Занятие 4. «организация оказания медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях на транспортных средствах.

Черепно-мозговая травма

Классификация черепно-мозговой травмы

Выделяют 6 клинических формчерепно-мозговой травмы:

— сотрясение мозга;

— ушиб мозга легкой степени;

— ушиб мозга средней степени;

— ушиб мозга тяжелой степени;

— сдавление мозга на фоне его ушиба;

— сдавление мозга без соответствующего ушиба.

По тяжестивыделяют 3 степени черепно-мозговой травмы:

— легкая (сотрясение и ушиб мозга легкой степени);

— средней тяжести (ушиб мозга средней степени);

— тяжелая (ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга).

По опасности инфицирования внутричерепного содержимогочерепно-мозговую травму делят на закрытую и открытую.

К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения кожных покровов головы, или имеются ранения мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилегающих мягких тканей или апоневроза, относят также к закрытым повреждениям черепа.

К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза или переломом основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (назальной или ушной).

При сохранении целостности твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения считают непроникающими, а при нарушении ее целости — проникающими.

Сотрясение головного мозга

В патогенезе сотрясения головного мозга основное значение придается гидродинамическим явлениям, возникающим в полости черепа при ударе. Механическая энергия воздействует на замкнутую полость черепа, в которой находятся спинномозговая жидкость и головной мозг. При этом кинетическая энергия передается жидкой среде, в которой возникают волновые движения с ударами жидкости о мозг.

Сотрясение головного мозга — это травматическое повреждение, проявляющееся кратковременным, преходящим нарушением функций головного мозга и характеризующееся потерей сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Возможна ретроградная амнезия, наблюдается рвота.

После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна и другие вегетативные явления; отмечаются боли при движениях глазных яблок, их расхождения при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

Общее состояние пострадавших обычно значительно улучшается в течение первой, реже — второй недели после травмы. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3—7 сут. Давление спинномозговой жидкости и его состав существенно не изменяются.

Ушиб головного мозга легкой степени

Ушиб мозга отличается от сотрясения наличием макроскопически обнаруживаемых участков повреждения мозгового вещества разной степени. Ушиб головного мозга характеризуется потерей сознания после травмы длительностью от нескольких минут до 1 ч.

После его восстановления обычно бывают жалобы, сходные с таковыми при сотрясении мозга (головная боль, головокружение, тошнота и др.). Обычно имеется ретроградная амнезия, отмечается рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции, как правило, без выраженных нарушений; могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений от нормы.

Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы), преимущественно регрессирующая через 2—3 нед после травмы. Давление спинномозговой жидкости с небольшими отклонениями от нормы. При ушибе мозга легкой степени в отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Сдавление головного мозга

Сдавление мозга является ведущей хирургической формой черепно-мозговой травмы, его своевременное устранение способно заметно улучшить исходы лечения. При всем многообразии причин, обусловливающих травматическое сдавление мозга, их объединяет общность механизма развертывания компрессионного синдрома, неизбежность возникновения грубых функциональных и анатомо-топографических изменений в головном мозге при неустраненном его сдавлении.

Характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы («светлый промежуток»), либо непосредственно после нее симптомов:

· общемозговых (появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.);

· очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.);

· стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга разной степени), на котором развивается травматическое сдавление, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые; далее следуют очаги размозжения мозга, вдавленные переломы костей черепа.

Первая врачебная помощь

Пострадавшему нужно исправить повязку, ввести внутримышечно антибиотики и противостолбнячную сыворотку. При нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности следует назначать камфару, кофеин, эфедрин, лобелии и др. В перевязочную направляют раненых в череп с наружным кровотечением для осуществления гемостаза. На этом этапе остаются агонирующие пострадавшие. Все остальные подлежат эвакуации, причем в первую очередь раненые с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния и ликвореей для оказания квалифицированной хирургической помощи или с повреждениями черепа и головного мозга для оказания специализированной хирургической помощи.

Переломы костей конечностей

Закрытым называется такой перелом, при котором кожные покровы не повреждены, и костные отломки с внешней средой не сообщаются.

Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Принципиальное отличие открытого перелома от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков.

Диагностика закрытых переломов в очаге поражения представляет определенные трудности.

При обследовании выделяют достоверные и вероятные признаки перелома.

К достоверным признакамотносят следующие симптомы:

— укорочение конечности;

— деформация оси конечности;

— патологическая подвижность;

— пальпация концов отломков в зоне перелома;

— костная крепитация.

Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает с большой долей вероятности на наличие перелома. Однако следует отметить, что специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков недопустимо,так как эти приемы резко усиливают боль, повышают опасность возникновения жировой эмболии, а смещаемые отломки могут вторично повредить мягкие ткани.

К вероятным признакамперелома относят припухлость, кровоизлияния в ткани, локальную болезненность, нарушение функции и вынужденное положение конечности. Эти признаки также характерны для повреждения мягких тканей без поражения кости.

Первая врачебная помощь

Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых мероприятий. Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необратимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии.

Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в перевязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если периферический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.

Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады выполняют, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.

Повреждения груди

Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые (тупая травма) повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком. Среди погибших от травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших; у 25% они явились основной причиной смерти.

Переломы ребер— самый частый вид повреждений грудной клетки. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:

— локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);

— локальная болезненность при пальпации;

— усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки;

— костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания.

Особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер. К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью.

Переломы грудинымогут сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение, травмой сердца. Больные жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне повреждения. Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков — ступенеобразная деформация. Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ - исследование.

Повреждения легкоговозможны как при открытых повреждениях, так и при закрытой, тупой травме груди. О повреждении легкого свидетельствуют кровохарканье, легочное кровотечение.

Первая врачебная помощь

Пострадавших с явлениями острой дыхательной недостаточности(асфиксия, выраженная одышка, цианоз) направляют в перевязочную для устранения асфиксии, снижения степени дыхательной недостаточности, проведения противошоковых мероприятий и подготовки к дальнейшей эвакуации.

Большое значение при травме груди придают выполнению новокаиновых блокад. Блокада области перелома, межреберных нервов или паравертебральная новокаиновая блокада показаны при неосложненных изолированных или двойных переломах ребер. При множественных переломах ребер, а также переломах, осложненных повреждением плевры и легкого, травматической асфиксии показана шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При переломах тела грудины выполняется загрудинная блокада. Критериями эффективности выполнения новокаиновых блокад являются уменьшение болевого синдрома, улучшение общего состояния, уменьшение одышки.

Повреждения позвоночника

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.

Осложненныеповреждения позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Тяжесть этого повреждения может быть различной — от ушиба и сотрясения до полного анатомического перерыва спинного мозга.

При повреждениях спинного мозга возникают нарушения функций внутренних органов, которые могут быть стойкими и не восстанавливаться даже через несколько лет (особенно у больных с неустранимым сдавлением спинного мозга).

Ночника

Первая врачебная помощь

При сортировке выделяют пострадавших с нарушением проходимости верхних дыхательных путей(обтурационная асфиксия на почве накопления секрета при осложненной травме шейного отдела позвоночника или аспирации желудочного содержимого). При устранении асфиксии необходимо помнить о недопустимости поворотов головы во избежание усугубления спинальной травмы.

Пострадавшие с осложненной травмой позвоночника(парезы, параличи, плегии) направляются в перевязочную, где им начинают проведение противошоковой инфузионной терапии, в состав которой включают дегидратирующую терапию (лазикс, фуросемид). Производится новокаиновая блокада межостистых промежутков.

Задержка мочеиспускания является показанием к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером.

После выполнения перечисленных манипуляций, а также исправления наложенных повязок и иммобилизации, эти пострадавшие эвакуируются санитарным транспортом в первую очередь (с продолжением проведения инфузионной терапии). Желательно осуществлять эвакуацию сразу же в специализированный госпиталь, где им в ранние сроки может быть в полном объеме оказана необходимая хирургическая помощь.

Пострадавшие с неосложненной травмой позвоночникав случае выраженного болевого синдрома направляются во вторую очередь в перевязочную для выполнения новокаиновых блокад, а с невыраженными болями — в эвакуационную, откуда они после исправления иммобилизации эвакуируются во вторую очередь.

Пострадавшие с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, сопровождающейся критическими расстройствами дыхания центрального генеза,направляются на площадку для агонирующих, как не имеющие шансов на благоприятный исход.

ЗАНЯТИЕ 4. «ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ НА ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВАХ.

1. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП. (доводится на лекции)

Условия для своевременного и качественного оказания помощи при ДТП:

1. точная и своевременная информация о характере происшествия, количестве пострадавших;

2. быстрое извлечение пострадавших из поврежденных автомобилей спасателями, имеющими на оснащении соответствующие технические средства;

3. оказание скорой медицинской помощи на месте происшествия и немедленная эвакуация пострадавших в лечебные учреждения авиационным или автомобильным санитарным транспортом;

4. обеспечение радиосвязью медицинского работника вертолета с руководителем спасательных работ и приемным отделением медицинского стационара, принимающего пострадавшего.

5. заблаговременное определение лечебных учреждений, осуществляющих госпитализацию пострадавших при ДТП;

6. оборудование вертолетных площадок при лечебных учреждениях, принимающих пострадавших;

В основу организации оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП положен принцип формирования зон ответственности ЛПУ в пределах муниципальных образований.

Зона ответственности ЛПУ – это участок автомобильной дороги, закрепленный за ЛПУ для медицинского обеспечения пострадавших в ДТП.

Зона ответственности характеризуется протяженностью участка дороги, расположением и профилем находящихся на участке автомобильной дороге или недалеко от нее медицинских учреждений.

Основные принципы формирования зон ответственности ЛПУ следующие.

- Персональная ответственность лиц, участвующих в организации оказания эффективной и своевременной медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

- Использование потенциала здравоохранения муниципального уровня. При необходимости к оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП могут быть привлечены силы и средства региональных учреждений здравоохранения, ЛПУ соседних районов.

- Обязательность и доступность получения медицинской помощи всеми пострадавшими в ДТП при неотложных состояниях. При этом зона ответственности ЛПУ может выходить за пределы административных границ района, на территории которого расположено ЛПУ.

- Постоянная готовность всех структур здравоохранения муниципального образования к оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

- Эффективное оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП за счет своевременного (не более 40 мин после получения информации о ДТП) прибытия бригады СМП к месту аварии.

- Протяженность плеча эвакуации от места аварии до ЛПУ должна гарантировать своевременность прибытия бригады СМП к месту аварии.

В случае расположения ЛПУ на самой федеральной дороге или вблизи нее, а также если автомобильная дорога имеет несколько полос движения и качественное дорожное покрытие, протяженность зоны в одну сторону (до границы с другой зоной) может составить 40 - 45 км, а общая протяженность зоны – 80 - 90 км. Однако при низких эксплуатационно-технических характеристиках автомобильной дороги, наличии на ней крутых или затяжных подъемов и спусков, крутых поворотов, мест лавино- и селеобразования, больших участков сужения протяженность зоны ответственности ЛПУ не должна превышать 20 - 25 км в одну сторону.

Если плечо эвакуации превышает рекомендованную удаленность или временной критерий в зоне ответственности целесообразно:

- создавать (за счет ТЦМК, ЛПУ) на аварийно-опасных и удаленных участках автомобильных дорог трассовые пункты;

- передавать часть функций по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП участковым, городским и поселковым больницам, врачебным амбулаториям, усилив их медицинскими кадрами, санитарным автотранспортом, современным реанимационным оборудованием и средствами связи.

ЛПУ, ответственное за оказание медицинской помощи при ДТП, должно иметь коечный фонд, в нем должны иметься все специалисты по оказанию квалифицированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП (хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенологи и рентген-лаборанты, клинические лаборанты, анестезисты и др.).

Особые требования следует предъявлять к станциям (отделениям) СМП, которые должны быть укомплектованы опытными медицинскими специалистами, оснащены санитарным автотранспортом, современным оборудованием, в том числе реанимационным, средствами связи и др.

Количество бригад в ЛПУ зависит от статуса учреждения и решаемых им задач. В отделении скорой медицинской помощи в составе ЦРБ целесообразно иметь не менее 3 - 5 бригад СМП, в том числе 2 - 3 бригады, находящиеся на круглосуточном дежурстве.

Лечебно-профилактическое учреждение должно быть оснащено средствами связи для своевременного вызова, в случае необходимости, дополнительных бригад СМК из муниципальных, региональных и ведомственных ЛПУ.

На участках автомобильных дорог, проходящих через безлюдную и малонаселенную местность, целесообразно использовать санитарную авиацию для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, должны быть оборудованы вертолетные площадки для обеспечения прибытия бригад СМК к месту аварии и эвакуации пострадавших в ЛПУ.

2. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях на транспортных средствах. (доводится на лекции)

При крупных ЧС на транспортных средствах органом управления здравоохранением и центром медицины катастроф данной территории создается оперативная группа для организации медико-санитарного обеспечения, которая немедленно выезжает в зону ЧС и выполняет следующие задачи:

- оценивает медико-тактическую обстановку,

- организует встречу прибывающих медицинских сил и средств, ставит им конкретные задачи и руководит работой,

- определяет места пунктов сбора пораженных,

- определяет места развертывания (при необходимости) мобильных медицинских отрядов;

- определяет порядок оказания медицинской помощи при проведении аварийно-спасательных работ;

- определяет потребность в транспортных средствах,

- определяет пути подъезда к пунктам сбора пораженных и пути их эвакуации до больничных учреждений.

На месте поражения оказывается первая помощь в порядке само- и взаимопомощи, а по прибытии спасательных формирований – их сотрудниками с использованием табельного оснащения. Она заключается в извлечении пораженных из потерпевших аварию транспортных средств, размещении их по возможности дальше от охваченных пламенем транспортного средства или очага возгорания на нем и оказании необходимых мероприятий первой помощи.

По прибытии бригад скорой медицинской помощи, врачебных бригад оказывается скорая медицинская помощь и первичная медико-санитарная помощь (первая врачебная помощь). С места поражения (пунктов сбора) пораженные эвакуируются в ближайшие лечебные учреждения с оказанием медицинской помощи в ходе эвакуации.

Руководитель ликвидации медико-санитарных последствий ЧС должен определить направления эвакуации различных групп пораженных (в какие учреждения, сколько и каких пораженных следует направить); он обязан довести соответствующую информацию до персонала медицинских подразделений, осуществляющих эвакуацию.

При большом удалении местных лечебных учреждений от района ЧС в зоне ЧС развертываются этапы медицинской эвакуации для оказания первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи.

При транспортных катастрофах на железной дороге, авиационных происшествиях и на воде медицинская помощь оказывается также штатными медицинскими силами и средствами, входящими в организационную структуру соответствующих министерств и ведомств.

В случае ЧС на железной дороге информация с медицинскими сведениями доводится до главного (дежурного) врача железнодорожной больницы по месту стоянки аварийно-восстановительного поезда и до начальника врачебно-санитарной железной дороги.

На место происшествия в составе аварийно-восстановительного поезда следует санитарный вагон с соответствующим оснащением, экипировкой и медицинской аварийной бригадой, способной оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

Для осуществления мероприятий по сохранению жизни пассажиров и членов экипажа при авиационных происшествиях в гражданской авиации созданы специальные формирования: поисково-спасательная служба и аварийно-спасательные команды.

Аварийно-спасательная команда аэропорта формируется из работников авиационно-технической базы, медсанчасти и охраны аэропорта.

Задачами этой команды являются:

1. спасение пассажиров и экипажа воздушного судна при авиационном происшествии,

2. оказание медицинской помощи,

3. ликвидация пожара.

В состав аварийно-спасательной команды входит медицинский расчет, в задачи которого входит оказание первой помощи пострадавшим на месте авиационного происшествия и подготовка к эвакуации, а при ее задержке — принятие мер к защите пострадавших от неблагоприятного воздействия внешней среды.

Оказание первой врачебной помощи проводится в медицинском пункте аэропорта и бригадами скорой медицинской помощи (на месте и в пути следования к больнице).

Часто авиакатастрофы происходят не в зоне аэропорта, что вызывает необходимость организации и оперативного проведения поиска воздушного судна.

Поисково-спасательные работы проводятся с привлечением самолетов и вертолетов, оборудованных поисковой аппаратурой и комплектами спасательного снаряжения, а также наземными транспортными средствами повышенной проходимости и спасательными катерами.

При обнаружении воздушного судна определяются его координаты, уточняются состояние здоровья людей и размеры необходимой помощи. Определяются возможность совершения посадки и маршруты выдвижения к месту нахождения воздушного судна наземных транспортных средств. Если осуществить посадку поисковых воздушных судов невозможно, то поисково-спасательный отряд и необходимое для работы оборудование десантируются на место катастрофы, немедленно приступает к эвакуации и перемещению пассажиров потерпевшего бедствие воздушного судна на безопасное расстояние.

Черепно-мозговая травма