Iii. история развития заболевания

Анамнез заболевания, или история развития болезни,— самый трудный раздел истории болезни, а для диагноза самый полез­ный.

Прежде всего следует определить срок, в течение которого па­циент страдает настоящим заболеванием (например, «болен в те­чение трех дней»). При выявлении сроков болезни куратор убедится, что больные начало хронического заболевания, как правило, не помнят. В этом нет ничего удивительного, так как не всегда можно разграничить, где кончается состояние здоровья и где начинается болезнь (ис­ключая травмы).

Обычно пациент началом болезни считает момент, когда он «слег», «свалился», т. е. перестал быть трудоспособным. Это тот период течения болезни, когда пациент не может превозмочь бо­лезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, чем ее заметил больной.

Иногда уместно задать вопрос, до какого времени пациент чув­ствовал себя совсем здоровым, а затем спросить, по каким призна­кам он стал считать себя больным. Время возникновения болезни удобно устанавливать по незабываемым датам: праздникам, вре­менам года, событиям (летом,например, по полевым работам),а затем подойти к более точной дате. Определив давность заболе­вания, куратор уже знает, острое оно или хроническое. При трав­мах проставляют день, час и даже минуты, когда произошла ката­строфа. В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симп­томов. Уточнение этих вопросов усложнено тем, что больные охотнее рассказывают, куда они обращались, кто и что сказал или как хо­рошо или плохо к ним отнеслись. Кроме того, ряд симптомов больные забывают в присутствии куратора и вспоминают после. Поэтому к анамнезу заболевания приходится возвращаться не один раз. И если куратор уже заполнил этот раздел истории бо­лезни, а в течение курации выяснены еще важные обстоятельства, можно в дневнике сделать «Дополнение к анамнезу».

Некоторые знаменитые врачи (Р. Лериш) прибегали к весьма интересному методу сбора сведений о больном: просили его на бу­маге изложить свою историю болезни. Хотя это и приемлемо в от­ношении пациентов с определенным уровнем культуры, практиче­ски собирать анамнез приходится все-таки куратору.

Последовательное изложение жалоб помогает установить раз­витие болезни, что необходимо для выявления основного заболева­ния, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, напри­мер, если в начале заболевания пациента беспокоил только ка­шель, к тому же редкий и сухой, то в дальнейшем он может ска­зать, что кашель стал с мокротой, а еще позднее — сообщить, что возникли боли в той или иной половине грудной клетки. Куратор заключает, что болезнь прогрессирует, что процесс начался с бронхов или легочной ткани (кашель), а затем перешел на плевру (боль). Может случиться, что первым симптомом пациент назы­вает боль в груди, а до того беспокоившему кашлю не придает зна­чения, связывая его с курением. В этом случае задача куратора — уловить, не изменился ли с некоторых пор характер кашля, и точ­но определить начало заболевания.

После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили и какое влия­ние оказывало лечение. Это поможет оценить предшествующие ме­тоды лечения и заставит куратора подумать о других, более эф­фективных средствах.

При множественных заболеваниях надо излагать историю того заболевания, которое вынудило больного лечь в стационар. Дру­гие заболевания следует отметить в графе «Сопутствующие забо­левания» и указать время (год, месяц), с которого больной стра­дает ими. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы; кем, когда и какая помощь оказана до момента курации. В случае, ес­ли больной до травмы страдал каким-либо заболеванием (напри­мер, грыжей), следует отнести его к сопутствующим.

Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жа­лоб больного, можно определить как «жалобы во времени».

Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни перед куратором стоят следующие задачи:

1. Установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел.

2. Проследить за развитием жалоб.

3. Выявить методы лечения до курации и эффективность их.

4. Сделать вывод о том, прогрессирует заболевание или нет.

Полнота изложения истории развития болезни зависит от уме­ния куратора направить мысль больного и от умения больного вы­разить свои ощущения, от терпеливого желания куратора просле­дить закономерности развития болезни. То, что больному кажется главным, куратор нередко отнесет к второстепенному или не свя­занному с заболеванием.

Нелишне иметь в виду, что некоторые пациенты скрывают при­чину болезни, если эта причина ставит человека в обществе в не­ловкое положение: женщины скрывают побои мужа, попытку cделать аборт; мужчины скрывают истинные обстоятельства травм, особенно семейные драки.

При врожденных уродствах очень часто родители говорят ре­бенку, что он «упал». Будучи взрослыми, пациенты повторяют это и невольно сбивают с толку куратора.

Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что но­сит название аггравации, или выдумывают его — симуляция. Же­лание скрыть симптомы или причины болезни называют диссимуляцией.

Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессозна­тельном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадав­шего.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Это последний раздел истории болезни, который куратор запол­няет со слов больного. Здесь мы перечислим все вопросы, относя­щиеся к этому разделу:

1. Местность, где родился больной; которым по счету; вскорм­лен молоком матери или искусственно.

2. Как развивался в раннем детском возрасте; когда пошел в школу, как учился.

3. Период юношества — особенности периода полового созре­вания.

4. Семейное положение, есть или нет дети; если есть, сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин — роды, число их.

5. Трудовая жизнь — профессия, смена профессии, вредность, тяжесть профессии.

6. Бытовые условия — квартира, регулярность питания.

7. Военный анамнез — служба в армии, пребывание на фронте.

8. Перенесенные заболевания, время, их осложнения; для жен­щин— аборты, число их.

9. Вредные привычки—алкоголизм, курение, наркомания.

10. Наследственность.

Мы считаем полезным студенту-куратору осветить все эти вопросы в истории болезни подробно и последовательно, может быть в какой-то мере формально. Это даст возможность в будущем относиться дифференци­рованно к сбору анамнеза и избежать формальности во врачебной исто­рии болезни. Врачу же нет надобности в ответах на все вопросы этого раздела. Так, например, если пациент поступил с травмой, то для этого страдания не имеет значения, где он родился, женат или холост. Здесь больше пользы принесет детальное описание обстоя­тельств травмы: указание точного времени происшествия, меха­низма травмы, описание состояния, в котором пострадавший по­ступил (в частности, не было ли алкогольного опьянения); кем, где и какая помощь оказана. А для более эффективного лечения полезно выявить, нет ли других, сопутствующих заболеваний.

Если же у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим, позволяет ли характер производства соблюсти ре­жим питания, а при заболевании легких — вредность производст­ва и т. д.

В случаях упорных или массивных кровотечений при незначи­тельных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродств, деформаций конечностей или «ушибов», при отсутствии в анамнезе травм уместно спросить о наследственности и особенно­стях развития; при заболевании щитовидной железы - выяснить место рождения (эндемические очаги) и т.д.