Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях

Прогноз общих, санитарных и безвозвратных потерь, в том числе и среди детей, при той или иной катастрофе возможен только с вероятной степенью достоверности. Данные прогноза всегда уточняются в процессе проведения медицинской разведки.

Число потерь среди детского населения достигает 12-25 % от числа пораженного населения. При антропогенных катастрофах с динамическими факторами поражения в структуре травм детей по локализации преобладают повреждения головы (52,8 %), верхних (18,6 %), нижних (13,7 %) конечностей. Повреждения груди, позвоночника, живота и таза регистрируются в 9,8; 2,2; 1,1 и 1,8 % случаев соответственно. По характеру повреждений у детей чаще отмечаются ранения мягких тканей, ушибы и ссадины (53,6 %), черепно-мозговые травмы, ушибы и сотрясения спинного мозга (26,0 %), переломы костей опорно-двигательного аппарата и вывихи (12,6 %). Имеют место также травматический отит (2,4 %), проникающие ранения глаз (1,4 %), травматические асфиксии (1,5 %), закрытые травмы груди и живота (20 %) и другие повреждения (0,5 %).

Летальность среди детей, пострадавших в результате катастроф в городах Арзамасе (1988 г.), Свердловске (1988 г.), Иванове (1984 г.), Ульяновске (1983 г.), Тверской области (1988 г.) в среднем достигала 4,6 %. После землетрясения в Армении этот показатель по ряду лечебных учреждений колеблется от 4,5 до 9,2 %. При взрыве продуктопро-вода под Уфой (1989 г.) из 383 детей, находившихся в двух железнодорожных пассажирских составах, в экстренной медицинской помощи нуждались 196 детей, и 48,8 % составили безвозвратные потери. У 60,5- 64,4 % пораженных детей отмечались глубокие ожоги кожных покровов, а у 23,9 % - площадь ожога составляла более 40 % поверхности тела, ожоги дыхательных путей - 47,9 %, которые в 42,2 % сопровождались развитием термического шока. Летальность детей из числа санитарных потерь достигала 23,5 %•

Потребность пораженных детей в стационарном лечении при катастрофах с динамическими (механическими) поражающими факторами высока и достигает 44,7 %. У взрослых этот показатель в среднем составляет 32,4 %.

В настоящее время неотложная и экстренная медицинская помощь детям в обычных и чрезвычайных ситуациях обеспечивается в основном врачами общего профиля, так как доля врачей педиатрического профиля составляет около 12 % от общего числа врачей в стране. Поэтому в подготовке медицинских кадров общего профиля по оказанию помощи детям (до и последипломная подготовка специалистов) следует отвести особое место и придать должное значение.

Оказание медицинской помощи детям должно осуществляться с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, обусловливающих отличия в клинических проявлениях и течении посттравматического заболевания.

Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений черепа у детей определяет наличие относительно больших резервных пространств в полости черепа, что маскирует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обусловливает быстрое развитие отека - набухания мозга в ответ на травму и другие повреждающие воздействия (гипоксия, интоксикация и т. д.). Диффузная и генерализованная реакция нервной системы на различные раздражения, в частности болевые, даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма) может вызвать у ребенка бурную реакцию с гипертермическими и судорожными синдромами, резкими изменениями дыхания и другими изменениями.

Частота пульса у детей различного возраста колеблется от 120 до 140 ударов в минуту у новорожденных, до 75-85 - в десятилетнем возрасте.

У детей относительно более широкие артерии (отношение их просвета к просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых), относительно небольшой объем циркулирующей крови, в результате чего кровопотеря происходит быстрее, а дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Так, у новорожденного ребенка потеря 50 мл крови приравнивается к потере крови у взрослого до 600-1000 мл. Величина нормального значения АД отличается от такового у взрослых. В возрасте до 1 года оно равно 90/55, 3 года - 100/60 и в 10-летнем возрасте - 105/70 мм рт. ст. Характерной для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии, достигающий 35-40 % дефицита циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов проявляется резким (подчас необратимым) снижением сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие ограниченных буферных способностей крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса.

Органы дыхания у детей отличаются ранимостью тканей, относительной узостью воздухоносных путей, слизистая обо-,;; лочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами. В связи с этим быстро возникающий отек слизистой " ,, приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. Частота дыхательных движений у новорожденных равна 40^45 в минуту, у детей 2-3 лет - 25. В механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия диафрагмы, поэтому при ее повреждении или при метеоризме резко уменьшается вентиляция легких. Обильно васкуляризированная легочная ткань создает условия для развития ателектазов и пневмонии. Грудная стенка у детей тонкая, эластичная за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без повреждения костного каркаса. Пластичность брюшины и короткий сальник обусловливают неблагоприятное течение поражений органов брюшной полости.

Почки детей младшего возраста работают с большим напряжением из-за повышенного водного обмена в организме, поэтому существует опасность гипергидратации или обезвоживания.

Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящем. Эта анатомическая особенность, с одной стороны, снижает частоту переломов костей у детей, а с другой, - приводит к типичным для детского возраста повреждениям скелета (надломы, переломы по типу "зеленой ветки", надкостничные переломы и т. д.).

Гибкость позвоночного столба, эластичность позвоночных дисков и связок объясняют относительно редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений. В то же время у детей возможны значительные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического перерыва) без разрушения костных структур за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков.

Кроме того, имеются и другие особенности, например, детям младшего возраста (2-3 года) в значительной степени свойственно "упрямство", что может осложнять работу медицинского персонала по лечению и уходу за больным (пораженным) ребенком.

При организации первой медицинской помощи необходимо учитывать, что у детей исключается элемент само- и взаимопомощи, поэтому особое внимание оказывающих этот вид помощи должно быть обращено на своевременность высвобождения пораженных детей из-под обломков зданий, разрушенных укрытий, тушения горящей (тлеющей) одежды и устранения других поражающих факторов, продолжающих воздействовать на них.

При одинаковой степени тяжести поражения дети имеют преимущество перед взрослым населением при получении медицинской помощи, как в очаге поражения, так и за его пределами.

Для временной остановки наружного кровотечения из дистальных отделов конечности в большинстве случаев, учитывая слабое развитие мускулатуры, детям до трех лет на поврежденную конечность достаточно наложить давящую повязку без применения кровоостанавливающего жгута или закрутки.

При проведении детям закрытого массажа сердца необходимо рассчитывать силу нажатий на нижний отдел грудины, чтобы не вызвать дополнительную травму грудной клетки у пораженного, а также частоту нажатий.

В местах погрузки пораженных на транспорт используются все возможности для укрытия детей от неблагоприятных климатических и погодных условий, организуется уход, проводится медицинская сортировка и оказание медицинской помощи.

Вынос и вывоз детей из очага должен осуществляться в первую очередь и производиться в сопровождении родственников, легко пораженных взрослых или личного состава спасательных формирований и санитарных дружинниц. Детей в возрасте до пяти лет выносят (вывозят) из очага по возможности на руках, а не на носилках, чтобы избежать их падения с носилок, доставляя их к месту оказания первой врачебной помощи.

Если первая медицинская и доврачебная помощь детям может быть оказана на развернутых (приспособленных) медицинских пунктах, то первая врачебная, а тем более квалифицированная медицинская помощь требует специальных условий для ее осуществления. Первая врачебная помощь пораженным детям, как и взрослым, в первую очередь обеспечивается по неотложным (жизненным) показаниям (борьба с асфиксией, кровотечением, шоком и т. д.).

При эвакуации пораженных детей по возможности используются щадящие виды транспорта, и она проводится в сопровождении медицинского персонала. Желательно, чтобы хотя бы часть детей миновала первый этап медицинской эвакуации.

При отсутствии на первом этапе необходимых специалистов педиатрического профиля, способных к оказанию неотложной помощи детям в полном объеме, следует осуществить маневр детскими специалистами в пределах административной территории. Для этого прежде всего должны быть использованы детские бригады специализированной медицинской помощи соответствующего профиля и специализированные педиатрические бригады быстрого реагирования.

Дети, которые по медицинским показаниям не могут быть эвакуированы в профилированные лечебные учреждения (отделения), временно госпитализируются в лечебные учреждения первого этапа, где им проводятся мероприятия первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, позволяющие привести их в транспортабельное состояние.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь детям, пострадавшим во время катастроф, обеспечиваются в детских лечебно-профилактических учреждениях, детских отделениях (палатах), развернутых в другого профиля больницах здравоохранения, а в случае невозможности - в перепрофилированных для детей отделениях лечебных учреждений для взрослого населения, в которых до 20 % коечной емкости используется под детские койки.

Диагностика и выбор тактики лечения пораженных детей обусловливают необходимость участия врачей различных специальностей (детский хирург, педиатр, офтальмолог, невропатолог, рентгенолог, эндоскопист, детский травматолог и т. д.), что возможно в условиях многопрофильного детского стационара. Этим условиям должно отвечать "головное" детское учреждение территориального здравоохранения.