. пубертатный период протекает на фоне физических и психических изменений личности подростка. Мутация связана с быстрым ростом гортани. У мальчиков гортань увеличивается почти вдвое, у девочек — на одну треть. Соответственно изменяются и голосовые складки. При разговоре, и особенно пении, голос мальчика неожиданно срывается то на высокие ноты, то на басовые. Период мутации обычно длится 1,5—2 года. В этот период нужно щадить голосооб-разующий аппарат, не кричать, не петь громко, особенно в сырых или непроветренных, прокуренных помещениях. Если наблюдаются частые срывы голоса, неприятные ощущения при фонации, следует обратиться к врачу-фониату. После периода мутации голос обретает свою индивидуальность и 25—30 лет остается неизменным.
С возрастом в органах голосообразования начинаются атрофические изменения и он слабеет, изменяется его тембр. Лицам, профессия которых требует длительной голосовой нагрузки, рекомендуется специальная постановка речевого голоса, которая предохраняет от переутомления.
Особенности комплексного воздействия при органических и функциональных нарушениях голоса. Содержание логопедической части комплекса.