Показания к переливанию переносчиков газов крови
1. В инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.02.2002 г. №363, написано:«Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений…
...В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитарная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных».
2. Снижение уровня гемоглобина до 80-90 г/л у лиц пожилого возраста, в особенности страдающих ИБС и нарушением мозгового кровообращения.
3. Объем трансфузии определяется, исходя из полученных клинических и лабораторных показателей, но должен составлять не менее 300-400 мл эритроцитарной массы или 2 доз ЭМОЛТ.
Примечание. Одна доза ЭМолт (270±20 мл) по содержанию эритроцитов эквивалентна одной дозе (510 мл) донорской крови.
Свежезамороженная плазма (СЗП) относится к группе корректоров коагуляционного гемостаза.В ней содержится альбумин, факторы свертывания, фибринолиза, комплемента, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз.
Основная цель примененияСЗП –восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.
В соответствии с приказом МЗ РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н, медицинскими показаниями для назначения переливаний СЗП являются:
а) острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;
б) острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
в) болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
г) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
д) терапевтический плазмаферез у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
е) коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10-20 мл/кг.
Примечания
1. Совершенно необоснованным является использование СЗП для коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, для парентерального питания и т.д.
2. Гемостатический потенциал СЗП на момент переливания во многом зависит от правильности соблюдения технологии ее замораживания, хранения и размораживания. Недопустимо размораживать СЗП под струей горячей воды. Для сохранения лечебного эффекта СЗП необходимо использовать специальные устройства: размораживатели плазмы.
Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.
Главная цель применения ТК – предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.
Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы, при наличии геморрагического синдрома.
Условная единица измерения ТК — 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд. тромбоцитов в 50–70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу ТК на 10 кг массы больного.
Примечание.ТК имеет небольшой срок хранения (3 – 5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.
Раствор альбумина.Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).
Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80 % обеспечивают коллоидно-онкотическое давление (КОД) плазмы, равное 28 мм рт. ст.
Главная цель применения раствора альбумина человека – нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.
Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.
Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.
Плазмозаменители.К плазмозаменителямотносятсясинтетические коллоидные и кристаллоидные объемзамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы, электролиты в комбинации с другими препаратами и растворы сахаров. Принципиальным отличием между коллоидными и солевыми растворами является наличие или отсутствие крупных молекул, не способных проникать через сосудистую стенку.
Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК).
Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 17.2. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект – отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости
из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.
Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4 – 6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).
| Плазмозаменители | Волемический эффект | Реологический эффект | Гемостатический эффект | Максимальная суточная доза, мл/кг | |||||||
| % | Продолжи- тельность, часов | ОВК (3,2-5,6) | КОД мм рт. ст (16,7-24,2) | Дезагрегация эритроцитов | Гемодилюция | Первичный гемостаз | Вторичный гемостаз | ||||
| Кровезаменители на основе желатина | |||||||||||
| Желатиноль 20)* | 60% | 1-2 | 2,4-3,5 | 16,2-21,4 | _ | + | Не изменяет | Не изменяет | |||
| Гелофузин (30)* | 100% | 3-4 | 1,9 | 33,3 | _ | + | Не изменяет | Не изменяет | |||
| Кровезаменители на основе декстрана | |||||||||||
| Полиглюкин (60)* | 120% | 4-6 | 2,8-4,0 | 58,8 | + | Заметно снижает | Заметно снижает | ||||
| Реополиглюкин (35)* | 140% | 3-4 | 4,0-5,5 | 90,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала | |||||||||||
| Волювен 6% (130/0,4)** 100% | 100% | 3-4 | ? | 36,0 | ? | ? | Снижает в высоких дозах | Снижает в высоких дозах | |||
| Волекам 6% (170/0,6)** | 100% | 3-4 | 3,0-3,6 | 41,0- 54,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| НАЕС-стерил 6% (200/0,5)** | 100% | 3-4 | 1,4 | 36,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Гемохес 6% (200/0,5)** | 100% | 3-4 | 1,9 | 25,0-30,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Рефортан 6% (200/0,5)** | 100% | 3-4 | 1,4 | 28,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| НАЕС-стерил 10% (200/0,5)** | 145% | 3-4 | 2,5 | 68,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Гемохес 10% (200/0,5)** | 145% | 3-4 | 3,7 | 60,0-80,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Рефортан плюс 10% (200/0,5)** | 145% | 3-4 | 2,5 | 65,0 | + | + | Снижает | Снижает | |||
| Стабизол (450/0,7)** | 100% | 6-8 | 3,0 | 18,0 | _ | + | Заметно снижает | Заметно снижает | |||
| Кровезаменители на основе полиэтиленгликоля | |||||||||||
| Полиоксидин (20)* | 100% | 6-8 | ? | 32,0 -37,0 | + | + | Не изменяет | Не изменяет | |||
Таблица 17.2. Основные фармакологические свойства плазмозаменителей
(по Б.А.Барышеву 2001, с дополнениями)
* - молекулярная масса, килодальтон;
** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.
Растворы желатина.Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.
К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль♠, Модежель♠, Гелофузин♠. В сравнительном аспекте, первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль♠ 60 %, Модежель♠ 40-60%). Поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке 1 и 2 степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.
Гелофузин♠ (производитель Б. Браун, Германия)(модифицированный (сукцинилированный) желатин) не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом, длительностью 3-4 часа. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24часа, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.
Гелофузин♠ понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Нt не опустился менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению Гелофузина♠ равному 33,3 мм рт. ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.
Гелофузин♠ выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.
Примечание.При введении 2 000-3 000 мл Гелофузина♠, необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.
Растворы декстранов.Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000 – 70 000 Да (Полиглюкин♠, Полифер♠), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (Реополиглюкин♠, Реоглюман♠, Реомакродекс♠). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомолекулярные - микроциркуляции.
Примечания
1. Полифер♠ – раствор 6% полиглюкина + 0,015 – 0,020% связанного железа.
2. Реоглюман♠ - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор Маннитола♠ и 0,9% раствора натрия хлорида.
Среднемолекулярные декстраны(Полиглюкин♠, Полифер♠, зарубежные аналоги: Макродекс♠, Интрадекс♠ и др.)обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000 – 70 000 Да) и высокому КОД, Полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.
За счет выраженного волемического эффекта Полиглюкин♠ эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Разрешенная безопасная максимальная доза Полиглюкина♠ 20 мл/кг/24ч, суточная 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта 4-6 ч. Из организма Полиглюкин♠ выводится преимущественно почками.
При использовании Полиглюкина♠ всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении Полиглюкина♠ возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.
Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.
Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 130 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на тетракрахмалы, пентакрахмалы и гектакрахмалы.
К тетракрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 130 000 Да и степенью замещения 0,4: ГЭК 130/0.4 (Волювен♠, Венофундин♠ и др.), к пентакрахмалам – с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,5: ГЭК 200/05 (ХАЕС – стерил - 6%♠ и 10 %♠, Гемохес - 6%♠ и 10%♠, Рефортан ГЭК – 6%♠ и Рефортан плюс – 10%♠, Инфукол ГЭК 6%♠ и 10%♠ и др.). К гектакрахмалам относятся растворы гэк с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6 – 0,8: ГЭК 450/0,7 (Стабизол♠ и др.). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0.4 и ГЭК 200/0,5, обладают способностью дольше удерживать воду в сосудистом русле.
Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки (однако возможны), нет риска инфицирования.
Рефортан ГЭК 6%♠, Рефортан ГЭК 10%♠ и Стабизол ГЭК 6%♠ являются типичными представителями ГЭК. Использование данных ЛС показано:
1. Для восполнения объема крови при состояниях гиповолемии: в рамках скорой медицинской помощи в экстренных ситуациях (восполнение объема плазмы крови при гиповолемическом шоке в связи с ожогами, травмами, операциями, интоксикациями, кровотечениями); при хирургических вмешательствах; при лечении пациентов в отделениях интенсивной терапии; для создания нормоволемической гемодилюции (экономия донорской крови); все случаи гиповолемии, сопровождающиеся генерализованным повреждением эндотелия (гестозы, инфекции, интоксикации и т.д.).
2. Гемодилюционная терапия при нарушениях макро- или микроциркуляции у пациентовс хроническими нарушениями артериального кровообращения; нарушениями церебрального кровообращения (апоплексия); закупоркой сосудов сетчатки (инфаркт глаза);
нарушениями кровообращения внутреннего уха (резкое падение слуха).
Как и декстраны, растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз, обладают дозозависимой способностью к повреждению канальцев и угнетению РЭС (табл. 17.2.). Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 17.2.
Следует обратить внимание на новые разработки препаратов группы ГЭК: Венофундин 6%♠, Тетраспан 6♠, Тетраспан 10♠.
1. Венофундин 6%♠(гидроксиэтилкрахмал 130/0,42)вызывает быстрое и надежное восстановление гемодинамических параметров. Не кумулируется в организме при многократном использовании высоких доз. Обеспечивает 100% плазмозамещающий эффект в течение 4-6 часов. Полностью выводится из плазмы через 24 часа. Разрешен для применения во всех возрастных группах, включая новорожденных. Максимальная суточная доза: у взрослых — 50 мл/кг массы тела, у детей в возрасте 10–18 лет — 33 мл/кг массы тела; у детей 2–10 лет — 25 мл/кг массы тела; у новорожденных и детей до 2 лет — 25 мл/кг массы тела.
2. Тетраспан 6♠ и Тетраспан 10♠(Б. Браун, Германия). «Изюминкой» данных ЛС, в сравнительном аспекте с другими ГЭК, является наличие в них, помимо гидроксиэтилкрахмала, сбалансированного раствора электролитов. Состав катионов в Тетраспане 6♠ и Тетраспане 10♠ идентичен физиологической концентрации электролитов в плазме. Анионы представлены хлоридами, ацетатами и малатами, задачей которых является минимизировать риск гиперхлоремии и ацидоза. Добавление ацетатов и малатов вместо лактатов обусловлено уменьшением риска возникновения молочнокислого ацидоза.
Тетраспан 6♠ является изоонкотическимраствором 6% гидроксиэтилкрахмала. Волемический эффект составляет 100 %. Максимальная суточная доза для взрослых - до 50 мл/кг массы тела Тетраспана 6 (что соответствует 3,0 г/кг массы тела ГЭК). Это соответствует 3500 мл Тетраспана 6 для пациента, весящего 70 кг.
Тетраспан 10♠ является гиперонкотическим раствором 10% гидроксиэтилкрахмала. Волемический эффект превышает 100 %. Максимальная суточная доза для взрослых - до 30 мл/кг массы тела Тетраспана 10♠ (что соответствует 3,0 г/кг массы тела ГЭК). Это соответствует 2000 мл Тетраспана 10♠ для пациента с массой тела 70 кг. Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. Пациентам в острой фазе шока можно вводить до 20 мл/кг массы тела в час (что соответствует 0,33 мл/кг массы тела в минуту или 2,0 г/кг массы тела ГЭК в час). При состояниях, угрожающих жизни, возможно быстрое введение 500 мл раствора (под давлением).
Продолжительность волемического эффекта данных ЛС (Тетраспан 6♠ и Тетраспан 10♠), главным образом зависит от степени молярного замещения ГЭК и, в меньшей степени, от средней молекулярной массы ГЭК. При изоволемическом введении эффект замещения объема сохраняется не менее 6 часов.
Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат♠, Лактасол♠ и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.
Каждые 500 мл изоосмоляльных электролитов, введенные в/в, в течение 15 мин вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).
Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.
Электролиты в комбинации с другими препаратами (классификация АТХ).Представителем данной группы ЛС является калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид + сорбитол (Реосорбилакт♠), по анатомо-терапевтически-химической (АТХ) системе классификации (ATC) лекарственных средств, относящийся к электролитам в комбинации с другими препаратами, и входящий в фармакологическую группу заменителей плазмы и других компонентов крови в комбинациях.
Реосорбилакт♠ является комплексным раствором полифункционального действия. Основными фармакологически активными веществами данного ЛС являются натрия лактат, сорбитол и сбалансированный комплекс электролитов. Общая осмолярность Реосорбилакта♠ составляет 900 мОсмоль/л, что в три раза превышает осмолярность плазмы крови.
Благодаря гиперосмолярности, препарат вызывает поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует усилению микроциркуляции и перфузии тканей и «вымыванию» метаболитов и токсинов их них. Перемещение жидкости из межклеточного сектора во внутрисосудистое пространство приводит к увеличению ОЦК за счет увеличения объема плазмы. Благодаря мощному специфическому осмодиуретическому эффекту сорбитола, связанному с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции сорбитола в проксимальных почечных канальцах, отмечается диуретическое действие препарата. Лактат-анион мягко корригирует КОС плазмы крови. Водно-электролитные нарушения устраняются благодаря сбалансированному по калию, кальцию и магнию составу, а также избытку натрия в виде 2-х солей – хлорида и лактата. Все это обуславливает спектр фармакологических свойств препарата:
· Противошоковое действие.
· Дезинтоксикационное действие.
· Нормализация реологических свойств крови.
· Улучшение микроциркуляции и перфузии тканей.
· Коррекция водно-электролитного баланса и КОС.
Реосорбилакт♠ вводят взрослым в/в струйно или капельно.
При травматическом, ожоговом, послеоперационном и гемолитическом шоках - по 600-1000 мл (10-15 мл/кг массы тела) однократно и повторно, сначала струйно, затем - капельно.
При хронических гепатитах - по 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, повторно.
При острой кровопотере - по 1500-1800 мл (до 25 мл/кг массы тела). В этом случае инфузии Реосорбилакта♠ рекомендуется проводить на догоспитальном этапе, в специализированной машине "Скорой помощи".
В предоперационном периоде и после различных хирургических вмешательств - в дозе 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, однократно или повторно, ежедневно, на протяжении 3-5 дней.
Растворы сахаров.Включение растворов декстрозы (Глюкоза♠) или других растворов сахаров (например, Глюкостерил♠) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии, гипернатриемической гиперосмоляльности плазмы и гиперкалиемии.
Поддержка внутрисосудистого объема растворами декстрозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме декстрозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга) вызывая их дополнительную гидратацию.