На законченный случай нетрудоспособности.

1.Фамилия,имя,отчество:_________________________________________________

2.Пол: мужской, женский________________________________________________

3.Дата рождения:_______________________________________________________

4.Домашний адрес:______________________________________________________

5.Место работы:________________________________________________________

6.Заключительный диагноз:______________________________________________

7.Шифр заболевания:___________________________________________________

8.Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю:________________

Дата заполнения: Подпись врача

Приложение №2

Карта полицевого учета

на _____________________________________________________________________________________________________________________

по листкам нетрудоспособности и справкам

________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

____________________________________________________амбулаторная карта № ________________________________________________

год рождения

Лечебное учреждение_____________________________________________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете: да нет

По какому заболеванию взят на диспансерный учет ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________________________________________________________________________

Цех_______________________________________________

Основная профессия_______________________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность_____________________________________________________________________________________________________

Общий стаж работы_____________________________________________________стаж работы в данной профессии_____________________

полных лет

Дата начала работы в данном предприятии____________________________________________________________________________________

месяц, год

Дата ухода с данного предприятия___________________________________________________________________________________________

месяц, год

Указать превич. или продолжение л. нетр.	Освобождение от работы	Число календарных дней нетр.	Из них был в стационаре	Диагноз	Заключительный диагноз	Шифр	Размер пособия в % к з/плате	Сумма к выдаче	Фамилия лечащего врача	Мед. учр.
С/число, месяц, год	По/число, месяц, год

В течение года в профилактории был нет

На курорте был нет

Диетпитание да нет

Трудоустройство

Приложение №3

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

первичный – продолжение Серия ВН 0 9 8 2 9 3 6

(соответствующее подчеркнуть)

………………………………………………………… ……………………………………

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)

…………………………………………………………………№ истории болезни……………...

(домашний адрес)

Место работы…………………………………………… Основное / по совместительству

(наименование организации) (нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия……………….№………………………………………...

Выдан……………………………………… 20…….г. ……………………………………

(число, месяц, год) ( расписка получателя)

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия ВН 0 9 8 2936

первичный – продолжение листка №…….. Печать

(соответствующее подчеркнуть) медицинской

организации

..………………………………………………………………………. …………………..

(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) (код медиц. организации)

…………………………………………………………… Возраст…………. …… муж. жен

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) ( полных лет)

Место работы………………………………………… ………………… (подчеркнуть)

(наименование организации)

Основное / по совместительству (нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия……………………………..№…………………….

Указать причину нетрудоспособности – заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакционное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:

(при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи – фамилия, имя, возраст больного, при долечивании в санатории – даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)

РЕЖИМ Направлен в бюро МСЭ……………………….20…….г.

Подпись председателя ВК……………………………….

Отметки о нарушении режима:

Подпись врача…………………………………………. Регистрация документов в бюро МСЭ……………20…….г.

Находился в стационаре

с……………….20…….г. по……………….20……..г. Освидетельствован в бюро МСЭ…………………...20…….г.

Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности Заключение бюро МСЭ………………………………………………

гражданам, находящимся вне постоянного места жительства (степень ограничения способности

с…………………...20………г. по………………….20………..г. …………………………………………………………………………..

Подпись руководителя к трудовой деятельности)

медицинской организации…………………………… М. П. Подпись руководителя бюро МСЭ……………. М. П.

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

С По какое число включительно Специальность и фамилия врача Подпись врача

(число, месяц)

С

(число, месяц) (прописью число и месяц)

С

(число, месяц) (прописью число и месяц)

С

(число, месяц) (прописью число и месяц)

С

(число, месяц) (прописью число и месяц)

ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ____________________________ Печать

С………………………………………………………………………… (специальность, фамилия) медицинской

(прописью число и месяц) ______________________________ организации