Дуодено-еюнальная флексура и корень брыжейки

Эта область (рис. 8-5) является высоко рефлексогенной и существенно влияет на циркуляторную и мышечную системы кишечника. Манипуляции должны проводиться с концов внутрь. Дуодено-еюнальная флексура симметрично противоположна сфинктеру Одди.

Когда пациент лежит на левом боку, положите большие пальцы на медиальную часть флексуры слева от пупка. Чтобы достичь ее, следует пройти через брюшину, большой сальник, тонкий кишечник и желудок. Манипуляция осуществляется наклонно в верхне-латеральном направлении влево. Флексуру можно сместить пальцами назад, но она часто возвращается самостоятельно в исходное положение. В конце техники обязательно проверяйте ротацию флексуры (которая может закрыться) и при необходимости выполните индукцию.

Для работы на корне брыжейки положите пальцы между дуодено-еюнальной флексурой и слепой кишкой. Сместите их в направлении задней перитонеальной брюшины. Чтобы пройти к ней, вы проходите переднюю париетальную брюшину, большой сальник и петли тонкого кишечника. Корень брыжейки появляется как шнуроподобная структура, который вы затем растягиваете вверх и вправо в направлении, перпендикулярном ее собственной оси. Боль при отдаче часто указывает на спайку как результат воздействия инфекционного или механического фактора. При пролапсе кишечника корень брыжейки чувствителен и напряжен. Проведите манипуляцию пять-шесть раз до исчезновения напряжения. Затем пройдите менее глубоко и продолжите работу до расслабления брыжейки самого тонкого кишечника.

Рис. 8-5. Коречь брыжейки и дуодено-еюнальная флексура

Само собой разумеется, что при всех этих манипуляциях может использоваться отдача, однако, недостаточно просто освободиться от спаек. Отдача используется для корня брыжейки аналогично игре на гитарной струне. Положите пальцы на середину корня, растяните его (обычно к голове) и отпустите. Закончите технику комбинацией давления, ротации и индукции флексуры для устранения любого спазма и получения общего рефлекторного эффекта.

В заключение, пациент ложится на спину, вы используете технику давления/ротации, которая применима ко всем сфинктерным зонам. Техника одновременно прямая и непрямая ("Висцеральные манипуляции", с. 164). В конце ротации позвольте ладони пройти поперечно влево для усиления эффекта растяжения. Отдача происходит при достижении предела возможного движения.

ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Спазмы или проблемы ориентации этой области (рис. 8-6) чрезвычайно распространены. Ввиду рефлексогенных свойств соединение реагирует на большинство форм стресса, обычно приходя в состояние спазма. Проблемы ориентации являются результатом аппендэктомии или дисбаланса прилежащих перитонеальных напряжений. Дисбаланс создает механический конфликт, нарушающий продвижение химуса, и может объяснить развивающиеся здесь многочисленные воспалительные процессы. Чтобы эффективно освободить илеоцекальное соединение, необходимо работать на его задне-латеральных, медиальных и нижних прикреплениях. Лечение верхних прикреплений осуществляется через манипуляцию ободочной кишки (см. выше).

Слепая кишка фиксирована к париетальной брюшине связками или брыжейкой. Для лечения этих задне-латеральных прикреплений сместите пальцы медиально между латеральной частью слепой кишки и медиальной стенкой подвздошной кишки до достижения ограниченной области. Сместите слепую кишку в направлении пупка и дайте ей вернуться назад. Часто слепая кишка оказывается свободной на поверхности при сохранении фиксации на более глубоком уровне. Неспособность освободить ограниченную слепую кишку может свести на нет остальные лечебные усилия.

Медиальные прикрепления практически всегда чувствительны к пальпации. Положите пальцы на медиальную задне-нижнюю часть слепой кишки ниже корня брыжейки, а затем на медиальную задне-верхнюю часть выше корня. Растяните илеоцекальное соединение в направлении правой передней верхней подвздошной ости, затем перпендикулярно срединной линии и, в заключение, к концу R12.

Работая на нижних прикреплениях, подберите слепую кишку снизу (у женщин ниже), пройдя под поперечную плоскость, проходящую через верхний край подвздошных костей. Будьте осторожны, чтобы не вызвать раздражения правого яичника. Подход не должен быть болезненным. Проведите манипуляцию слепой кишки в задне-верхнем направлении.

Комбинированная техника наиболее эффективна для устранения ограничений нижней части слепой кишки. Пациент опускается на локти и колени. Встаньте справа от него, лицом к стопам. Правой рукой обхватите пациента через спину. Пальцами правой руки с участием большого пальца захватите нижнюю часть слепой кишки и оттяните ее кверху-кпереди. Сохраняя это напряжение, растяните задние прикрепления, разгибая и отводя правую ногу. Плавно и ритмично повторяйте движение до ощущения релиза.

При неосложненных запорах мы часто фокусируемся на лечении пилориса и илеоцекального клапана. Если они движутся хорошо (что демонстрируется ротацией по часовой стрелке при локальном прослушивании), весь кишечный тракт характеризуется хорошей функцией, и запоры обычно проходят.

Рис. 8-6. Илеоцекальное соединение (noTestut)

Мы предлагаем заканчивать лечение слепой кишки индукцией. Это несколько сложно, поскольку верхняя и нижняя части слепой кишки имеют разную мотильность. Нижняя часть характеризуется передне-задней ротацией в сагиттальной плоскости (по поперечной оси) по принципу движения "туда-сюда" или "пресс-папье", тогда как верхняя часть слепой кишки имеет ту же мотильность, что и восходящая кишка, т.е. характеризующуюся правой/левой ротацией в поперечной плоскости (по вертикальной оси).Мы выполняем индукцию слепой кишки в две стадии: сначала нижней части и только после ее освобождения, верхней части.

МЕЗОКОЛОН СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Техники для этого перитонеального прикрепления (рис. 8-7) была представлена ранее ("Висцеральные манипуляции", сс. 182-188), сейчас я завершу их описание. Положите пальцы между левой передней верхней подвздошной остью и сигмовидной кишкой, пройдя максимально кзади до достижения зоны перитонеального прикрепления. Сохраняйте заднее давление, продвигаясь к пупку, затем отпустите. Ритмично повторите процедуру. Далее, выполните ту же технику, пройдя от лобкового симфиза к области над мочевым пузырем. Чтобы устранить спазмы ободочной кишки, один-два раза до начала лечения выполните технику отдачи, это быстро устранит поверхностные и компенсаторные напряжения. Затем ослабьте заднее давление, чтобы провести мобилизацию самой брыжейки, а не только зон прикрепления.

Рис. 8-7. Мезоколон сигмовидной кишки: прямое растяжение

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Проведите манипуляцию (соблюдая последовательность) дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения, печеночной флексуры, корня брыжейки, корня сигмовидного мезоколона и локальных фиксированных зон ободочной кишки. Несмотря на то, что это несколько расходится с нашими общими рекомендациями для лечения сфинкгероподобных структур (см. главу 1 "рефлексогенные зоны"), наш опыт показывает, что эта стратегия наиболее эффективна.

При проблемах поперечно-ободочной кишки проведите совместную манипуляцию обеих флексур. Если соединения тоще-подвздошного сегмента и ободочной кишки сложно поддаются освобождению, освободите другие высоко рефлексогенные зоны (такие как сфинктер Одди) и попытайтесь еще раз.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение ободочной кишки и особенно ее флексур очевидно повлияет на состояние печени, желудка и диафрагмы. Проблемы восходящей и/или нисходящей кишки должны заставить вас обратить внимание на возможные связи с почками. Слепая кишка связана с правым яичником и правой нижней конечностью. Ректо-сигмовидный сегмент имеет связи с маткой и шейкой у женщин или предстательной железой у мужчин. Помните о его влиянии на кровообращение нижней конечности.

Проводя лечение кишечника, всегда освобождайте крупные мышцы (например, поясничную, внутреннюю запирательную), которые имеют прикрепления в брюшной полости. Растягивая их, часто можно достичь освобождения более глубоких зон спаек.

Должен еще раз обратить внимание на частоту рака ректо-сигмовидного сегмента. Остеопаты могут сыграть важную роль в определении этих опухолей, поскольку крестцово-копчиковые и урогенитальные манипуляции подразумевают частую ректальную пальпацию. Вы должны уметь распознавать аномалии и отслеживать симптомы "красных флажков", такие как абдоминальная боль с изменением стула или паттерна дефекации, следами крови в стуле, потеря веса или ощущение прорастающей или уплотненной массы при ректальном исследовании.

Кишечник является органом, отражающим наиболее очевидно психологические напряжения пациента. Частые спазмы создают ограничения поясничной области; однако, они не требуют манипуляции ввиду риска создания еще более серьезной проблемы. Например, если есть ограничения поясничной паравертебральной мускулатуры вследствие проблем ободочной кишки, прямая манипуляция поясничных позвонков устраняет компенсацию, созданную телом. Это может привести к развитию более тяжелых симптомов, например ишиаса.

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ

ПОЧКИ

Почки имеют особое значение в висцеральной манипуляции. Почечные нарушения обычно имеют распространенный эффект. Расположенные за брюшиной, эти органы представляют трудности для достижения; их лечение требует хороших навыков. Я говорю своим студентам: "Прежде чем начинать работать на почках, следует быть готовым к работе на них".

У здорового человека почки плохо поддаются определению и дифференциации от других органов. Со временем специалист учится распознавать их гладкую переднюю поверхность. Когда студентам кажется, что они пальпируют почку, они, в действительности, находятся на уровне двенадцатиперстной кишки и, надавливая на висцеральную массу и перитонеальные прикрепления, они сами создают "почку". К счастью, почка, требующая лечения, пальпируется легко, поскольку часто она соскальзывает вперед и вниз. Манипуляция почки, тем не менее, требует большой мануальной точности.

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

Не существует фиксированных прикреплений почек, удерживающих их на месте ("Висцеральные манипуляции", с. 202); почка зависит от окружения. Почечная артерия и вена не могут служить прикреплениями ввиду их эластичности и того угла, который они образуют с нижней полой веной и брюшной аортой. В определенной степени правая и левая почка поддерживаются диафрагмальным притяжением, которое прижимает их сверху, соответственно, к печени и ободочной кишке. Правая почка относительно фиксируется печеночной флексурой, а левая почка в большой степени селезеночной флексурой. Эта взаимосвязь почки и ободочной кишки имеет патологическую значимость, как мы увидим ниже.

Медиальные края почек разделены 10-12 см снизу и 6-7 см сверху, поэтому их оси располагаются наклонно и направлены вниз и латерально. Правая почка расположена на расстоянии 3,5 см, а левая 5 см от гребня подвздошной кости с каждой стороны. Правая и левая почечные фасции соединены, создавая механизм распределения механических патологий (рис. 9-1).

Фасция каждой почки делится на переднюю и заднюю пластины или слои ("Висцеральные манипуляции", с. 200). Поскольку эти слои не непрерывны на уровне нижнего полюса почки (рис. 9-2), существует потенциальный риск скольжения почки вниз. Передний слой усилен фасцией Толдта в области контакта с ободочной кишкой. Два слоя (которые сливаются над надпочечником) переплетаются с нижней поверхностью диафрагмы около хиатуса. Между R11 и R12 почки находятся в прямом контакте с плевральным слепым мешком. Помните, что R12 ввиду собственной длины имеет экстраплевральную латеральную треть.

Рис. 9-1. Взаимосвязи почек

Между задним слоем и апоневрозом квадратной поясничной мышцы проходят двенадцатый межреберный, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедрен-но-половой и (значительно ниже) бедренный нервы. Распределение и функции этих нервов имеют значение в диагностике и почечных ограничениях.

Немногие знают о величине почечной метаболической активности:

· каждая почка содержит около миллиона функциональных единиц, называемых нефронами

· около 1700 литров крови (20-25% общего сердечного выброса) посылается к почкам по почечной артерии каждые 24 часа

· из этого количества 170 литров фильтрата (лишенного клеток и протеинов) попадает в пахенхиму почек

· из этого количества 99% вновь адсорбируются в кровоток, а оставшиеся 1 -2 литра выводятся из тела в виде мочи.

ПАТОЛОГИЯ

ПТОЗ ПОЧКИ

Основная механическая патология почки - птоз (или пролапс). Особенно часто это состояние встречается у женщин. Почечный отдел у женщин не так глубок, и поэтому почка более подвижна на вдохе. По нашим данным 25% женщин старше 50 лет имеют птоз почки, обычно справа. Парадоксально, что

некоторые почки, опущенные до таза, представляют меньше симптомов, чем почки в состоянии менее выраженного птоза. Это явление сравнимо с подвывихом кости; рвется большинство связей и поэтому лишь незначительная информация может передаваться и проявляться в виде симптомов.

Причины и связи

Почки в состоянии птоза или фиксации, утратившие мобильность и мотильность, находятся чаще справа. Причинными факторами часто являются слепая и восходящая кишка. После аппендэктомии, очень распространенной операции, слепая кишка, имеющая в норме хорошую мобильность, образует спайки с париетальной брюшиной латерально и сзади. Илеоцекальное соединение, иногда утрачивая свою ось, приобретает черты ограничения. Восходящая кишка утрачивает продольную мобильность, а вдоль оси повышается напряжение.

Иммобилизированная на нижнем конце восходящая кишкасоздает тяги на верхнем конце, оттягивая печеночную флексуру вниз. Как отмечено выше, передний слой почечной фасции тесно связан с фасцией Толдта, и поэтому правая почка тоже тянется вниз. Сначала она утрачивает лишь часть своей мобильности и мотильности. Тем не менее, если ситуация не исправляется лечением на протяжении нескольких лет, неизбежен выраженный птоз.

Чтобы проиллюстрировать взаимозависимость почки и слепой кишки, обратимся к примеру хронического илеита. Воспаление илеоцекальной области может вызвать гидронефроз (аномальное накопление мочи) в правой почечной лоханке при повреждении правого мочеточника. В меньшей степени менее выраженные раздражения слепой кишки могут влиять на состояние почки и окружающих тканей.

Правая почка контактирует с нижней поверхностью печени, на которой оставляет вдавление. Печень с точки зрения опоры и мобильности зависит от диафрагмального притяжения, которое, в свою очередь, требует соответствующей эластичности плевры. При многочисленных легочных нарушениях эластические качества легких и плевры снижаются, диафрагма утрачивает нормальный тонус, печень увеличивается в объеме, а сила внутриполостного давления ("Висцеральные манипуляции", с. 25) снижается. Почка, таким образом, испытывает сверху давление печени и тянется снизу слепой кишкой.

Рис. 9-2. Почка: Сагиттальный разрез (по Testut)

Матка у женщин часто находится в ретроверсии, шейка при этом находится сзади-снизу. Последствия гистерэктомии сходны, но более драматичны: тонкий кишечник и часть ободочной кишки (в крайнем случае, слепая кишка) опускаются вниз, чтобы занять место матки. Оба эти состояния позволяют массам кишечника и сальников мигрировать вниз. Это приводит не только к тяге почек вниз. Поскольку большой сальник прикрепляется к мезоколону поперечной кишки, который, в свою очередь, соединяется с печеночной флексурой, создается давление на печень, которое может передаваться на почки. Это случай птоза почки кишечного происхождения.

Левая почка, связанная с правой почечной фасцией, зависит от нее, но, тем не менее, не так легко поддается пролапсу. Сначала она утрачивает мотильность, затем, на протяжении нескольких лет, определенную степень мобильности. Она может соскальзывать вниз, но не очень далеко. Меньшая частота левых птозов может объясняться присутствием селезенки, которая, имея меньший вес, не оказывает такого давления на почку, как печень. Кроме того, реже наблюдаются рубцевание или другие ограничения нисходящей кишки. Левые почечные птозы, кажущиеся менее впечатляющими, тем не менее, переносятся хуже, чем аналогичные правосторонние почечные нарушения.

К прочим потенциальным причинам птоза относятся:

· быстрая потеря веса (т.е. утрата параренальной жировой ткани)

· нервные депрессии и другие факторы, влияющие на общий тонус (болезни, лекарства, т.д.)

· сидячий образ жизни или неблагоприятные условия работы (например, стоя или сидя весь день)

· длительное пребывание в пути (например, в самолете или машине)

· хирургическое вмешательство с результирующей абдоминальной атонией или рубцами

· инфекции мочевыводящих путей и камни почек, которые могут вызвать птоз посредством рефлекторного механизма

· колит вследствие ассоциированных кишечных спазмов может нарушить мобильность и мотильность почки, часто это является неожиданной безуспешностью лечения

· внутриматочные устройства нарушают, главным образом, мотильность левой почки (клиническое наблюдение, без предположения механизма)

· травма (например, хронический кашель, сильные вибрации)

· определенные врожденные факторы, включающие форму почечного отдела или неблагоприятные анатомические взаимосвязи (например, увеличенная печень)

· прямые травмы, особенно падения на копчик или ребра

Существует прочная клиническая взаимосвязь между копчиком и почками, хотя у нас нет достаточных обоснований действующего механизма. Наблюдается и обратная ситуация, при которой манипуляция почки, особенно слева, устраняет ограничения на уровне копчика.

Степени птоза

Птоз почки может классифицироваться по трем степеням тяжести. Эти степени соответствуют истинному анатомическому положению почки (рис. 9-3).

ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ: Почка под различными механическими влияниями начинает незначительно опускаться. В процессе опускания она раздражает двенадцатый межреберный нерв, который находится между параренальным телом (слоем жировой ткани, частично окружающим почку), апоневрозом квадратной поясничной мышцы и задним слоем. Пациент ощущает дискомфорт в подреберной области и во время консультации часто кладет обе руки на нижние ребра, чтобы объяснить свое состояние и получить некоторое временное облегчение. Иногда на уровне нижних ребер возникает острая боль, иррадиирующая в направлении пупка. Пациент не может глубоко дышать, дискомфорт вызывает кашель и чихание. Пациент может обратиться к вам после рентгеноисследования легких, если симптомы были ошибочно отнесены к плевральным проблемам. Часть диафрагмы над почкой спазмируется и частично утрачивает мобильность, что проявляется уменьшением экскурсии при расширении и более поверхностным дыханием со стороны пораженной почки.

ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ: Почка продолжает движение вниз по "рельсам" поясничной мышцы. Ее нижний край смещается кпереди, а наружная ротация становится более очевидной. Она начинает раздражать бедренно-половой нерв и (реже) латеральный кожный нерв бедра; оба нерва проходят через парареналь-ное тело. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревные нервы также могут раздражаться опущенной почкой, но это раздражение редко проявляется в симптомах. Почка пересекает заднюю часть почечного отдела, опускаясь наклонно вниз и латерально. Пациент жалуется на гиперчувствительность кожи или боли внизу живота, которая может иррадиировать в большую половую губу, гребенчатую мышцу, ипси-латеральный тазобедренный сустав или даже латеральную поверхность бедер, если поражается латеральный кожный нерв бедра. Гиперестезия может позднее перейти в онемение. Результаты традиционных медицинских исследований обычно отрицательны, и пациента могут отнести к разряду гипохон-дриков. На внутривенной пиелографии можно выявить наружнюю ротацию почки, поскольку печеночная артерия и вена более видимы. Напряжение этих сосудов при наружной ротации должно, по нашим представлениям, создать мышечный спазм. Наружняя ротация может также привести к стрессу и скручиванию мочеточника, которые часто проявляются в виде абдоминального напряжения, возникающего через 15 минут после потребления жидкости. Мы полагаем, что это может также являться фактором образования камней в почках.

ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ: Почка приобретает положение "подвывиха" и утрачивает непрерывность связей с печенью и диафрагмой. Она начинает раздражать бедренный нерв. Пациент испытывает ипсилате-ральную гиперчувствительность бедра, сопровождаемую болью вследствие воспаления капсулы коленного сустава; жалобы на боль в колене могут не поддерживаться наличием травмы колена в анамнезе. Внутренняя капсулярная боль усиливается при согнутом колене, поэтому пациент плохо переносит позы стоя на коленях или сидя на корточках. Рентгенограммы коленного сустава не выявляют патологии, ошибочно может быть поставлен диагноз артрита.

Рис. 9-3. Птоз почки: третья стадия

Боль в колене приводит к спазму поясничной мышцы, что приводит ногу в положение наружной ротации с изменением ее оси. Суставная боль, появляющаяся в области голеностопного сустава и стопы, становится механической по происхождению, несмотря на ее висцеральную природу. Сначала сочленение стоп компенсируют механический дисбаланс, и пациент может страдать повторяющимися растяжениями. Когда компенсаторные возможности стоп истощаются, их вынуждены заменить собой коленные суставы, что приводит к растяжениям в этих суставах, являющимися значительно более губительными (редки случаи полного выздоровления).

При птозе третьей степени нижний полюс опускается очень низко и смещается кпереди ("тазовая почка"), но почка находится во внутренней ротации, не находясь под влиянием со стороны поясничной мышцы. Внутренняя ротация переносится легче, чем наружняя, поскольку не создает сильного давления на крупные сосуды мочеточника. Сосудистые спазмы обычно менее серьезны. Как отмечалось ранее, третья степень отмечена меньшим количеством симптомов, чем первая и вторая, и мотильность может в значительной степени сохраниться приближенной к норме.

Роды

При родах объем абдоминально-тазовой области уменьшается достаточно резко. Кроме того, под влиянием различных гормонов изменяется тонус и эластичность мышц и связок. Если роды протекают очень быстро и сопровождаются неуклюжими акушерскими техниками, не синхронизированными с родовой деятельностью, органы вытягиваются вниз. Определенные связочные прикрепления под воздействием избыточного давления могут разрываться. Внутрибрюшное давление, в норме помогающее почкам сохранять свое положение, нарушается и способствует птозу. Нам представляется, что слишком быстрые роды столь же губительны, сколь и чрезмерно затянутые.

При исследовании почек молодых матерей вызывает тревогу систематическое отсутствие мотильности вплоть до шестого месяца после родов. У женщин после физиологических родов мотильность после этого периода восстанавливается самостоятельно. Остеопатическое лечение может способствовать этому процессу и может быть необходимым матерям после осложненных родов. Снижение почечной мотильности связывается с потерей энергии, снижением либидо и депрессией, часто наблюдаемыми у молодых матерей.