Серьезные побочные эффекты КОК

При появлении следующих симптомов при приеме КОК от данного метода контрацепции следует отказаться:

· односторонние боли и отеки икроножных мышц

· острые боли в области грудины

· боли в мезогастральной области

· сильные и длительные головные боли по типу мигрени

· затрудненное дыхание, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови

· коллаптоидное состояние

· выпадение полей зоения

· обильные и болезненные высыпания на коже

· затрудненная речь

· желтуха

· резкое повышение АД

9. Показания и противопоказания к использованию метода (рекомендации ВОЗ). Выделяют 4 категории женщин.

1 категория – использование метода разрешено без ограничений:

* начиная с 21 дня после родов в отсутствии грудного вскармливания

* после аборта в первом или втором триместре или после септического аборта

* в течение периода между первой менструацией (рост женщины не менее 155 см) и до 40 лет

* с поздним гестозом и диабетом беременных в анамнезе

* после малых хирургических операций и операций, не требующих иммобилизации

* с варикозным расширением подкожных вен

* с головными незначительными болями

* с нерегулярным менструальным циклом

* с регулярными, но обильными или продолжительными менструациями

* с доброкачественными заболеваниями молочных желез, матки, яичников или эндометриозом

* со злокачественными новообразованиями в семейном анамнезе

* с эктопией шейки матки

* с воспалительными заболеваниями органов малого таза

* с ИППП, а также инфицированных ВИЧ

* имеющих вирусный гепатит

* с внематочной беременностью в анамнезе

* с дисфункцией щитовидной железы (все формы)

* с железодефицитной анемией

* страдающих эпилепсией, малярией, туберкулезом

2 категория – преимущества применения данного метода превышают теоретический и реальный риск. КОК могут быть использованы при условии регулярного врачебного наблюдения за женщинами:

* старше 40 лет

* курящим, моложе 35 лет

* с уровнем АД 140-159/90-99 мм.рт.ст.

* с сахарным диабетом (тип 1, 11) без сосудистых осложнений

* тромбофлебитом поверхностных вен

* с неосложненными пороками клапанов сердца

* страдающими рецидивирующими головными болями, включая мигрень, но без очаговой неврологической симптоматики

* после перенесенной холецистэктомии или с бессимптомным течением заболеваний желчевыводящих путей (ЖВП)

3 категория – теоретический и реальный риск превышает преимущества метода. Применение метода не рекомендуется за исключением случаев невозможности использования других методов контрацепции:

* в период до 21 дня после родов в отсутствии грудного вскармливания

* умеренно курящим в возрасте старше 35 лет

* с гипертоническими кризами в анамнезе, если уровень давления не был задокументирован

* с АД на уровне 160-170/100-109 мм.рт.ст.

* имеющим в анамнезе маточные кровотечения неясной этиологии

* перенесшим рак молочной железы 5 и более лет тому назад и не имеющими признаков рецидивирования

* страдающим циррозом печени легкой степени

* страдающим заболеваниями ЖВП, находящимся на медикаментозном лечении или в остром периоде заболевания

* использующих препараты, влияющие на ферментативную систему печени

4 категория – применение данного метода противопоказано, так как связано с риском для здоровья женщины

* беременные

* кормящие грудью

* с уровнем давления 180/110 мм.рт.ст.

* страдающим сосудистыми заболеваниями

* страдающим диабетом с явлениями нефропатии, ретинопатии или неврологическими осложнениями

* страдающим диабетом 20 лет и более

* с тромбозом глубоких вен или эмболией легочной артерии в анамнезе или в настоящее время

* перенесшим хирургические вмешательства с длительной иммобилизацией

* страдающим ИБС или имеющим ее в анамнезе

* перенесшим инсульт

* с осложненными пороками клапанов сердца

* страдающим головными болями с выраженной очаговой неврологической симптоматикой

* имеющим рак молочной железы

* страдающим острым вирусным гепатитом или циррозом печени в тяжелой форме

* имеющим доброкачественные или злокачественные опухоли печени

10. Рекомендации для женщин, принимающих КОК. Правила приема

· принять первую таблетку в интервале с 1 по 5 день цикла. Если прием начат после 5-ого дня, следует мспользовать страховочный метод (презерватив) в течение следующих 7 дней

· принимать по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время

· после завершения приема упаковки из 21 таблетки, сделать перерыв 7 дней, а затем начать принимать таблетки из новой упаковки вне зависимости от наличия или отсутствия менструальноподобного кровотечения. После завершения приема упаковки из 28 таблеток следует немедленно начать прием таблеток из следующей упаковки

· если возникла рвота в течение 30 минут после приема КОК, необходимо принять еще 1 таблетку или использовать дополнительный метод контрацепции в последующие 7 дней

· если был пропуск таблетки, следует принять ее немедленно как только вспомнили, даже если это означает прием 32 таблеток в один день

· если на приеме КОК не было очередной менструации, следует обратиться к врачу

Экстренная контрацепция

Применяется как средство аварийной контрацепции после незащищенного полового акта, если после него прошло не более 72 часов. Наиболее приемлемым методом экстренной контрацепции является применение гормональных таблеток. С этой целью используются комбинированные эстроген-гестаген содержащие таблетки, либо препараты, имеющие в своем составе только гестагены.

· Прием 4 таблеток низкодозированных КОК, через 12 часов прием повторить. Через 2-5 дней от последнего приема появляется менструальноподобное кровотечение, с первого дня которого рекомендуется начать прием низкодозированного КОК в контрацептивном режиме в течение 3-4 месяцев.

· Прием препарата, содержащего 0,75 мг левоноргестрела (Постинор) в дозе 1 таблетки, через 12 часов прием повторить. Не рекомендуется применять более 4 таблеток в год в связи с возможными нарушениями менструального цикла.

Следует помнить, что аварийная контрацепция является чрезвычайной мерой контрацепции и применять ее следует только в экстренных случаях.

Список литературы

1. В.Н.Серов, С.В.Пауков. Оральные гормональные контрацептивы. - М.: Триада Х, 2006.

2. В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. Неоперативная гинекология. - Москва, 2005.

3.5.2.7.

ТЕМА: Артериальная гипертензия и беременность(Мрочек Л.Н.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Актуальность проблемы.

2. Гемодинамические изменения во время беременности.

3. Классификация АГ во время беременности.

4. Классификация хронической АГ.

5. Диагностические критерии повышенного АД во время беременности.

6. Обследование беременных с повышенным АД.

7, Принципы ведения беременных с повышенным АД.

8. Антигипертензивная терапия.

1. Артериальная гипертензия (АГ) во время беременности является основной причиной материнской, внутриутробной и неонатальной заболеваемости и смертности. Частота встречаемости АГ у беременных составляет 25-40%.. На фоне высокого артериального давления часто наблюдаются такие осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, острая и хроническая почечная недостаточность, отек легких, ДВС-синдром, внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты.

2. В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему (ССС) вызывает физиологические обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), появлением плацентарной системы кровообращения, постоянно нарастающей массой тела беременной. Увеличение размеров беременной матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы, повышению внутрибрюшного давления, изменению положения сердца, что приводит к изменению условий его работы.

Наиболее важным гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса (СВ). В покое максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины СВ до беременности. Максимальное его увеличение происходит на 20-24 неделе, на 28-32 и 32-34 неделе.

ОЦК увеличивается уже в первом триместре беременности и достигает максимальных значений к 29-36 неделе.

Систолическое АД (САД) меняется незначительно, диастолическое АД (ДАД) в 13-20 недель снижается на 10 мм.рт.ст, а в третьем триместре возвращается к тем значениям, которые были до беременности.

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) значительно снижается к 21-24 неделе (на 20-30%). К 40 неделе ОПСС постепенно повышается, приближаясь к нормальной величине.

3. Классификация Американской национальной образовательной программы по изучению артериальной гипертензии, 2000. Классификация Европейского общества кардиологов, 2003.

· Хроническая АГ

· Преэклампсия-эклампсия

· Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую АГ

· Гестационная гипертензия

- транзиторная гипертензия беременных – если отсутствует преэклампсия к моменту родов и АД возвращается к норме в течение 12 недель после родов

- хроническая АГ, если повышение АД сохраняется

4. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) в зависимости от уровня АД подразделяется на степени в соответствии с классификациями Европейского Общества Кардиологов (ESC) (2003) и Объединенного Национального Комитета США (INC-7) (2003)

Категории АД	САД	ДАД
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Гипертония 1-й степени тяжести	140-159	90-99
Гипертония 2-ой степени тяжести	160-179	100-109
Гипертония 3-й степени тяжести	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

Причины ХАГ:

- Эссенциальная (90 %)

- Вторичная (10 %)

· паренхиматозные заболевания почек (поликистоз, гломерулонефрит)

· реноваскулярные заболевания (стеноз пгчечной артерии, фибромаскулярная дисплазия)

· эндокринные заболевания (аденокортицизм, феохромоцитома, гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, гиперпаратиреоз)

· коарктация аорты

5. Диагностические критерии АГ у беременных:

· ДАД выше 90 мм.рт.ст при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом 4 часа и более или однократно зарегистрированное ДАД 110 мм.рт.ст. и более.

· Повышение САД на 30 мм.рт.ст. и/или ДАД на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходными значениями при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом 4 часа и более

· АД более 140/90 мм.рт.мт. при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом 4 часа и более или ДАД 110 мм.рт.ст. в любом сроке беременности и в течение 6 недель после родов

6. Обследование беременных с повышенным АД.

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Суточное определение белка в моче (значимой считается протеинурия более 0,3 г/сут)

- Биохимический анализ крови креатинин, мочевая кислота, АЛТ, общий белок, общий холестерин)

- ЭКГ

- ЭхоКГ (оценивается наличие гипертрофии левого желудочка)

- Осмотр терапевта

По показаниям выполняются

- Коагулограмма

- Клиренс креатинина

- Кальций

- Гликозилированный гемоглобин

- Глюкозотолерантный тест в 24-26 недель для лиц с повышенной массой тела и/или наличием сахарного диабет у родственников

- Тиреотропный гормон гипофиза

7. Принципы ведения беременных с артериальной гипертензией.

Цель – пролонгирование беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Для этого необходимо:

· определить индивидуальный для каждой пациентки уровень целевого АД

· тройная диспансеризация беременной (гинеколог, терапевт, кардиолог), координация амбулаторного и стационарного лечения

· индивидуальный подбор препаратов первой и, при необходимости, второй линии

Показания к госпитализации определяются следующими факторами:

· необходимостью оценить целесообразность пролонгирования беременности

· возможностью амбулаторного наблюдения обеспечить надлежащий контроль

· тяжестью АГ и степенью ее компенсации

· наличием осложнений

· состоянием плода

Плановая госпитализация показана:

· до 12 недель беременности

· 18-20 недель

· 28-32 недели

· 36-37 недель

Лечебная тактика при ХАГ

Ведение беременных с повышенным АД отличается от стандартных схем.Беременные женщины с повышенным АД нуждаются в медицинском наблюдении, целью которого должны быть мероприятия, направленные на сохранение беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Контроль состояния беременной должен осуществляться по двум основным направлениям: мать и плод. Задачами врача являются не только определение индивидуального уровня целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст., а для беременных с сопутствующими заболеваниями почек и сахарным диабетом менее 130/80 мм рт. ст.), но и, что гораздо сложнее, определение оптимального срока и тактики ведения родов, а также индивидуального выбора (при необходимости) максимально эффективной и безопасной для плода медикаментозной терапии.

8.Антигипертензивная медикаментозная терапия у беременных требует соблюдения следующих правил: использовать препараты только с установленной безопасностью применения для эмбриона и плода; учитывать особенности патогенеза АГ, вызванной беременностью; учитывать срок беременности; учитывать возможное влияние препаратов на течение беременности и родов; начинать антигипертензивную терапию с минимальных доз препаратов 1-й линии с постепенным увеличением до индивидуальных терапевтических доз, а при их недостаточной эффективности и/или непереносимости – использовать препараты 2-й линии, а также их комбинации с препаратами 1-й линии.

Следует иметь в виду, что лечение ХАГ не может исключить риск развития ПЭ.

Лечение гипертензии во время беременности

- Дробное питание

- Диета

- Гипотензивные средства

· Метолдопа – центральный пресинаптический b2-алреноблокатор, от 500 до 2000 мг в день

· Клофелин – стимулирует периферические b1–адренорецепторы, b2-адренорецепторы сосудо-двигательных центров. С 0,075 мг 2-4 раза в сут. При отсутствии эффекта разовую дозу увеличивают через каждые 1-2 суток на 0,0375 мг до 0,15-0,3 мг на прием. Суточная доза 0,3-0,45 мг

· Антагонисты кальция воздействуют на сосудистое сопротивление, не уменьшают сердечный выброс. Коринфар, нифидипин по 10 мг 2 раза в день. Нарваск, амлодипин по 5 мг в сутки

· В-блокаторы селективные. Метапролол 25-100 мг 2-3 раза в день (с осторожностью – атенолол, пропранолол)

· Периферические вазодилататоры. Сульфат магния, дибазол, эуфиллин