Методика контроля лечебно-профилактической деятельности по набору показателей результативности (НПР)

Экономический метод управления путем ценообразования на основе нормативов, а также, системы контроля качества и оценки деятельности, задает границы самостоятельности и гарантирует, что инициатива и предприимчивость будут служить интересам общества. Набор показателей результативности должен утверждаться органом управления соответствующего уровня в виде социального заказа здравоохранению. Через модели конечных результатов (МКР) сверху устанавливаются требования к качеству деятельности, а через цены и нормативы задаются экономические условия, предопределяющие заинтересованность учреждений в выполнении тех или иных услуг. Установив таким образом условия и ограничения для подведомственных учреждений и объединений, орган управления далее не должен вмешиваться в их оперативную деятельность. В заданных рамках трудовые коллективы должны самостоятельно выбирать пути достижения поставленных задач. Экономическим службам следует систематически определять себестоимость лечения больных по профилям, нозологиям, и соотношение между ней и ценой на услуги.

Не менее важным является система оценки результатов, достигнутых органами, объединениями, учреждениями здравоохранения, их подразделениями в процессе деятельности на основе МКР. Оценка качества деятельности должна основываться на определении степени достижения поставленных целей и степени соответствия показателей результативности нормативным значениям, также как и показателям дефектов. Если за отчетный период были допущены дефекты в деятельности, то соответствующие показатели дефектов умножаются на оценки отклонения, и результаты суммируются. Получается итоговая оценка дефектов деятельности за период, которая вычитается из итоговой оценки показателей результативности. Полученный результат деятельности называется оценкой достижения результата (ОДР). ОДР делится на сумму оценок нормативов показателей результативности, то есть на количество баллов по достижению целей и выполнению функций, отвечающих требованиям МКР. Полученное число, как правило, - десятичная дробь (при правильно оформленной модели ее нормативы должны быть труднодостижимы) - называется коэффициентом достижения результата (КДР) и показывает, насколько деятельность оцениваемого коллектива соответствует предъявляемым к нему требованиям.

Создание единой системы планирования и оценки результатов, увязанной с хозяйственным механизмом, в том числе с системой экономического стимулирования, обеспечивает принципиально новые возможности повышения качества деятельности всех элементов системы здравоохранения, что должно дать значительный системный эффект.

Поясним на примере условной МКР, приведенной ниже.

Наименование	Единица	Норма-	Оценка в баллах отклонения
показателя	измерения	тив	Норма-тива	знак	за единицу измерения
Показатели ре-
зультативности:
1. Общая смертность	случаев на 1000 населения	8,0		-
2. Реабилитация инвалидов	процент к имевшим инвалидность			+
3. Показатели дефектов
4. Обоснованные жалобы	жалобы на 10000 населения		-	-	0,3

Мы видим, что в этой условной модели стоимость 1 показателя результативности 5 баллов, а второго - всего лишь три. Это означает, что при оценке важности показателей предпочтение отдано первому.

В приведенном примере для первого показателя нормативное значение 8,0 оценивается в 5 баллов, а отклонение, равное 1 на 1000 населения, означает, что при увеличении значения показателя относительно норматива оценка будет уменьшена. Таким образом, если фактически смертность составит, к примеру, 8,7, оценка этого показателя будет 5-(8,7-8,0) х 2 = 3,6. Для второго показателя, отклонения знак “+” означает, что увеличение показателя увеличивает и оценку, а уменьшение-уменьшает. При достижении значения 12,4 оценка составит 3 + (12,4 - 12) х 1=3,4.

При наличии трех обоснованных жалоб на 10000 населения оценка показателя дефекта будет -0,3 х 3= -0,9

КДР определяется отношением реально достигнутой суммы баллов (за вычетом баллов по показателям дефектов) к сумме оценок нормативных значений показателей результативности.

(ОПР 1 + ОПР 2 + ... + ОПР n) - (ОПД 1 + ОПД 2 + ... + ОПД n)

КДР= ——————————————————————————— ,

ОНЗ 1 + ОНЗ 2 + - + ОНЗ n

где ОПР - оценка показателей результативности;

ОПД - оценка показателей дефектов;

ОНЗ - оценка нормативных значений показателей результативности.

В нашем примере ОПР = 3,6+3,4=7,0

ОПД = - 0,9

ОНЗ = 5+3=8

7,0 - 0,9

Тогда КДР = ———-—- = 0,76

В реальных моделях число показателей результативности может быть от 3 до 15, показателей дефектов и от-5 до-10. Таким образом, общую характеристику результатов работы дает одновременный анализ МКР и экономических показателей. Оценка степени достижений целей и выполнения функций, выраженная КДР, используется при определении размеров экономического стимулирования. От объема работ зависит общий размер полученной выручки. От эффективности использования ресурсов зависят расходы. Поэтому общий объем прибыли (выручка минус расходы), который может потенциально использоваться на формирование фонда производственного и социального развития, фонда материального поощрения, отражает оба эти фактора. Для определения размера фондов экономического стимулирования прибыль умножается на КДР, тем самым размер экономического стимулирования ставится в зависимость (через КДР) от конечных результатов деятельности. Остаток от прибыли, идущий в фонд стимулирования (если КДР меньше 1), направляется в резервный фонд.

Как известно, МКР оценивают, как правило, обобщенные результаты, достигнутые за некоторый период и относящиеся к определенным контингентам пациентов. Вместе с тем, необходимо обеспечить высокое качество медицинской помощи каждому пациенту. Причем система контроля качества должна внедряться раньше, чем включается в действие экономический механизм. С этой целью разрабатываются стандарты качества (СК), которые, как всякий стандарт, устанавливают минимальный уровень требований к качеству лечения (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, а также к качеству диспансеризации.

Стандарты качества закладываются также в описание каждой клинико-статистической группы (КСГ) для стационаров. Стандарт качества, как правило, оговаривает для каждой КСГ минимально необходимый объем лечебных и диагностических процедур и манипуляций, который должен получить пациент в зависимости от категории отделения, и в соответствии с показателями, а также устанавливает конкретные требования, которым должно отвечать состояние больного, закончившего лечение.

Таким образом, создается нормативная база, позволяющая коренным образом повысить требования к качеству. Раздельно оцениваются обследование и лечение (оценка набора мероприятий - ОНМ) и состояние пациента при выписке или завершении диспансеризации (оценка качества - ОК). Если все лечебные и диагностические мероприятия выполнены в полном соответствии со стандартом, оценка равна = 1; если пациент пролечен и обследован почти полностью она равна = 0,75 и т.д. Таким образом ОК получает значения.

Общая оценка уровня качества (лечения, диспансеризации) вычисляются по формуле:

ОНМ + ОК

УК= ——————-

При ОК=1 значением ОНМ в формуле можно пренебречь.

Для обеспечения достоверности оценки организована многоступенчатая система контроля качества. Существует пять уровней контроля:

1) заведующего отделением;

2) заместителя главного врача по экспертизе качества;

3) контрольной комиссии учреждения;

4) комиссии при органе управления здравоохранением территории;

5) комиссии при органе управления здравоохранением региона.

Уровни выполнения стандартов качества являются одними из показателей результативности моделей конечных результатов как для стационара так и для амбулаторно-поликлинических учреждений.

Пример 1

Больная К. лечилась в стационаре 18 дней с диагнозом "острая пневмония". В процессе диагностического обследования больной были проведены следующие анализы: общий анализ мочи, крови, рентгенография легких в двух проекциях, однократный анализ на БК флору, сахар крови, фибриноген СРБ.

Лечение больной проводилось с использованием антибиотиков, сульфаниламидов, дезинтоксикационных средств, бронхоспазмолитиков, отхаркивающих, физиолечения.

При выписке больной установлено, что температура тела и показатели крови нормализовались, рентгенографически обнаружено усиление легочного рисунка в зоне бывшей инфильтрации.

Согласно клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС) для лечения острой пневмонии рекомендуется следующий набор лечебно-диагностических мероприятий и критериев качества.

№ п/п	Шифр МКБ	Наименование заболеваний	Задачи	Объем обследований
		Острая пневмония	Диаг-ностика, лечение	ан. крови, мочи, рентгенография легких в 2-х проекциях, ан. мокроты на БК 3-кратно, флору, сахар крови, фи-бриноген СРБ, общ. белок +фракции КЩС по показ. ЭКГ, бронхоскопия показан.

Консуль-тации	Объем лечения	Критерий качества	Сроки лечения
	антибиотики, сульфаниламиды, дозинтоксикационные средства: бронхоспазмолитики, отхарки-вающие, физиолечение, сердеч-ные средства: горчичники, банки	Нормализация температуры тела, показателей крови, от-сутствие рентгенологических изменений в легких, снятие интоксикации

На основании имеющихся данных требуется определить уровень качества лечения.

Решение. Уровень качества лечения определяется по формуле:

0,5 ОНДМ + 0,2 ОД + 0,3 ОНДМ + ОК

УКЛ= ———————————————————,

200%

где УКЛ - уровень качества лечения;

0,5 - весовой индекс для ОНДМ;

ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий;

0,2 - весовой индекс для ОД;

ОД - оценка диагноза;

0,3 - весовой индекс для ОНЛМ;

ОНЛМ - оценка набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно профилактических и др. мероприятий;