Массаж лицевых и артикуляционных мышц

После выбора позы, адекватной для логопедического занятия, проводят дифференцированный массаж. Если зафиксировано нарушение мышечного тонуса лицевых и артикуляционных мышц, то нормализация их тонуса, а также стимуляция кинестетических ощущений проводятся с помощью методов классического массажа. Их может проводить как массажист до проведения логопедического занятия, так и сам логопед, обученный данной технике проведения массажа. Если нарушений тонуса лицевых мышц не наблюдается, тогда логопед сразу приступает к массажу языка.

В логопедии массаж лицевой мускулатуры описан в работах А.Г. Ипполитовой[7], О.В. Правдиной[8] и других ученых, хотя его использование в массажной практике известно с давних времен. Приведем обобщенную схему массажа.

Изначально лучше сделать массаж шеи, для чего осуществляются поглаживания передней и боковой поверхности шеи, спиралевидные растирания пальцами, поглаживания задней поверхности шеи и надплечий, спиралевидное растирание этих зон и снова поглаживание задней поверхности шеи. Затем следует перейти к массажу лица.

Поглаживания лица осуществляются подушечками пальцев рук сначала в направлении от средней линии подбородка к височно-челюстному суставу, затем по круговой мышце рта (над верхней губой, под нижней, к углам рта) и снова к височно-челюстным суставам, далее — от спинки носа по скуловой дуге к височной области, в области глазниц — от наружного края глазницы к внутреннему (нижний край глазницы) и от внутреннего угла глаза к наружному углу (верхний край глазницы). И наконец, поглаживания лба и височных областей осуществляются в направлении от середины лба к височным областям и углам нижней челюсти.

После легких приемов переходят к более глубокому растиранию. Его удобно осуществлять с помощью попеременного способа, т.е. производятся попеременные движения третьими пальцами обеих рук в направлении от виска к виску и от надбровных дуг к границе волосистой поверхности головы. Следуя принципам классического массажа, снова делается плоскостное поглаживание от надбровных дуг вверх и зигзагообразное растирание от виска к виску. Для этого подушечками пальцев одной руки осуществляются зигзагообразные движения с малой силой давления, но вызывающие небольшое смещение кожи. Последующее поглаживание в этом же направлении можно делать волнообразным легким движением. Спиралевидное растирание от средней линии к вискам с последующим поглаживанием усиливает эффект массажа лба. В этом же направлении можно сделать перемежающееся надавливание подушечками 2-го и 3-го пальцев обеих рук, поглаживание и легкое постукивание подушечками пальцев, что принято в массажной практике называть пальцевым душем или пунктированием.

При необходимости делается массаж глазниц и носа.

Массаж подбородка и нижней губы начинается от средней линии лица. Сначала поглаживается область под нижней губой в стороны, вниз под нижнюю челюсть и вверх к углам рта, затем движения направлены от углов рта над верхней губой к средней линии, постепенно поднимаясь вверх к кончику носа. Спиралевидное растирание, чередующееся с поглаживанием, и надавливание проводится по тем же линиям.

Массаж щек можно производить одновременно с двух сторон. Движения начинаются от основания носа под нижним краем глазницы к ушной раковине, продолжаются в направлении вниз, к углам нижней челюсти и от середины подбородка к углу нижней челюсти. Последовательность массажных приемов та же.

Закончить массаж лица можно массажем ушных раковин и точек выхода 3 ветвей тройничного нерва:

• для воздействия на надглазничный нерв массируют надбровную дугу в области верхнего глазничного отверстия;

• для воздействия на подглазничный нерв массируется область на 0,5 см вниз от середины нижнего края орбиты в области подглазничного отверстия;

• для воздействия на подбородочный нерв массируется область между передним и задним краем нижней челюсти на 2 см выше ее нижнего края.

Лицевой нерв массируется на 1 см ниже наружного слухового прохода.

В этих местах выхода нервов делается круговое поглаживание подушечкой среднего пальца, круговое растирание, снова поглаживание, непрерывное надавливание, поглаживание, вибрация и поглаживание.

Такова техника классического массажа. Движения можно также осуществлять с помощью зондов «Мишка» и «Машина». Каждое движение повторяется 5—7 раз, по времени массаж не превышает 3 минут.

Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего расслабления при положении ребенка в позе «рефлекс запрещающие позиции».

Расслабление оральной мускулатуры наилучшим образом достигается, если массажные движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Каждое движение повторяется 6—8 раз. Например, расслабление губ осуществляется благодаря поглаживанию верхней и нижней губ к центру. Укреплению губной мускулатуры способствует направление от середины верхней и нижней губы к углам. Хотя общие направления, указанные ранее, остаются неизменными.

После легких расслабляющих движений по лицевой, губной мускулатуре проводят пассивные движения головы. Для этого правая рука массажиста помещается под голову ребенка и медленными, плавными движениями поворачивает голову в одну и другую сторону, покачивает вперед (3—5 раз). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.

В случае неврита лицевого нерва и в некоторых других случаях применяют идеомоторные движения с посылом волевых импульсов, а также артикуляторную гимнастику.

Иногда у детей отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной области, и стимуляция этих зон вызывает у них неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон не проводится.

Массаж мышц языка

Классический массаж лучше проводить циклом в 10—20 процедур. Массаж языка не обязательно делать изо дня в день, можно ограничиться двумя-тремя процедурами в неделю, проводимыми подряд или через день. Циклы можно повторять с перерывом от двух недель до двух месяцев. Если наблюдается ярко выраженное нарушение тонуса мышц языка, то массаж можно проводить более длительный срок.

Длительность одной процедуры может варьироваться в зависимости от степени поражения, возраста пациента. Например, при болезненных ощущениях длительность воздействия сокращается за счет уменьшения количества повторяющихся приемов или их видов, когда малое число однотипных воздействий не приносит желательного результата. В младшем дошкольном возрасте длительность массажа составляет 5 мин, в среднем — 10 мин, в старшем — 15 мин. В любом случае первые сеансы короткие, затем постепенно увеличиваются. В случае необходимости можно продлить сеанс на 5—10 мин, но при этом необходимо следить за состоянием ребенка.

Не совсем верным является представление о том, что все постановочные зонды можно использовать в качестве массажных. Конфигурация зонда должна точно соответствовать выполняемому массажному приему. Технически приспособление должно удовлетворять следующим требованиям: не вызывать непривычных и неприятных тактильных ощущений, устойчиво фиксироваться во рту, не заполнять всю полость рта и не мешать свободным движениям языка (М.А. Пискунов). К сожалению, даже в отношении постановки звуков многие логопеды пользуются вариантом зондов Ф.А. Рау, которые по своему размеру предназначены для детей школьного возраста, что осложняет процесс постановки звуков для дошкольников, поэтому, используя их, следует соблюдать выше перечисленные требования.

К обработке массажных зондов, используемых для массажа мышц языка, применяются те же требования, что и к шпателям, а также постановочным зондам. В соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. и дополнением к нему № 408 от 12.07.89 они должны быть изготовлены из антикоррозийного (пищевого) материала ГОСТ 5632-72 п. 2.1. Перед употреблением зонды необходимо замочить на 2 ч в 3%-ном растворе хлорамина, затем вымыть проточной водой и подготовить следующий раствор. Залить 5 г стирального порошка «Биолот» 1 литром дистиллированной воды и нагреть до 50 градусов. Продержать в этом растворе зонды 15 мин, вымыть проточной водой и промыть дистиллированной, просушить и обработать в сухожаровом шкафу 1 час при температуре 180 градусов. Как показывает логопедическая практика, осуществление этой процедуры довольно трудоемко и отнимает много времени, поэтому в настоящее время используются более усовершенствованные способы термообработки зондов.

Е.В. Новикова предлагает для безопасности следующие материалы:

1) медицинский спирт (для дезинфицирования зондов, шпателей и т.п.),

2) стерильные салфетки 30x30 см,

3) гексорал (после массажа мышц полости рта ребенок может в целях гигиены прополоскать раствором рот),

4) защитную маску (применение ее желательно во избежание попадания капельной инфекции).

В классическом массаже движения зондами начинаются щадящими приемами в течение 1-3 минут. На основном этапе усиливается воздействие, движения становятся более глубокими. Каждый зонд имеет свою специфику воздействия на определенные мышцы языка, но принцип воздействия остается тем же. Круговые, спиралевидные или другие типы движений осуществляются от более поверхностного к более глубокому. Приемы растираний перемежаются щадящими легкими, поглаживающими движениями. Заключительный этап (в течение 1—3 минут) характеризуется снижением интенсивности специального воздействия, после чего проводятся дыхательные упражнения и пассивные движения.

Некоторые логопеды осуществляют массаж пальцами рук. Наиболее удобным для ребенка положением является положение лежа. При этом следует особо следить за чистотой рук, воздействие осуществлять через стерильные салфетки. Ногти должны быть коротко острижены, на пальцах не должно быть украшений.

Не рекомендуется делать массаж языка детям до 3 лет, пока он не сместился еще к глотке и корень не принял нормальные размеры. Если этот процесс задерживается на более длительный период, то не следует делать массаж задней части языка.

Курс рефлекторно-сегментарного массажа мышц языка по методике Ю.В. Микляевой включает от 7 до 10 процедур. Между курсами должен быть перерыв от 10 дней до 2-3 месяцев в зависимости от тяжести нарушения речи и состояния ребенка. Проведение курса более 10 процедур без перерыва может повлечь обратные изменения, поэтому его нужно строго дозировать. По сравнению с классическим массажем рефлекторно-сегментарный массаж обладает большей эффективностью, что доказано в медицинской науке и практике. Для усиления эффекта данный вид массажа рекомендуется употреблять в сочетании с гимнастикой и постизометрической релаксацией (ПИР).

Эффективность рефлекторно-сегментарного массажа объясняется тем, что при определенной последовательности воздействий в специально отведенных для этого местах происходит рефлекторное воздействие на нервную систему. Так, например, происходит стимуляция речевых центров головного мозга посредством активизации нервной проводимости двигательных и чувствительных путей, идущих от рецепторов мышц языка к зонам головного мозга. Кроме того, учеными отмечено, что стимуляция периферических звеньев речедвигательной системы с помощью массажных приемов способствует функциональному и анатомическому дозреванию ее корковых отделов.

За основу разработанного нами массажно-гимнастического комплекса «МиГ» были взяты не только рефлекторно-сегментарный массаж, но и приемы устранения мышечных синдромов, постизометрическая релаксация, артикуляционная гимнастика, традиционные методы и приемы постановки звуков. Методика классического массажа не использовалась нами в силу того, что его не рекомендуется сочетать с другими видами массажа.

Подбор массажных приемов происходил таким образом, чтобы усилить воздействие на нервы, иннервирующие наружные и собственные мышцы языка. Для этого нами было учтено расположение и строение нервов: они парны (подъязычный и язычный нервы), расходятся симметрично в стороны от средней линии языка к его латеральным краям, поэтому все массажные приемы проводятся сначала на одной половине языка, затем — на другой. Выбор, с какой половины начать массаж, зависит от того, какая сторона является более слабой. Для этого еще на диагностическом этапе ребенку предлагается вытянуть язык вперед и удержать его несколько секунд — в случае нарушения мышечного тонуса он отклонится в более напряженную сторону.

Все массажные приемы выполняются только на одной половине языка, справа или слева. За этот период воздействия рефлекторно расслабляется и вторая половина языка, чем облегчается последующее воздействие на нее. Помимо этого, происходит усиление кровообращения в рядом расположенных зонах, что улучшает трофику, питание тканей и обменные процессы. Каждый массажный прием следует выполнять по направлению к лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды языка заканчиваются в язычных лимфатических узлах, расположенных по бокам корня языка, откуда лимфа попадает в поднижнечелюстные и подбородочные узлы, а оттуда в заглоточные и шейные узлы. Таким образом, при массаже языка целесообразно выбрать направление от переднего отдела языка к заднему, массируя зоны снизу вверх, т.е. от кончика языка к максимально возвышенной точке его подъема, не заходя за ее пределы. Если известно место поражения нерва, то изначально его лучше не затрагивать, обходя стороной.

При появлении рвотного рефлекса зона воздействия обычно сокращается. Некоторым детям помогает сообщение вибрации на язык, пассивные и активные движения, направленные на формирование умения удержать язык в вытянутом положении при широко открытом рте. По мере угасания рвотного рефлекса зона воздействия увеличивается. В исключительных случаях массажные приемы осуществляются на ограниченном участке языка.

На практике также встречаются случаи смешанного тонуса языка, что объясняется повышением тонуса одних мышц и понижением — других. Направление массажных движений выбирается в зависимости от состояния тонуса мышц на данном участке языка. Например, при пониженном тонусе поперечных мышц языка, выражающемся в широком, распластанном языке, движения зондом осуществляются в направлении к средней линии языка; при гипертонусе, наоборот, в направлении в сторону, к боковому краю. Пониженный или повышенный тонус поперечных мышц может сочетаться с таким же тонусом продольных, что выражается в длине языка. Так, если язык с трудом выдвигается наружу, из-за чего кажется коротким, то движения зондом будут направлены как раз наружу. Однако большой ошибкой считается искусственное выдвижение языка вперед с усилием, т.е. его вытягивание, которое может привести к спазму и резкой боли. Лучше осуществить легкую вибрацию и очень медленно потягивать язык вперед, так, чтобы его можно было впоследствии удерживать при проведении массажа. В крайних случаях можно проводить некоторые массажные приемы без искусственного удержания языка. Ребенок сам пытается удержать его в течение нескольких секунд или даже минуты, за которые и производятся необходимые массажные приемы. При гипотонусе продольных мышц сократительная способность мышц мала, в результате чего появляется межзубное произношение. Соответственно массажные приемы будут направлены вглубь, к задней части языка.

Из-за различного патогенеза тонус разных групп мышц может отличаться, но при этом все равно будет наблюдаться преобладание пониженного или повышенного тонуса в каждом отделе языка: переднем, среднем и заднем.

Интенсивность воздействия во время проведения массажа должна уменьшаться в зависимости от чувствительности языка. При возникновении болевых ощущений сила воздействия уменьшается. Темп проведения массажных приемов также определяется состоянием мышц языка в каждом из его отделов. На напряженном участке языка легкое поглаживание и растирание осуществляется немного быстрее, чем в норме, а разминание и надавливание — в более медленном. На тонком, распластанном языке, наоборот, более легкие приемы делаются в медленном темпе, а глубокие приемы более кратковременны или делаются немного быстрее, в зависимости от чувствительности языка, поскольку гипотонус часто сочетается с болезненностью при глубоком воздействии.

Для логопедов, начинающих заниматься массажем языка, можем порекомендовать использовать рисунок, изображающий контур языка с нормальным мышечным тонусом. По мере зондового обследования на рисунке отмечаются изменения длины, толщины и ширины языка в каждой его части, а также делаются пометки о наличии мышечных синдромов (гипотония и гипертония, миофасциальные триггерные пункты, реактивные мышечные паттерны, синдром миофасциального спаяния). Начинающим усвоение массажа языка также следует порекомендовать сначала осуществить все методы диагностики и массажные приемы на ребенке с нормальным мышечным тонусом.

Приведем методику зондового обследования.

1. Вдоль средней линии языка проводится поверхностное поглаживание по всей длине языка (зонд «Горка» или «Мишка»): от возвышенной точки к кончику языка. Зонд как бы скользит по всей поверхности, не отрываясь от нее («Скатились с горки: ух! Давай еще раз!»). Второй раз сила давления увеличивается и оценивается реакция мышц на глубокое воздействие. При пониженном тонусе язык напрягается совсем немного, хотя в целом остается тонким и слабым; при повышенном — еще более напрягается, отталкивая зонд. Если в норме язык остается рыхлым, но упругим, т.е. восстанавливает свою форму и тонус при окончании давления на него, то в случае нарушения тонуса он может задерживаться в воссоздании своего начального положения, оставаясь слишком длинным или комом отодвигаясь назад.

Изменения тонуса следует отмечать знаками «>», «<» на индивидуальном рисунке, на котором можно выделить характер мышечного тонуса (в каждой части языка).

2. Отдельно слева и справа, от переднего отдела языка (не затрагивая кончика) к среднему, осуществляется надавливание зондом «Машина». Для этого необходимо войти в глубь мышцы так, чтобы у ребенка не возникло резкой, сильной боли, затем, оставаясь на этой глубине, продвинуть зонд в глубь рта, совершая без отрыва спиралевидные, круговые движения. То же осуществляется на другой половине языка. По мере продвижения выявляются максимально болевые точки, которые затем отмечаются на рисунке в виде небольших кружков.

При проведении спиралевидного растирания зондом «Машина» также можно выявить наличие другого мышечного синдрома — миофасциальное спаяние, которое на ощупь проявляется в виде тонкого уплотнения, ниточки, струны, при смещении которой может издаваться легкий хруст (не обязательно). На рисунке место их обнаружения обозначается небольшим отрезком.

Реактивные мышечные паттерны обнаруживаются при осуществлении повторных движений возникновением чувства слабости. Чем чаще ребенок пытается повторить определенный звук, тем более его артикуляция становится нечеткой. На рисунке рядом с изображением языка ставится галочка или сокращение названия синдрома (РМП).

Полученные данные нарушений мышечного тонуса помогают более точно определить план рефлекторно-сегментарного массажа и лечебной гимнастики.

I. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Создание мотивации к проведению массажа: «Массаж нужен, чтобы научиться хорошо говорить».

2. Создание игровой мотивации («Знакомство с волшебными палочками»).

3. Выявление представления о возможностях языка: «Что умеет делать язычок? Облизывать, рисовать в воздухе, лакать, как лакает киска, прыгать... Волшебные палочки тоже умеют это делать». (Игра «Зеркало» заключается в том, чтобы ребенок повторял движения зонда своим языком. В это время уточняются представления ребенка об основных движениях языка: убрать или спрятать язык, вытянуть, сделать узким, как жало, широким, как лопаточка, и др.) Затем предлагается подружиться с волшебными палочками и пригласить их к себе в гости, на язычок. Также объясняется необходимость употребления стерильной салфетки, которой логопед будет придерживать язык: «Когда приходят гости, то на стол застилается чистая скатерть. Вместо нее у нас будет эта салфетка (платок). Твой язычок сейчас будет как стол. Сможет он удержать продукты? Долго не сможет, поэтому я тебе буду помогать его удерживать». По очереди приходят зонды-игрушки и садятся за стол: «Ам-ам, как вкусно! Спасибо!»

Можно инсценировать сказку «Колобок», в которой зонды-персонажи будут передвигаться по языку, как по дорожке. В финале сказки в качестве лисы может выступить сам ребенок, который попытается съесть колобка, севшего на нос лисы (сделать попытку дотянуться до кончика носа).

4. Коррекция мышечных синдромов, которые мешают проведению массажа и постановке звуков.

Мышечные синдромы	Прием коррекции	Зонд
Миофасциальные триггерные точки (МФТТ)	Мягкое прерывистое надавливание на МФТТ в течение 30 с, затем мышца возвращается в нормальное положение после небольшого ее сопротивления для активизации антагониста.	«Машина» или «Шарик»
Хронические МФТТ, реактивные мышечные паттерны (РМП)	Техника напряжения и противонапряжения. Втечение 40—50 спроизводится: — ротация («Нарисуем языком круг»), — флексия («Собачка высунула язык»), — экстензия («Дотянемся до носа») языка. Ребенок вставляет язык в зонд «Крокодил», которым логопед осуществляет вышеуказанные направления движений при широко открытом рте. Затем проводится прерывистое надавливание массажным зондом «Зайчик» или постановочным зондом «Шарик».	«Крокодил» «Шарик» или «Зайчик»
Миофасциальные спаяния	Интенсивное разглаживание мышцы от начала к концу или наоборот в течение нескольких минут. После процедуры проводится повторное тестирование с целью определения восстановления силы мышцы и устранения ее болезненности.	«Машина»

Если зондовое воздействие оказывается недостаточным, необходимо говорить с родителями о проведении консультации у психоневролога для решения вопроса о необходимости дополнительных мер.

II. ОСНОВНОЙ ЭТАП

Специальный зондовый массаж направлен на активизацию центральной нервной системы и восстановление мышечного тонуса. Для проведения основного этапа составляется план массажа.

I. Плоскостное поверхностное поглаживание всего языка зондом № 1а «Горка» (рис. 5) или постановочным зондом № 1б «Мишка» (рис. 6).

II. Массаж одной половины языка.

1. Спиралевидное растирание зондом №2 «Машина» с 3 линиями прикосновения («Едет-едет легковая машина»). Зонд описывает круг за кругом вдоль средней линии языка. Каждый круг накладывается на предыдущий (рис. 7).

При гипотонусе мышц в переднем отделе короткие движения зондом лучше осуществлять в направлении от себя, а при гипертонусе — в направлении к себе. Таким образом, массаж осуществляется порциями, но направление от переднего отдела к заднему сохраняется (исключение составляют легкие, поверхностные движения).

2. Штрихование зондом № 2 «Машина» с 2 линиями прикосновения («Покатались на велосипеде»). Движения короткие, направлены по косой линии от боковых отделов к середине — при широком языке (рис. 8а), от середины к боковым отделам — при узком языке (рис. 8б).

3. Пиление зондом № 2 «Машина» с 3—2 линиями прикосновения («Грузовая машина поехала»). Движения похожи на предыдущие, но осуществляются параллельно средней линии языка. При повторе приема давление на язык немного увеличивается (рис. 9).

4. Надавливание на центральную максимально возвышенную точку задней части языка зондом № 3 «Собачка» и фиксация данного положения в течение 5—10 с («Собачка гавкнула: "Гав!" Не укусила тебя? Нет, она добрая».) (рис. 10).

5. Растяжение в поперечном направлении («Канат»). Язык захватывается пальцами с боковых краев и растягивается в направлении, перпендикулярном средней линии языка. Растяжение делается в 3 приема: в переднем, переднесреднем и среднем отделе языка (снизу вверх) (рис. 11).

6. Растяжение в продольном направлении. Зонд № 4 «Рыбка» располагается в горизонтальном положении около губ ребенка. Язык максимально просовывается между параллельно идущими ребрами зонда, его кончик слегка придерживается платком. После этого зонд проворачивается вокруг своей оси (по часовой стрелке) таким образом, чтобы вслед за ним растянулась внутренняя поверхность языка и язык вернулся в обычное положение. Аналогичным образом движение зонда осуществляется против часовой стрелки, растягивая переднюю поверхность языка (рис. 12).

7. Смещение мышц от средней линии языка к боковому краю зондом № 5 «Лопата». Зонд располагается на средней линии языка, осуществляется надавливание и смещение мышц к боковому краю (рис. 13).

8. Смещение мышц к средней линии (обратно). Зонд № 4 «Рыбка» располагается в горизонтальном положении около губ ребенка. Язык просовывается между параллельно идущими ребрами зонда и удерживается платком. Затем логопед осуществляет давление на боковой край языка концевым отделом зонда и прокатывает зонд к кончику языка по всей боковой поверхности языка («Ловись, рыбка, большая и маленькая») (рис.

14).

III. Массаж второй половины языка.

IV. Воздействие на срединную линию и обе половины языка одновременно.

1. Зонд № 5 «Лопата» (рис. 15) располагается на срединной линии языка. Осуществляются короткие растирающие движения вверх и вниз, перпендикулярные средней линии («Стирка»). Эти же движения можно осуществить концевым отделом зонда № 4 «Рыбка» (рис. 16), также осуществляя короткие движения вверх и вниз, а при болезненности языка можно дать направление вправо-влево.

2. Отрывистое надавливание зондом № 6 «Зайчик» по обе стороны средней линии языка такое, чтобы средняя линия проходила между ушками «зайчика» (рис. 17).

3. Язык размещается в зонде № 7 «Крокодил Гена» и остается там во время различных движений, которые взрослый выполняет зондом: вправо, влево, вниз, вверх, круговые движения. Затем ребенок сам выталкивает зонд изо рта языком (рис. 18).

При проявлении рвотного рефлекса используется зонд № 1 с обширной поверхностью, поскольку раздражение одновременно большого количества нервных окончаний подавляет рвотный рефлекс. Движения зондом начинаются с кончика языка, охватывая постепенно всю его спинку. Необходимо следить за тем, чтобы зонд не отрывался от поверхности языка. Продвижение вперед запрещается, пока зона воздействия не будет увеличена.