Пособие по Цовьянову при тазовых предлежаниях. Показание и условие.
Метод дифференцируется от вида тазового предлежания: при ягодичных предлежаниях используют метод Цовьянова I и при ножных — метод Цовьянова II.
Пособие при ягодичных предлежаниях (метод Цовьянова I). Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы удерживают ножки от разгибания, и рождающаяся часть плода направляется вверх, по направлению проводной оси таза. При обильной сыровидной смазке, во избежание соскальзывания рук, родившаяся часть плода поддерживается через марлевую салфетку. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя. Вследствие такого положения ножек тело плода имеет форму конуса, постепенно расширяющегося кверху. Конус этот достигает своего максимального объема на уровне плечевого пояса. При среднем весе плода 3000 г окружность плечевого пояса составляет 42-44 см, а окружность головки – 34-35 см. За счет этого происходит подготовка мягких родовых путей для последующего прохождения головки, а также предупреждается запрокидывания ручек и разгибания головки, которые являются главными осложнениями, ведущими к задержке окончания родов и гипоксии плода
Для предупреждения разрыва промежности и ускорения последующих этапов родов целесообразно устранить сопротивление со стороны промежности путем перинеотомии. Рассечение промежности производится в момент прорезывания ягодиц (Шунева З.С., 1982). С последующими потугами происходит рождение туловища. По мере рождения плода большие пальцы передвигаются по ножкам к задней спайке . При этом они должны только удерживать ножки от разгибания и выпадения. С появлением нижнего угла передней лопатки родившаяся часть плода несколько отклоняется вниз и в сторону бедра роженицы, обращенного к спинке плода. Тем самым облегчается рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол плода становится точкой фиксации. Вслед за этим для рождения задней ручки и всего плечевого пояса плод снова приподнимают кверху, и из крестцовой впадины легко рождается задняя ручка.
Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений.
Оказание пособия при ножных предлежаниях (метод Цовьянова II). Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому. возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в периоде изгнания увеличивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодействие, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом позиции плода. В настоящее время показания к оказанию пособия по Цовьянову при ножном предлежании сужены. Это пособие допустимо у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, средних размерах плода, отказе женщины от кесарева сечения
Пособие по Цовьянову оказывается эффективным в 60-80% случаев. При запрокидывании ручек или разгибании головки, задержке рождения плода до нижнего угла лопатки более 3 мин потребуется переход на классическое ручное пособие.
75 классическое ручное пособие при тазавых предлежаниях. Показания. Техника.
Под операцией классического ручного пособия при тазовом предлежании понимается извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т. е. освобождение ручек и последующей головки. Классическое ручное пособие начинается с извлечения задней ручки и последующим поворотом плода на 180 градусов для перевода передней ручки в крестцовую впадину и ее выведением. Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки.
Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.
Возможен метод Файта-Смелли – туловище плода распологается на предплечье, указательный и безымянный палец прилегают к верхней челюсти, а средний к подбородку. Вторая рука располагается на спинке – 2 и 4 пальцы на плечиках, а третий на затылке. Расположенный на затылке палец способствует сгибанию головки, а пальцы на верхней челюсти препятствуют ее разгибанию.