Правовые основы реализации принудительных мер меди-цинского характера.

§ 1. Правовые основы оказания психиатрической помощи

Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучени-ем диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению1.

В России душевнобольные многие века находили приют в мона-стырях, где получали кров, пищу, уход. Там же осуществлялся надзор за больными, представлявшими опасность для окружающих.

В 1762 году был принят Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало завершению этапа «монастыр-ской» психиатрии. К 1775 году в России появляются первые Приказы общественного призрения, первые самостоятельные учреждения и специальные отделения при больницах.

Психиатрическая помощь с этого момента носит смешанный характер:

— государственный (система Приказов общественного призрения);

— общественный (больницы, создаваемые на средства религиозных и светских благотворительных обществ).

В первой половине XIX в. появляются частные психиатрические клиники для состоятельных господ. Первая частная лечебница психиатрического профиля была организована в 1828 г. X. И. Лодером в Москве.

Всего к началу XX в. в стране действовало 46 частных психиатрических больниц (в Москве, Петербурге, Варшаве, Киеве, Одессе, Харькове и других крупных городах).

Следующий этап развития отечественной психиатрической помощи связан со становлением земской медицины. Земские участки с конца XIX в. стали вести учет душевнобольных, обеспечивать их некоторыми лекарствами. В этот период начинается строительство психиатрических больниц во многих крупных городах страны.

' Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А. Е. Психиатрия: учебник. М.: Медицина, 1995. С. 5, 

Прогресс в области развития психиатрической помощи в оте-чественной психиатрии потребовал законодательных норм регулиро-вания прав больных и деятельности психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов, осуществляющих попе-чительские функции над душевнобольными. Поэтому к концу XIX в. формируется группа психиатров, которые стали заниматься разработ-кой законодательства в области психиатрии.

На I съезде русских психиатров, проходившем в Москве в 1911 г., Н.Н. Баженов предложил законопроект, который включал 54 статьи по 3 группам проблем: законоположения, обеспечивающие личные и имущественные права больных и обязанности общества по отношению к ним; права семьи, общества и государства по отношению к больным; законодательные нормы, в соответствии с которыми должны быть обеспечены помощь душевнобольным и их призрение (регламентация деятельности психиатрических учреждений).

В силу известных событий законодательство о психиатрической помощи в дореволюционной России не было принято.

В начале 20-х гг. XX в. в России наряду с функционирующей ста-ционарной получает развитие психиатрическая амбулаторная помощь и диспансерное наблюдение. В 1924 году специальным решением Совнаркома формируются психоневрологические диспансеры как важнейшее звено внебольничной помощи психически больным.

Частная психиатрическая помощь сворачивается с принятием в 1918 г. предписания Наркомата здравоохранения о национализации частных лечебных учреждений.

Нормы, регулирующие оказание психиатрической помощи, носят до 90-х гг. XX в. ведомственный характер.

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Основным источником правового регулирования рассматриваемых отношений является Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиа-трической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи).

Законодательно закрепленными принципами психиатрической помощи являются законность, гуманность и соблюдение прав челове-ка и гражданина.

Действующее законодательство различает следующие виды психиатрической помощи:

— психиатрическое освидетельствование;

— амбулаторная психиатрическая помощь;

— стационарная психиатрическая помощь. 

Медицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий,

Психиатрическое освидетельствование — один из видов медицин-ского освидетельствования, осуществляемого врачом-психиатром.

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения'. страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

Психиатрическое освидетельствование проводится-, по просьбе либо с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — по просьбе или с согласия его законного представителя.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в слу-чаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

— непосредственную опасность лица для себя и окружающих;

— беспомощность лица, т. е. неспособность самостоятельно удов-летворять основные жизненные потребности;

— существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения пси-хического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его со-гласия (или согласия законного представителя) принимается врачом- психиатром самостоятельно в случаях:

— непосредственной опасности лица для себя или окружающих;

— если обследуемый находится под диспансерным наблюдением и страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тя-желыми стойкими или часто обостряющимися болезненными прояв-лениями.

Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его со-гласия (или согласия законного представителя) принимается врачом- психиатром с санкции суда в случаях:

— беспомощности лица, т. е. неспособности самостоятельно удов-летворять основные жизненные потребности;

— возможности нанесения существенного вреда здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 

Данные психиатрического освидетельствования и заключение о со-стоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде:

— консультативно-лечебной помощи;

— диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия по заявлению лица, по его просьбе или с его согласия (в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя).

По своему характеру и правовому регулированию она мало чем от-личается от обычной медицинской помощи.

Диспансерное наблюдение имеет ряд особенностей:

— может устанавливаться только в случаях, предусмотренных Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», и в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;

— может устанавливаться без согласия лица или его законных представителей;

— решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-пси- хиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комисси-ей врачей-психиатров, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

— предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение прекращается в случае выздоровления или стойкого улучшения психического состояния лица на основании решения соответствующей комиссии врачей-психиатров. После пре-кращения диспансерного наблюдения лицу оказывается консультатив-но-лечебная помощь в общем порядке.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. 

Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и порядке, установленных законами Российской Федерации.

Помещение лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в психиатрический стационар, по общему правилу, осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия.

Исключения из этого правила определены ст. 29 Закона о психиа-трической помощи.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпи-тализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных усло-виях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

— его непосредственную опасность для себя или окружающих;

— его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлет-ворять основные жизненные потребности;

— существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособ-ным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно дать согласие, такое лицо помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя в установленном законом порядке.

Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а так-же завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. 

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрически!! стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказ! в продлении такой госпитализации.

Выписка пациента, к которому по решению суда применены при нудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Пациенту, помещенному в психиатрический стационар доброволь но, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей-психиа-тров психиатрического учреждения будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке. Действия врачей-психиа-тров могут быть обжалованы в судебном порядке.

Субъектами рассматриваемых отношений являются физические лица — пациенты, страдающие психическими расстройствами, меди-цинские организации, оказывающие психиатрическую помощь.

Закон о психиатрической помощи распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи, иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации.

Иностранные граждане и лица без гражданства при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.

Статьей 5 Закона о психиатрической помощи закреплены следую-щие права лиц, страдающих психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи:

— на уважительное и гуманное отношение, исключающее униже-ние человеческого достоинства;

— на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

— на психиатрическую помощь в наименее ограничительных усло-виях, по возможности по месту жительства;

— на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

— все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по меди-цинским показаниям;

— оказание психиатрической помощи в условиях, соответствую-щих санитарно-гигиеническим требованиям;

— предварительное согласие и отказ на любой стадии от использо-вания в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки; 

— приглашение по их требованию любого специалиста, участвую-щего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической помощи;

— помощь адвоката, законного представителя или иного лица в по-рядке, установленном законом.

Кроме того, в силу ст. 9 Закона о психиатрической помощи све-дения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии пси-хического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.

Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его за-конного представителя им могут быть предоставлены сведения о со-стоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему пси-хиатрической помощи.

Без оснований, установленных федеральным законом, в силу ст. 8 Закона о психиатрической помощи, должностным лицам и ор-ганизациям запрещено требовать сведения о состоянии психического здоровья лица.

Статьей 12 Закона о психиатрической помощи закреплено право на отказ от лечения.

Лицо, страдающее психическим расстройством, законный предста-витель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и законный предста-витель лица, признанного в установленном законом порядке недееспо-собным, если такое лицо по своему состоянию неспособно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, установленных законом.

Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному предста-вителю должны быть разъяснены возможные последствия прекраще-ния лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации лица в психиатрический стационар.

Статьей 37 Закона о психиатрической помощи закреплены права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиа-трическом стационаре, вправе: 

— обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных Законом о психиатрической помощи;

— подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представи-тельной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в го-сударственное юридическое бюро (при наличии);

— встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным ли-цом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;

— исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь рели-гиозные атрибутику и литературу;

— выписывать газеты и журналы;

— получать образование по программе общеобразовательной шко-лы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуально-го развития, если пациент не достиг 18 лет;

— получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвуе'1 в производительном труде.

Кроме того, пациенты психиатрических стационаров имеют также следующие права, которые в интересах здоровья или безопасности других лиц могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом:

— вести переписку без цензуры;

— получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

— пользоваться телефоном;

— принимать посетителей;

— иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользо-ваться собственной одеждой.

Психиатрическую помощь в Российской Федерации оказывают:

1) государственные психиатрические и психоневрологические уч-реждения;

2) негосударственные психиатрические и психоневрологические организации;

3) частнопрактикующие врачи-психиатры.

Для осуществления психиатрической помощи населению и ее от-дельных видов требуется лицензия.

Деятельность психиатрических учреждений строится, по общему правилу, по территориальному признаку.

Постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами», утверждены положения: 

— об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь;

— о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и тру-доустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов;

— об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстрой-ствами, утративших социальные связи.

Профессиональные права и обязанности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатриче-ской помощи устанавливаются законодательством Российской Феде-рации о здравоохранении, в частности ФЗ «Об основах охраны здоро-вья граждан в Российской Федерации» и Законом о психиатрической помощи.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское об-разование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установ-ленном законодательством Российской Федерации.

К врачу-психиатру в настоящее время предъявляются следующие квалификационные требования-, высшее профессиональное образова-ние по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», послевузовское профессиональное образование [интернатура или (и) ординатура] и сертификат специалиста по специальности «Психиатрия».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 июля 2011 г. № 801н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специа-листов с высшим и средним профессиональным образованием учреж-дений здравоохранения» различает следующие врачебные должности:

— врач-психиатр;

— врач-психиатр участковый;

— врач-психиатр детский;

— врач-психиатр детский участковый;

— врач-психиатр подростковый;

— врач-психиатр подростковый участковый.

Частью 2 ст. 20 Закона о психиатрической помощи закрепляется важная норма, в соответствие с которой установление диагноза пси-хического заболевания, принятие решения об оказании психиатри-ческой помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

Заключение врача другой специальности о состоянии психическо-го здоровья лица носит предварительный характер и не является осно-ванием для решения вопроса об ограничении его прав и законных ин

тересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Кроме того, ст. 21 Закона о психиатрической помощи закрепляются гарантии независимости врача-психиатра. При оказании психиа-трической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и ру-ководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобща-ется к медицинской документации.

Юридическая ответственность. Неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства РФ о психиатрической помощи влечет различные виды юридической ответственности. Так, за причинение вреда здоровью или жизни гражданина-пациента наступает граждан-ско-правовая ответственность по правилам гл. 59 ГК РФ «Обязатель-ства вследствие причинения вреда».

Административная ответственность установлена за незаконное за-нятие частной медицинской (психиатрической) практикой без соот-ветствующей лицензии (ст. 6.2 КоАП РФ), нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ (ст. 6.16 КоАП РФ).

Уголовная ответственность установлена ст. 128 УК РФ «Незакон-ное помещение в психиатрический стационар».

Незаконное помещение лица в психиатрический стационар пред-ставляет собой специальный вид незаконного лишения свободы. Незаконным следует считать помещение в психиатрический стационар заведомо здорового лица, а также лица, страдающего психическим расстройством, если госпитализация проведена с нарушением основа-ний и порядка, установленных Законом о психиатрической помощи.

Особую опасность представляет данное преступление тем, что оно создает условия для совершения в отношении жертвы других тяжких преступлений, включая незаконное завладение имуществом жертвы и убийство.