Катетеризация центральных вен
Показания к катетеризации центральных вен включают: обеспечение венозного доступа при слабо выраженных периферических венах, мониторинг центрального венозного давления (ЦВД), инфузионная терапия при гиповолемии и шоке, парентеральное питание, эндокардиальная электрокардиостимуляция и др.
Методика.Для пункции и катетеризации используют различные вен (подключичная, бедренная, наружная и внутренняя яремные). Существует, по крайней мере, три метода катетеризации: катетер на игле (аналогично катетеризации периферической вены), катетер через иглу (необходима большая игла), катетер по проводнику (метод Сельдингера).
Из осложнений, связанных с установкой венозных катетеров, следует отметить перфорацию пунктируемой и катетеризируемой вены; тромбирование катетера и вены; развитие флебита; инфицирование места пункции; воздушную эмболию. При использовании центральных венозных магистралей довольно часто встречаются такие ранние осложнения, как пневмоторакс, пункция артерии, гемоторакс. Возможно ранение грудного лимфатического протока (при попытке катетеризации левой внутренней яремной вены), катетерная и воздушная эмболии. Из поздних осложнений следует отметить внесосудистую миграцию катетера, инфекционные осложнения, развитие аритмий.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23 июля 2010 г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», определение показаний и произведение катетеризаций периферических и центральных вен является должностной обязанностью врача - анестезиолога-реаниматолога, поэтому методики данных манипуляций в этой книге не отражены. Они подробно представлены в монографиях и учебных пособиях для системы последипломного образования (Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М., 2010).
Для увеличения скорости инфузий или трансфузий жидкостей в кровяное русло пациента в отделениях интенсивной терапии используются насосы-дозаторы.
7.2. ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Патогенез. В организме взрослого мужчины массой 70 кг содержится 5 000 мл крови (нормальный ОЦК для мужчин 70 мл/кг и 60 мл/кг для женщин). При острой кровопотере в организме происходит ряд однотипных изменений, важнейшим из них является уменьшение ОЦК. Это влечет за собой уменьшение АД, снижение венозного возврата, падение сердечного выброса. Ответной реакцией на уменьшение ОЦК является резкое возрастание активности симпатоадреналовой системы, проявляющееся массивным выбросом в кровоток катехоламинов.
Это вызывает вазоконстрикцию и централизацию кровообращения с целью поддержать на приемлемом для жизни уровне кровоснабжение жизненно важных органов: головного мозга и сердца.
Возникающая на фоне острой кровопотери активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы способствует задержке воды в организме.
Гемодилюция, возникающая на фоне кровотечения, за счет компенсаторного поступления в сосудистое русло воды из интерстициального пространства, способствует улучшению реологических свойств крови и перфузии тканей, однако, в конечном итоге, падение концентрации эритроцитов способствует формированию гемической гипоксии.
Повреждение кровеносных сосудов запускает механизмы гиперкоагуляции, что на первоначальных этапах протекает как нормальная физиологическая реакция, однако при продолжающемся кровотечении и отсутствии должного лечения, гиперкоагуляционный синдром сменяется коагулопатией потребления, вызывает формирование полиорганной недостаточности.
17.2.1.Классификация кровотечений
Существует достаточное количество классификаций кровотечений по источнику, клиническим проявлениям, времени возникновения и в зависимости от локализации источника кровотечения. Наибольший интерес для интенсивной терапии представляет классификация кровотечений ВОЗ (2001 г), в зависимости от объема дефицита ОЦК (табл. 17.1). Переход на данную классификацию позволит стандартизировать терапию кровопотери (адаптированной к конкретному контингенту пациентов) с коррекцией трансфузионной терапии (дополнительная трансфузия эритроцитов, альбумина, свежезамороженной плазмы и продуктов ее переработки, тромбоцитов с учетом показателей лабораторного контроля и клинических данных).
Таблица 17.1. Классификация острой кровопотери
| Показатель | Степень тяжести кровопотери | |||
| I | II | III | IV | |
| ЧСС, в мин | <100 | >100 | >120 | >140 |
| АД | N | N | ¯ | ¯¯ |
| Пульсовое давление | N или | ¯ | ¯ | ¯¯ |
| Почасовой диурез, мл | > 30 | 20-30 | 5-15 | Анурия |
| Уровень сознания | Легкое возбуждение | Возбуждение | Спутанное | Прекома |
| Частота дыхания, в мин | N | 20-30 | 30–40 | >45 |
| Тест заполнения капилляров | Норма | Замедленный | Очень замедленный | Заполнение отсутствует |
| Объем кровопотери у взрослого пациента массой 70 кг, мл (% ОЦК) | <750 (<15) | 750-1500 (15-30) | 1500-2000 (30-40) | >2000 (>40) |
Острая кровопотеря в объеме менее 10% ОЦК (<500 мл) протекает бессимптомно, при отсутствии сопутствующей патологии лечения не требуется.
I (легкая) степень тяжести кровопотери. Клинические симптомы могут отсутствовать или появляется компенсаторная ортостатическая тахикардия (при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение учащение ЧСС не менее, чем на 20 в 1 мин). Уровень сознания – легкое возбуждение. Изменений АД и мочеотделения не отмечается. Формируется дефицит интерстициального пространства, который довольно легко компенсируется.
II (средняя) степень тяжести кровопотери. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст.). В горизонтальном положении АД обычно в пределах нормы, но может быть и несколько понижено. Сознание ясное, однако, больной возбужден, беспокоен или слегка заторможен, мочеотделение сохранено. Отмечается умеренное снижение сердечного выброса. Возможно развитие шокового состоянияпри продолжающемся кровотечении и длительном отсутствии компенсаторного лечения.
III (тяжелая) степень тяжести кровопотери. На первое место выступает артериальная гипотензия в положении лежа и олигурия (количество мочи 100–500 мл/24 ч). Появляются количественные нарушения сознания: спутанность, оглушение. При отсутствии срочного лечения развитие шокового состояния неизбежно.
IV (крайне тяжелая) степень тяжести кровопотери. Характеризуется крайне низким АД (САД 50–60 мм рт. ст.). Сердечный выброс приобретает критический уровень, усиливается недостаточность кислородно-транспортной функции крови, нарастает дефицит факторов свертывания крови, происходит дальнейшее снижение коллоидно-осмотического давления плазмы. Анурия. Усиливаются количественные нарушения сознания: глубокое оглушение может перейти в сопор, а затем и кому. Развитие шокового состояния неизбежно. Без немедленной компенсации кровопотери возможна смерть от нарушения метаболизма жизненно важных органов и нарушений свертывающих свойств крови.
Примечание.Особыми формами острой кровопотери являются острая массивная кровопотеря и молниеносная.
1. Под термином острая массивная кровопотеря понимают острую невосполненную потерю 30% ОЦК менее чем за 2 часа или восполненную потерю 70% ОЦК за тот же период времени. Острая массивная кровопотеря всегда сопровождается выраженными нарушениями системы гемостаза, что требует соответствующей трансфузионной терапии.
А. Пепе, Й. Майер, Б. Цвисслер и др. (2007), дают следующее определение массивной кровопотере: ″массивная кровопотеря имеет место при потере:
- 100% ОЦК в течение 24 часов, или
- 50% ОЦК за 4 часа, или
- 150 мл/мин, или
- 1,5 мл/кг МТ/мин в течение, как минимум, 20 минут″.
2. Под термином молниеносная кровопотеря понимают острую невосполненную потерю 50% (2 500 мл) ОЦК за 5-10 мин. Она приводит к быстрой гибели больного от рефлекторной остановки сердца: синдром «пустого сердца». Общее состояние таких пострадавших следует расценивать как предагональное и требует немедленных реанимационных мероприятий.