Руководство для врачей скорой медицинской помощи

Руководство для врачей скорой медицинской помощи

3 издание

В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко

Год

Список сокращений

AC - переменный ток (alternating current)

CLC - синдром Клерка-Леви-Кристеско

DC - постоянный ток (direct current)

PaCO2 - напряжение двуокиси углерода в артериальной крови

PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови

THAM - трисамин

WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

AB - атриовентрикулярный

АДГ - антидиуретический гормон

АКК - ε-аминокапроновая кислота

АМК - азот мочевины крови

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАВ - биологически активные вещества

ВОП - врач общей практики

ВСК - время свертывания крови

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГК - Гражданский кодекс РФ

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГТК - гипотиреоидная кома

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии

ДНГК - диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома

ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат

ЗМ - задержка мочи

ИИ - ишемический инсульт

ИТП - индекс тяжести поражения

КОД - коллоидно-осмотическое давление

КОС - кислотно-основное состояние

КФК - креатинфосфокиназа

ЛАШ - лекарственный анафилактический шок

ЛСД-25 - диэтиламид лизергиновой кислоты

мао -моноаминоксидаза

мас -синдром Морганьи-Адамса-Стокса

МОВ - минутный объем вентиляции

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОАН - острая артериальная непроходимость

ОВДП - острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия

ОЗМ - острая задержка мочи

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПТ - пароксизмальная тахикардия

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РАСК - регуляция агрегатного состояния крови

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

РЭС - ретикуло-эндотелиальная система

СА – синоатриальный

СК – стрептокиназа

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЛП - синдром острого легочного повреждения (шоковое легкое, РДСВ)

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СССУ - синдром слабости синусового узла

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТК - тиреотоксический криз

ТП - трепетание предсердий

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии

УК - Уголовный кодекс РФ

УО - ударный объем

ФОС - фосфорорганическое соединение

ФП - фибрилляция предсердий

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЦРБ - центральная районная больница

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСЖ - частота сокращений желудочков

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма (электрокардиография)

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Введение

Скорая медицинская помощь в нашей стране сложилась как система медицин­ской помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях — несчастных слу­чаях и внезапных острых заболеваниях.

Сегодня это мощная единая система, рас­полагающая разветвленной сетью станций и больниц скорой помощи, санитарной авиацией и научно-исследовательскими институтами.

Начало же развития первой помощи относится к эпохе раннего средневековья — IV веку, когда на дорогах, ведущих в Иерусалим, были организованы так называе­мые странноприимные дома для оказания помощи многочисленным путникам.

В 1092 году в Англии был учрежден орден иоаннитов, в задачи которого входи­ли обслуживание больных в госпитале в Иерусалиме и оказание первой помощи путникам на дорогах.

В начале XV века, в 1417 году, в Голландии была организо­вана служба для оказания помощи тонущим на каналах, буквально перерезающих эту страну вдоль и поперек.

Первая станция скорой помощи была создана в Вене в 1881 году.

Поводом для этого послужил пожар в Большом театре, во время которого было очень много пострадавших, оставшихся без какой-либо помощи.

По инициативе врача Яросла­ва Мунди вскоре была организована станция скорой помощи.

В соответствии с проектом Я. Мунди в задачи этого учреждения входили оказание первой помо­щи пострадавшим и транспортирование их либо в лечебное учреждение, либо до­мой.

Эта станция скорой помощи не имела своего штатного состава.

Она суще­ствовала на благотворительных началах и пользовалась помощью добровольцев — врачей и студентов-медиков.

В России идея организации скорой медицинской помощи возникла гораздо раньше, чем в Европе.

Принадлежала она жившему в Петербурге доктору медици­ны Г. Л. Аттенгоферу, который еще в 1818 году вошел с ходатайством к городским властям с документом, названным им "Проект заведению в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности ".

К сожалению, этот проект осуществлен не был.

Следующий этап попыток организовать скорую помощь связан с именем изве­стного русского врача и гуманиста Ф. П. Гааза.

В 1826 году Ф. П. Гааз пытался ввести должность "особого врача для наблюдения за организацией попечения о вне­запно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи".

Однако его просьба была отклонена — как "излишняя и бесполезная".

Только в 1844 году Ф. П. Гаазу уда­лось открыть в Москве "полицейскую больницу для бесприютных".

В ее задачу вхо­дило оказание помощи при "внезапных случаях для пользования и начального подания бесплатной помощи".

Это еще не была скорая помощь, так как больница не располагала транспортом и в ней оказывали помощь только тем, кого доставляли в больницу.

Первые три станции скорой помощи в России открылись в 1898 году в Москве.

На каждой станции были конная карета, перевязочный материал, носилки, неко­торые инструменты и лекарственные средства.

Годом позже — в 1899 году — пять таких станций было открыто в Петербурге.

Задача этих станций заключалась оказании первой помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случаях в общественных местах, а также в транспортировании больных в лечебное учреждение.

Известно, что передовые врачи того времени, прекрасно понимая необходимость и значение скорой помощи, уделяли много времени и сил ее организации, развитию и популяризации.

В 1889 году К. К. Рейер открыл курсы, предназначенные главным образом для эучения полицейских правилам оказания первой помощи.

В 1896 году Н. А. Вельяминов разработал проект "Организации подания первой эмощи в Санкт-Петербурге".

А в 1908 году в Москве по инициативе известного хирурга П. И. Дьяконова было организовано Общество скорой помощи.

Много внимания уделяли развитию скорой помощи в Петербурге известные хирурги И. Турнер и И. И. Греков.

Г. И. Турнер был первым заведующим городской ганцией скорой помощи, а И. И. Греков — первым руководителем центральной станции скорой помощи.

В начале XX века станции скорой помощи были открыты еще в семи городах осени.

Все они обслуживались санитарами.

Только в 1912 году в Петербурге 50 врачей согласились на добровольных началах участвовать в работе станций скорой помощи.

До 1912 года при оказании скорой помощи использовался исключительно конный транспорт.

Только во втором десятилетии века появились первые унитарные автомобили.

В 20-30-е годы нашего столетия служба скорой помощи получила дальнейшее мощное развитие.

В 1928 году был организован Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Скли-фосовского, а в 1932 году — Ленинградский НИИ скорой помощи, которому позднее было присвоено имя его организатора — выдающегося отечественного хирурга И. И. Джанелидзе. Эти институты стали центрами организации и развития службы скорой помощи.

Мощным скачком в развитии службы скорой помощи стало создание специализированных бригад.

Первая специализированная бригада скорой помощи — психиатрическая — была организована в 1928 году в Москве, а в 1931 году — в Ленинграде.

Однако широкое распространение такие бригады получили только в конце 50-х — начале 60-х годов.

Так, в 1957-1958 годах в Ленинграде была создана специализированная бригада скорой помощи для оказания помощи больным с тяжелой травмой и шоком.

Опыт противошоковых специализированных бригад позволил в Москве, Ленинграде, а потом и в других городах организовать специализированные кардиологические, токсикологические, педиатрические бригады.

Благодаря этому специализированная скорая медицинская помощь могла значительно приблизиться к тяжело больным и пострадавшим, что значительно улучшило результаты лечения.

В 70-80-х годах стали организовывать бригады интенсивной терапии, предназначенные для оказания высококвалифицированной экстренной помощи различным категориям тяжело больных и пострадавших.

Необходимость создания таких бригад была обусловлена относительно невысоким процентом профильности вызовов специализированных бригад — ситуацией, когда специализированные бригады используются без учета их возможностей.

В последние годы в некоторых регионах стала появляться отчетливая тенденция к переводу значительной части службы скорой помощи на фельдшерский и даже на парамедицинский уровень.

Неотложная помощь — вершина врачебного искусства, в основе которого на­ходятся фундаментальные знания из различных областей медицины, объединен­ные практическим опытом.

Врач скорой помощи должен быть разносторонним специалистом.

Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, трав­матологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь принять роды.

Многие критические состояния связаны с первичным или опосредованным нарушением функций нервной системы, нередко с утратой сознания.

Примером тому является кома при острых заболеваниях и травмах нервной системы, а также при заболеваниях внутренних органов и экзогенных интоксикациях.

В оценке глубины и характера расстройств мозговых функций, в дифференциальной диа­гностике и действенных мерах по лечению этих состояний существенная роль от­водится невропатологу.

Между тем, в большинстве случаев неотложную невроло­гическую помощь осуществляет врач линейной бригады скорой помощи, первым оказавшийся на месте происшествия.

Вот почему он должен владеть основными приемами неврологического исследования, а также методами оказания помощи больным этой категории.

Врач скорой помощи должен владеть электрокардиографическим методом диагностики и уметь оказывать помощь при очень, к сожалению, распространен­ных сегодня сердечных заболеваниях.

И конечно, он должен в совершенстве вла­деть методами и приемами реанимации и интенсивной терапии.

Все это требует постоянной работы над собой, постоянного повышения квалификации.

Однако улучшение работы службы скорой помощи, повышение квалификации врачей этого чрезвычайно важного звена здравоохранения невоз­можно без наличия литературы, которая служила бы руководством и спра­вочным материалом в повседневной работе специалистов данного раздела ме­дицины.

Несмотря на обилие вышедших в последние годы книг, в которых излагаются различные аспекты неотложной медицины, специальных изданий, посвященных работе врача скорой помощи, за это время не появилось.

Впервые "Руководство для врачей скорой помощи" вышло двумя изданиями 1986 и в 1989-1990 годах.

Оно было напечатано тиражом более 300 тыс. экземп­ляров, быстро разошлось, получило одобрение читателей и в настоящее время ста­ло библиографической редкостью.

Между тем спрос на эту книгу до сих пор весь-га велик — ею постоянно интересуются врачи разных специальностей во многих городах России.

Однако до самого последнего времени в силу экономических и ряда других обстоятельств наши попытки осуществить следующий выпуск "Ру­ководства..." претерпевали неудачу.

В настоящее время мы получили возможность представить заинтересованно­му читателю третье издание "Руководства для врачей скорой медицинской помощи».

Оно подверглось существенной переработке в соответствии с изменениями представлений о природе развития неотложных состояний и их лечения, которые произошли за минувшие 10 лет.

В книгу включены новые главы. Вы найдете в ней методические рекомендации (алгоритмы) по оказанию скорой помощи, одобренные коллегией Министерства Здравоохранения и рекомендованные для использования во всех регионах России.

Книга снабжена предметным указателем, что значительно облегчает ее использование.

Глава 1

Общие положения

1.1. Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случая­ми, травмами, отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

1.2. Станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются от­деления скорой медицинской помощи в составе городских, центральных районных и других больниц.

В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности на­селенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций.

1.3. Станцию скорой медицинской помощи возглавляет главный врач, который руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Фе­дерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой меди­цинской помощи, приказами и распоряжениями вышестоящего органа уп­равления здравоохранения, настоящим Положением.

Главный врач станции скорой медицинской помощи осуществляет текущее руководство деятельностью станции на принципах единоначалия по вопро­сам, отнесенным к его компетенции.

1.4. Основной функциональной единицей станции скорой медицинской помо­щи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной те­рапии и другие узкопрофильные специализированные бригады).

1.5. Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы.

1.6. В структуре станции скорой медицинской помощи предусматриваются:

- оперативный диспетчерский отдел;

- отдел связи;

- отделение медицинской статистики с архивом;

- кабинет для приема амбулаторных больных;

- помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок;

- помещение для хранения медикаментов, оборудованное пожарной и ох­ранной сигнализацией;

- комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей санитар­ных автомашин;

- помещение для приема пищи дежурным персоналом;

- административно-хозяйственные и другие помещения;

- гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая числу автомашин, работающих одновременно; при необходимости оборудуются вертолетные площадки.

1.7. В структуру станции могут быть включены и другие подразделения. Отдел связи организует коммуникационную связь между всеми подразде­лениями станции скорой медицинской помощи. Станция должна быть обеспечена городской телефонной связью из расчета 2 ввода на 50 тыс. насе­ления, радиосвязью с выездными бригадами и прямой связью с лечебно-профилактическими учреждениями.

1.8. Транспорт станции скорой медицинской помощи должен иметь специаль­ные опознавательные знаки, установленные ГОСТом.

1.9. Для осуществления контрольных выездов на станции скорой медицинской помощи с числом вызовов свыше 75 тыс. в год выделяется одна автомашина без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше 500 тыс. в год для этой цели выделяются две легковые транспортные авто­машины на каждые 500 тыс. вызовов.

1.10. Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станции скорой медицинской помощи перевезен инфекцион­ный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.

1.11. Станция скорой медицинской помощи может являться клинической базой для образовательных медицинских учреждений.

1.12. Станция скорой медицинской помощи ведет отчетно-учетную документа­цию, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Феде­рации.

Общие положения

1. Оперативный отдел является структурным подразделением станции скорой медицинской помощи, обеспечивающим круглосуточный централизован­ный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад скорой медицинской помощи на место происшествия, опе­ративное управление их работой.

2. Оперативный отдел станции скорой медицинской помощи организуется в городах с численностью населения не менее 600 тыс.

3. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства свя­зи со всеми структурными подразделениями станции скорой медицинской помощи, подстанциями, выездными бригадами, учреждениями здравоохра­нения, а также прямую связь с оперативными службами города. Оператив­ный отдел должен иметь автоматизированные рабочие места, компьютери­зированную систему управления.

4. На должность заведующего оперативным отделом назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело", "Педиатрия" и сертификат врача скорой медицинской помощи.

5. Заведующий оперативным отделом скорой медицинской помощи руковод­ствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями главного врача, настоящим Положением.

6. В структуру оперативного отдела входят:

- диспетчерская приема и передачи вызовов;

- стол справок.

Основные задачи и функции

1. Основной задачей оперативного отдела является организация централизо­ванного приема обращений, обеспечения доступности обращения за скорой медицинской помощью круглосуточно, организация своевременного вы­полнения поступивших вызовов.

2. Управление и контроль за работой выездных бригад, обеспечение организа­ции скорой медицинской помощи в зависимости от сложившейся оператив­ной ситуации.

3. Организация скорой медицинской помощи при возникновении чрезвычай­ной ситуации.

4. В соответствии с поставленными задачами выполняются следующие функ­ции:

- прием вызовов с обязательной записью диалога на магнитную ленту, под­лежащую хранению в течение 6 месяцев;

- сортировка вызовов по их срочности;

- своевременная передача вызовов выездным бригадам, контроль плотнос­ти поступающих вызовов и регулирование их потока в зависимости от срочности или повода вызова;

- осуществление контроля за своевременной доставкой больных, рожениц, поступивших в приемные отделения соответствующих стационаров;

- обеспечение информацией населения о больных и пострадавших;

- сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежед­невных сводок для руководства станции скорой медицинской помощи;

- обеспечение взаимодействия с органами местной власти, Управлением внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города;

- контроль и учет работы санитарного автотранспорта;

- осуществление мероприятий по выполнению норм и требований санитар­но-гигиенического и противоэпидемического режима, соблюдение пра­вил техники безопасности.

Общие положения

1. Выездная бригада скорой медицинской помощи является структурно-функциональной единицей станции (подстанции), отделения скорой меди­цинской помощи.

2. Выездные бригады скорой медицинской помощи (далее — бригады) подраз­деляются на фельдшерские и врачебные.

3. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандар­тами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

4. Врачебная бригада включает в свой состав одного врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водите­ля и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетен­ции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачебного персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

5. Состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстан­ции), отделения скорой медицинской помощи.

6. Бригада руководствуется в своей деятельности настоящим Положением, нормативно-методическими документами вышестоящих органов управле­ния здравоохранением и администрации станции или больницы, в состав которой входит отделение скорой медицинской помощи.

7. Бригада работает по утвержденному графику. В свободное от вызовов вре­мя персонал бригады должен находиться в помещении станции (подстан­ции), отделения скорой медицинской помощи.

8 Обеспечение бригады должно соответствовать утвержденному табелю ос­нащения.

Основные задачи и функции

1. Основной целью бригады является оказание круглосуточной скорой меди­цинской помощи взрослому и детскому населению при состояниях, угро­жающих здоровью или жизни граждан или окружающих лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несча­стными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах, как на месте происшествия, так и в пути следования в ста­ционар.

2. В соответствии с поставленной целью бригада решает следующие задачи:

- немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной администра­тивной территории;

- установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, при наличии меди­цинских показаний, транспортировку его в стационар;

- передачу пациента и соответствующей медицинской документации де­журному врачу (фельдшеру) стационара;

- обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление после­довательности оказания медицинской помощи при массовых заболевани­ях, отравлениях, травмах и др. чрезвычайных ситуациях;

- обеспечение проведения необходимых санитарно-гигиенических и про­тивоэпидемических мероприятий в установленном порядке.

При обнаружении трупа умершего (погибшего) бригада обязана привлечь сотрудников Управления внутренних дел данной территории, зафиксиро­вать в "Карте вызова" все необходимые сведения. Эвакуация трупа с места происшествия не допускается.

В случае смерти в салоне санитарного автомобиля бригада обязана сооб­щить фельдшеру по приему и передаче вызовов оперативного отдела (дис­петчерской) и получить разрешение на доставку трупа в судебно-медицин­ский морг.

Общие положения

1. На должность врача выездной бригады скорой медицинской помощи назна­чается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специ­альности "Лечебное дело", "Педиатрия", диплом и сертификат врача скорой медицинской помощи.

2. Врач выездной бригады скорой медицинской помощи руководствуется в ра­боте законодательством Российской Федерации, нормативными и методи­ческими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоря­жениями администрации, настоящим Положением.

3. Врач выездной бригады скорой медицинской помощи подчиняется руково­дителю станции (подстанции), отделения скорой медицинской помощи, а во время дежурства — непосредственно старшему врачу смены.

4. Врач выездной бригады скорой медицинской помощи является руководите­лем и организатором работы всей бригады.

5. Врач выездной бригады скорой медицинской помощи назначается на долж­ность и увольняется в установленном законом порядке.

Обязанности

Врач выездной бригады скорой медицинской помощи обязан:

1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и при­бытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива в данной административной территории.

2. Владеть навыками ранней диагностики угрожающих жизни состояний, их профилактики, оказания скорой медицинской помощи в соответствии с ут­вержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачеб­ного персонала по оказанию скорой медицинской помощи:

- применять объективные методы обследования больного (пострадавшего);

- оценивать тяжесть состояния больного (пострадавшего), причину этого состояния;

- определять объем и последовательность реанимационных мероприятий;

- оказывать необходимую медицинскую помощь;

- определять необходимость применения специальных методов исследова­ния, после их выполнения дать интерпретацию;

- обосновать поставленный диагноз, план и тактику ведения больного, по­казания к госпитализации.

3. Обеспечивать щадящую транспортировку с одновременным проведением интенсивной терапии и госпитализацию больного (пострадавшего).

4. Информировать администрацию станции скорой медицинской помощи о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.

5. По требованию сотрудников Управления внутренних дел остановиться для оказания медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).

6. Осуществлять контроль за укомплектованностью бригады аппаратурой, ле­карственными препаратами и другим имуществом в соответствии с утверж­денным табелем оснащения.

7. Обеспечивать сохранность медицинского оборудования, медикаментов.

8. Вести утвержденную учетно-отчетную документацию.

Права

Врач выездной бригады скорой медицинской помощи имеет право:

1. В случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации пред­ложить ему, а при его недееспособности — законным представителям и род­ственникам подтвердить отказ письменно в "Карте вызова".

2. Разрешать родственникам сопровождение больного (пострадавшего) в са­нитарном автомобиле.

3. Вносить предложения по вопросам совершенствования работы бригад скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.

4. Повышать свою квалификацию специалиста скорой медицинской помощи не реже одного раза в пять лет, проходить аттестацию и переаттестацию по специальности в установленном порядке.

5. Принимать участие в производственных совещаниях, научно-практических конференциях, симпозиумах.

Ответственность

Врач выездной бригады скорой медицинской помощи несет ответственность в установленном законом порядке:

1 За организацию качества работы бригады скорой медицинской помощи в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стан­дартами для врачебного персонала скорой медицинской помощи.

2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

Развитие службы скорой медицинской помощи в сельских районахв нашей стране имеет свои особенности.

Основной проблемой здравоохранения в сель­ской местности являются трудности в организации не столько стационарной, сколько амбулаторно-поликлинической и прежде всего скорой медицинской по­мощи населению, в том числе лицам пожилого и старческого возраста, детскому контингенту и работникам сельского хозяйства.

Причинами этого являются на­личие значительного числа мелких населенных пунктов, их отдаленность от ос­новных лечебно-профилактических учреждений, отсутствие коммуникаций и связи.

Эти трудности особенно возрастают в связи с ростом числа больных с хро­ническими формами заболеваний, что определяет высокий уровень обращаемос­ти за скорой помощью.

В сельской местности оказание скорой помощи возложено на ЦРБ, в составе которых организуются отделения скорой медицинской помощи или самостоя­тельные станции.

Отделения скорой медицинской помощи могут быть и при больницах другого типа — участковых, межрайонных, ведомственных и т. п.

Оперативно все бригады медицинской помощи района на время дежурства под­чинены ответственному дежурному врачу отделения при ЦРБ и могут быть использованы по усмотрению дежурного на территории всего района.

Такая подчиненность значительно расширяет возможности оперативного использования бригад в сельской местности.

Типовая структура организации службы скорой помощи района сельского типа представлена на рис. 1.1.

В настоящее время станции и отделения скорой медицинской помощи ЦРБ, к указано в положении о сельской скорой медицинской помощи, обслуживают мление райцентра и зоны приписного участка.

Обслуживание вызовов из отдаленных населенных пунктов обычно возлагается на подстанции скорой медицинской помощи, созданные при участковых больницах врачебные и фельдшерские медицинские пункты.

Указанные подстанции организуются в том случае, когда радиус обслуживания превышает 25-30 км.

Вызов из населенных пунктов осуще-1яется через медработника или непосредственно родственниками.

Для правильного и рационального использования коек лечебных учреждений района отделение скорой помощи ведет учет свободных мест в стационарах.

Администрация района

Общие положения

1. Отделение скорой медицинской помощи организуется в населенных пунк­тах с численностью жителей до 50 тыс. при городских, центральных район­ных и других больницах и является их структурным подразделением, пред­назначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

2 Отделение скорой медицинской помощи возглавляет заведующий — врач, назначаемый и освобождаемый от должности в установленном порядке главным врачом больницы, структурным подразделением которой является отделение скорой медицинской помощи.

Заведующий отделением скорой медицинской помощи руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Федерации, норма­тивными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями вышестоящего органа управления здравоох­ранением, настоящим Положением, распоряжениями главного врача боль­ницы и несет полную ответственность за работу отделения.

3. Основной функциональной единицей отделения скорой медицинской по­мощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная).

4. Бригады создаются в соответствии со штатными нормативными документа­ми с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы.

5. Отделение скорой медицинской помощи должно быть обеспечено телефон­ной связью (не менее двух вводов) и радиосвязью с выездными бригадами.

6. Санитарный автотранспорт отделения скорой медицинской помощи дол­жен иметь специальные опознавательные знаки, установленные ГОСТом.

7. Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом отделения скорой медицинской помощи перевезен инфекци­онный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.

5. Отделение скорой медицинской помощи ведет учетно-отчетную докумен­тацию, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Фе­дерации.

Глава 2

Зильбер А. П.

Терминологический аспект

В настоящее время в медицине распространены философские и юридические тер- мины, толкуемые неоднозначно, и поэтому следует договориться о смысле, вкладываемом в различные термины и понятия, используемые в этой главе руководства.

Этика— это наука о морали.

Мораль— это совокупность принципов поведения и взаимопонимания людей, принятая в данное время и в данном обществе, классе, профессии, т. е. мораль — более подвижная и изменяемая категория, чем закон.

Термины "этика" и "мораль" часто используют взаимозаменяемо, с чем можно согласиться, поскольку это не нарушает сути обсуждаемой проблемы, но понимать их различие следует.

Деонтология— это "...раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного".

В медицине, прежде всего отечественной, под деонтологией понимают "...учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах пове­дения медицинского работника главным образом по отношению к больному"¹.

"Закон— это нормативный акт, принятый высшим органом государственной власти в установленном конституцией порядке.

Обладает высшей юридической силой по отношению к другим нормативным актам (указам, постановлениям и др.).

Основной источник права в современном обществе".

К сожалению, начиная с Дж. Бентама, введшего в употребление термин "деонтология", им часто подменяют термины "мораль" и "этика", с чем никак нельзя согласиться.

Деонтология предполагает рассуждение о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя.

Устав — это тоже собрание правил, описывающих, как должно поступать и как поступать нельзя.

Следовательно, устав и деонтология имеют одинаковую суть.

Можно было бы сказать, что деонтология — это собрание инструкций, законов, I которые нарушать нельзя, чтобы не быть наказанным.

Соблюдать статьи Уголов­ного кодекса — тоже означает действовать по правилам деонтологии.

Устав, инструкция, Уголовный кодекс, деонтология исключают свободу воли: человек поступает именно так, а не иначе потому, что этого требуют правила, ин­струкции, закон.

Мораль тоже ограничивает поступки человека, но он действует именно так а не иначе не потому, что опасается наказания, а потому, что не может поступить иным образом в силу своих внутренних убеждений и накопленных моральных ценностей.

Выбор и движущую силу поступков человека, соблюдающего мор