Премедикация и оценка ее эффективности

Премедикация -это медикаментозная подготовка, целью которой является достижение психовегетативной стабилизации. Цели премедикации - добиться седативного и потенцирующего эффекта, торможения нежелательных рефлекторных реакций, а также подавления секреции слюнных желез (В.С.Агапов и др., 2005).

Премедикация тесно связана с общей предоперационной подготовкой и основывается на индивидуальном выборе медикаментозных средств с учетом исходного состояния больного, предполагаемого вида и метода анестезии, характера и объема операции.

Неизбежным спутником предоперационного периода является эмоциональный предоперационныйстресс. Основа эмоционального напряжения и даже тяжелой психической травмы - это волнение больного перед операцией, боязнь боли, боязнь возможных последствий операции, неуверенность в ее результатах, непривычная обстановка. Следствием психоэмоциональных реакций является комплекс соматовегетативных расстройств. Его иначе именуют церебро-висцеральным синдромом эмоционального стресса. При этом отмечается активация симпато-адреналовой системы, гипердинамические реакции в системе кровообращения, активация дыхания и метаболических процессов. Современная концепция анестезиологического обеспечения операции базируется на основании устранения агрессивной стимуляции оперируемого организма в той мере и такими способами, в которой это не вызывает истощения регуляторных систем организма и органных повреждений. В то же время анестезиологическое пособие само является стрессовым фактором. Компонентами анестезиологического стресса могут быть эмоциональные (страх перед наркозом) и симпатоадреналовые реакции в ответ на неосторожно проведенные некоторые болезненные манипуляции анестезиолога-реаниматолога (например, затруднительная пункция и катетеризация периферических вен). Кроме того, следует учитывать и фармакологическую агрессию компонентов анестезии. В идеальном варианте анестезиологическое пособие не должно вызывать полное подавление реакций операционного стресса, а сохранять их на определенном уровне (уровне целесообразности), который бы обеспечивал функционирование организма в рамках ”стресс-нормы” или компенсации (раздел 10.1.2.).

Психоэмоциональные реакции, являясь, по сути, универсальными приспособительными к предстоящей хирургической операции, могут выходить за рамки целесообразности и вызывать снижение компенсаторных резервов организма еще в предоперационном периоде. Поэтому приоритетной задачей премедикации является предотвращение психоэмоционального напряжения.

С чего следует начинать проведение премедикации? Многие анестезиологи-реаниматологи считают (и не без основания), что эффективное уменьшение страха достигается не только медикаментозными способами, но и психотерапией. Этому способствуют предоперационный визит к больному, установление психологического контакта и взаимопонимания, объяснение больному действий медперсонала до, во время и после операции и наркоза. Анестезиолог-реаниматолог должен предоставить больному исчерпывающую информацию о предстоящих событиях, объяснить, как следует питаться перед операцией, когда можно пить воду и принимать лекарства. От анестезиолога-реаниматолога пациент узнает о планируемых манипуляциях и о том, что с ним будет происходить в операционной и в отделении интенсивной терапии. Такого рода психотерапевтическая беседа оказывает существенное успокаивающее влияние на больного и является мощной базой для дальнейшей седативной медикаментозной терапии.

Премедикация при плановых и экстренных оперативных вмешательствах имеет свою специфику. В плановой хирургии различают лечебную и профилактическуюпремедикацию. Лечебная премедикацияявляется по своей сути продолжением привычной терапии сопутствующих заболеваний пациента под контролем анестезиолога-реаниматолога. Профилактическая премедикация является началом фармакологической защиты больного от предоперационного и операционного стресса.

Медикаментозная премедикация может носитьспецифический и общийхарактер. Специфическая премедикация проводится в специализированных областях хирургии. Общий характер носит так называемая "стандартная премедикация", в схему которой обычно входят стандартные дозы опиоида (чаще всего используется 1 мл 1% или 2% раствора тримеперидина (Промедол^♠), блокаторы гистаминовых Н₁- рецепторов (традиционно назначают 1 мл 1% раствора дифенгидрамина (Димедрол^♠) и холинолитик - атропина сульфата раствор 0.1% 1 мл (Атропин^♠).

Существует вариант усиленной премедикации. Премедикация у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений проводится в палате, когда в/в медленно вводится раствор диазепама (Сибазон^♠ и др.) (до 0,2 мг/кг), после чего больных доставляют в операционную в состоянии спокойного сна. В этом случае устраняется фактор обстановочной травмы, снижается риск возникновения стрессорных сердечно-сосудистых реакций (срывы ритма сердца, острая ишемия миокарда, симпато-адреналовые кризы и др.).

При назначении медикаментозной премедикации следует принимать во внимание ряд факторов: возраст, пол и массу тела больного, оценку физического статуса больного, степень выраженности болевого синдрома, степень эмоционального беспокойства больного. Нужно уточнить данные о предшествующем использовании препаратов или злоупотребление ими, наличие аллергии на медикаментозные средства, эпизоды тошноты и рвоты, связанные с предшествующими операциями и анестезиями, стационарное или амбулаторное лечение и их связь с основным заболеванием.

Основными задачами медикаментозной премедикации являются:

1. Предотвращение предоперационного эмоционального стресса (устранение страха и волнения). Создание психологического комфорта для больного.

2. Достижение или создание нейровегетативной стабилизации.

3. Снижение реакции на внешние раздражители.

4. Снижение бронхиальной секреции и секреции слюнных желез.

5. Создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, т.е. усиление гипнотического эффекта общих анестетиков.

6. Снижение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты.

7. Продуцирование седации, амнезии, аналгезии.

8. Уменьшение объема и нормализация pH желудочного содержимого.

9. Снижение частоты и выраженности вегетативных реакций.

10. Уменьшение симпатических ответов.

11. Профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

12. Предупреждение инфекций.

13. Продолжающаяся терапия сопутствующего заболевания.

Для достижения вышеуказанных задач наиболее часто используют снотворные средства, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты, анальгетики и холинолитики.