Каковы прогностические критерии возникновения неврологических нарушений?

Прежде всего это продолжительность прекращения сердечной деятельности.

Если остановка сердца продолжалась менее 6 мин до начала реанимации, СЛР была эффективной, а самостоятельная сердечная деятельность восстановилась не позже чем через 30 мин, то удовлетворительный неврологический статус вос­станавливается у 50 % больных.

Если же остановка сердца продолжалась более 6 мин, то ни одного больного к жизни вернуть не удается.

Следующий критерий — длительность коматозного состояния.

Если кома дли­лась не более 1 ч, то 30 % больных приходят в сознание.

При ее продолжительнос­ти от 24 до 48 ч только у 2-7 % восстанавливается благоприятный неврологиче­ский статус.

При большей длительности комы шансы на восстановление сознания приближаются к нулю.

Для оценки тяжести комы и определения прогноза целесообразно использование шкалы комы Глазго (табл. 5.1), предложенной для оценки тяжести черепно-мозговой травмы, но вполне применимой и при других причинах коматозного состояния.

Если общая сумма баллов по результатам проб, проведенных у пациента, равна 10 и более, то прогноз, как правило, благоприятен; если же она равна 4 и менее — абсолютно неблагоприятен.

Определить прогноз нормализации неврологического статуса можно с помощью выявления рефлексов ствола мозга — зрачкового, корнеального, окуловестибулярного и окулоцефалического.

Методика их определения приведена в главе 51.

Перечисленные рефлексы могут не определяться после восстановления сер­дечной деятельности, но если они появляются в течение 1 ч после этого, то невро­логический прогноз определяется как благоприятный.

Если же они отсутствуют в течение 6-24 ч, то надежд на восстановление полноценного функционирования головного мозга не остается.

При прочих равных условиях раннее восстановление сердечной деятельности и дыхания считается благоприятным прогностическим признаком; старческий же возраст, развитие гипертермии после восстановления сердечной деятельности, аспирация желудочного содержимого, неправильная форма зрачков, появление судорог значительно снижают оптимизм в отношении будущего такого пациента.

Меры, направленные на профилактику и лечение нарушений функций цент­ральной нервной системы, изложены в разделе VI.

При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин регис­трируется смерть человека и меры по восстановлению жизнедеятельности пре­кращаются.

Однако возможна такая ситуация, когда сердечная деятельность восстанавли­вается, но функции головного мозга нарушены необратимо.

В этом случае ставит­ся диагноз смерти мозга.

Смерть мозга приравнивается к смерти человека.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 189 от 10.08.93 г. (Приложение № 2 "Инструкция по констатации смер­ти человека на основании диагноза смерти мозга") диагноз смерти мозга ставится на основании сочетания следующих признаков:

- полное и устойчивое отсутствие сознания продолжительностью не менее 12ч;

- устойчивое апноэ при прекращении ИВЛ на 3 мин;

- атония всех мышц;

- наличие гипотермии;

- расширенные, не реагирующие на свет зрачки;

- отсутствие роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного реф­лексов;

- отсутствие реакций на раздражение бифуркации трахеи и введение атропина;

- изоэлектрическая ЭЭГ.

Если через 2 ч после повторных исследований получают те же результаты, то ди­агноз смерти мозга становится правомерным.

При этом необходимо исключить применение медикаментов, угнетающих ЦНС, а также гипотермию.

Постановка диагноза смерти мозга дает основание для прекращения всех мер поддержания жизни и регистрации смерти человека.

Продолжение этих мероприя­тий может быть оправдано только необходимостью последующей трансплантации органов, которая осуществляется на основании упомянутого выше приказа МЗ РФ.

Диагноз смерти мозга, как правило, ставится в стационаре.

На догоспитальном этапе должны быть применены все доступные меры продления жизни пострадав­шего.

В заключение приводим перечень обстоятельств, при которых реанимацион­ные мероприятия могут не проводиться (см. также с. 53):

- если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при такой патологии;

- у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безна­дежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обыч­но к таким заболеваниям относят последние стадии злокачественных ново­образований, нарушений, мозгового кровообращения, сепсиса, несовмести­мые с жизнью травмы и т. п.;

- если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной темпе­ратуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;

- у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР в ме­дицинских документах.

Отказ от СЛР с 1991 г. является нормой в медицин­ских законах многих стран.

В проекте "Положения о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных ме­роприятий" обоснованным считается только отказ от реанимации, совпадаю­щий с заключением консилиума о терминальной стадии болезни и бесперс­пективности СЛР.

Полагаем, однако, что в соответствии со ст. 33 "Основ законодательства по здравоохранению" больной, находящийся в здравом уме, вправе оформить отказ от СЛР, даже если такой отказ не совпадает с мнением консилиума о состоянии здоровья больного.

Глава 6