Принципы оказания неотложной помощи при автодорожной травме

Глава 21

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВТОДОРОЖНОЙ ТРАВМЕ

К.Г. Шаповалов, С.А. Сумин

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- актуальность автодорожной травмы, принципы «цепочки выживания»;

- тактику действий медицинского работника на месте ДТП;

- принципы интенсивной терапии травматического шока;

Уметь

- диагностировать повреждения груди и живота при ДТП;

- оказать первую помощь при ЧМТ в результате ДТП;

- провести экстренные мероприятия при клапанном пневмотораксе;

Владеть

- навыком сортировки пострадавших в ДТП;

- алгоритмом оказания неотложной помощи при краш-синдроме;

- алгоритмом диагностики и оказания помощи больным с политравмой на догоспитальном этапе.

Основными нормативными документами, определяющими порядки и стандарты медицинской помощи при автодорожной травме являются:

· Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 901-н от 12 ноября 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 922-н от 15 ноября 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Торакальная хирургия», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 898-н от 12 ноября 2012 г.

· Стандарт скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины, утвержден приказом МЗ РФ № 1123-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 6 марта 2013 г. № 27534.

· Стандарт скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления, утвержден приказом МЗ РФ № 1399-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 19 февраля 2013 г. № 27207.

· Стандарт скорой медицинской помощи при сочетанной травме, утвержден приказом МЗ РФ № 1394-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 19 марта 2013 г. № 27757.

· Стандарт скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки, утвержден приказом МЗ РФ № 1389-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 7 февраля 2013 г. № 27916.

· Стандарт скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза, утвержден приказом МЗ РФ № 1384-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27052.

· Стандарт скорой медицинской помощи при травмах головы, утвержден приказом МЗ РФ N 1390н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте России 14 марта 2013 г. N 27693.

· Стандарт скорой медицинской помощи при травме позвоночника, утвержден приказом МЗ РФ № 1457н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте России 14.03.2013 N 27683.

Оказание неотложной помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий является актуальнейшей проблемой современной медицины. Постоянный рост количества автотранспортных средств в мире предполагает дальнейший рост дорожного травматизма.

Согласно сведениям ВОЗ, ежегодно в мире погибает до 3,5 млн. человек. В экономически развитых странах травмы занимают третье место среди причин смерти, а в РФ – второе. В нашей стране у мужчин младше 45 лет и у женщин младше 35 лет травматические повреждения – главная причина смерти, при этом 70% случаев – тяжелые сочетанные травмы. Несмотря на достижения современной медицины, смертность от политравмы в отделениях интенсивной терапии за последние 15 лет не уменьшилась. При этом преимущественно страдает трудоспособное население в возрасте 20-50 лет, до 40% выживших остаются инвалидами.

Наиболее многочисленная и самая уязвимая группа участников дорожного движения — пешеходы.

Особенность современного дорожно-транспортного травматизма: темпы увеличения количества пострадавших в результате ДТП в городах опережают темпы увеличения количества самих ДТП, в результате которых пострадавшие получают тяжелые повреждения.

Общая смертность пострадавших при этом в 12 раз выше, чем при получении травм в результате других несчастных случаев; инвалидами они становятся в 6 раз чаще, а нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще.

Важнейшими моментами оказания помощи пострадавшим являются решение вопроса об объеме догоспитальных лечебно-диагностических мероприятий, адекватность транспортной иммобилизации, преемственность на различных этапах. В некоторых странах, в частности в США и Великобритании, действует принцип оказания медицинской помощи службой спасения на месте в минимальном объеме, необходимом для поддержания жизнедеятельности и быстрой доставки пострадавшего в специализированный стационар. В Германии и Скандинавии лечебные мероприятия, включая противошоковые, проводятся на месте происшествия в максимальном объеме, и допускается задержка с транспортировкой в лечебное учреждение (Ефименко Н.А. и соавт., 2005).

Система организации своевременного прибытия на место ДТП и оказания медицинской помощи пострадавшим требует совершенствования. Так, по данным МЗ и СР РФ, доля пострадавших, погибших до прибытия в лечебное учреждение, составляет 55% общего количества пострадавших, погибших вследствие ДТП.

В связи с этим принято ряд нормативных документов, реорганизующих аспекты оказания помощи пострадавшим в результате ДТП. В России регламентирующим документом при оказании помощи пострадавшим в результате автодорожных происшествий является приказ от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Порядок определяет условия, перечень оборудования и специалистов, необходимых для оказания помощи пострадавшим в ДТП.

В соответствии с нормативными документами, в России организованы региональные травматологические центры (РТЦ) 1-3 уровней. Основной задачей РТЦ 1-го уровня является оказание квалифицированной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Они являются головной структурой областной (краевой) сети травматологических центров и оказывают консультативную и медицинскую помощь центрам 2 и 3–го уровней. РТЦ взаимодействует с бригадами территориального Центра медицины катастроф, станциями скорой медицинской помощи (Барашов А.Ю., 2011; Минаев А.Б., 2011). В регионах РФ разрабатываются схемы доставки пострадавших, определены зоны ответственности учреждений (Мажаров В.Н., 2011).

Этап скорой помощи

· При наличии у больного травмы грудной клетки, скорая медицинская помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки, утвержден приказом МЗ РФ № 1389-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 7 февраля 2013 г. № 27916.

· При наличии у больного пневмоторакса напряженного, скорая медицинская помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при спонтанном пневмотораксе напряжения, утвержден приказом МЗ РФ № 1407-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 6 марта 2013 г. № 27541.

21.6. Повреждения живота (открытые, закрытые)

В подавляющем большинстве случаев встречаются закрытые травмы живота. Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости сопровождаются кровотечениями, разрыв полого органа приводит к развитию перитонита.

Диагностика закрытых повреждений живота на догоспитальном этапе затруднена. Осмотр и пальпацию всех четырех квадрантов и боковых поверхностей живота производят для выявления участия передней брюшной стенки в акте дыхания, локальной болезненности, вздутия, напряжения брюшных мышц, наличия или отсутствия перитонеальных симптомов, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота, с помощью аускультации выявляют наличие и характер кишечных шумов.

Нестабильная гемодинамика при отсутствии тяжелых травм прочих сегментов тела – весомый повод заподозрить внутреннее кровотечение.

При массивной кровопотере и продолжающемся внутреннем кровотечении применяется горизонтальное положение тела с приподнятыми на 30-40 см ногами.

При открытой травме живота, эвентерации внутренних органов их аккуратно прикрывают марлевой асептической повязкой. Пострадавшим с подозрением на внутреннее кровотечение показана экстренная лапаротомия в условиях стационара, сроки транспортировки данных пациентов должны быть минимальными.

Этап скорой помощи.При наличии у больного травмы живота, нижней части спины, скорая медицинская помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины, утвержден приказом МЗ РФ № 1123-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 6 марта 2013 г. № 27534.

Этап скорой помощи

· При наличии у больного сочетанной травмы, скорая медицинская помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при сочетанной травме, утвержден приказом МЗ РФ № 1394-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 19 марта 2013 г. № 27757.

· При наличии у больного травмы конечностей и (или) таза, скорая медицинская помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза, утвержден приказом МЗ РФ № 1384-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27052.

21.8. Синдром длительного сдавления (краш-синдром)

Является особым видом травмы, который встречается при длительном пребывании человека в неудобной позе, при завалах, сдавлении конструкциями разрушенных строений, зажатии в автотранспортном средстве.

В результате длительной или интенсивной компрессии разрушается поперечнополосатая мускулатура (рабдомиолиз). После высвобождения сегмента конечности, подвергавшегося длительному сдавлению, развивается выраженный отек данной зоны с тяжелой гиповолемией, болевой синдром. Затем на фоне реперфузии миоглобин, продукты распада нежизнеспособных тканей, недоокисленные вещества, биологически активные молекулы и пр. поступают в системный кровоток, что может вызывать развитие острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при синдроме длительного сдавления:

- наложить на сдавленную конечность пневматическую манжету либо жгут с последующим постепенным снижением давления в течение 20 минут;

- иммобилизация конечности;

- обезболивание;

- инфузионная терапия;

- ощелачивание (введение внутривенно натрия гидрокарбоната);

- транспортировка.

Этап скорой помощи.При наличии у больного синдрома длительного сдавления, неотложная помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления, утвержден приказом МЗ РФ № 1399-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 19 февраля 2013 г. № 27207.

Литература

1. Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный университет, 2013. – 238 с.

2. Демидов В.А. Лечение пострадавших с автодорожными травмами в условиях травмоцентра 1 уровня / Вестник травматологии и ортопедии Урала. - 2012. № 3-4 (6). - С. 15-17.

3. Интенсивная терапия: национальное руководство : в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 1. – 960 с.

4. Критические состояния в клинической практике / С.А. Румянцева [и др.]. - М.: МИГ, Медицинская книга, 2011. – 752 с.

5. Мариино Пол Л. Интенсивная терапия / Пол Л. Мариино // пер. с англ. под ред. А.П. Зильбера. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

6. Неотложные состояния: Учебное пособие. – 8-е издание, переработанное и дополненное / под. Ред. С.А. Сумина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 1104 с.

7. Руководство по скорой медицинской помощи: национальное руководство / под ред. С.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816 с.

8. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей / В.А. Соколов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176.

9. Стуканов М.М., Гирш А.О., Лукач В.Н., Храпов С.А., Волкова К.Г., Горин П.А. Информативная значимость показателей диагностики травматического шока, осложненного острой кровопотерей в догоспитальном периоде / Медицина катастроф. - 2010. № 1. - С. 33-36.

10. Стуканов М.М., Мамонтов В.В., Максимишин С.В., Гирш А.О. Параметры гемостаза у больных с травматическим шоком / Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. № 1 (38). - С. 50-55.

11. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. – 8-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. с. 489-497.

12. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. – 1104 с.