Классификация артериальной гипертонии по этиологии

Включает в себя первичную или эссенциальную артериальную гипертонию (гипертоническая болезнь в отечественной литературе), на долю которой приходится до 95% больных, и вторичную, или симптоматическую, артериальную гипертонию.

Факторы, позволяющие заподозрить вторичную

артериальную гипертонию:

· Начало в возрасте < 20 лет

• АД>180/110 мм рт.ст.
• Поражение органов-мишеней:

ü ретинопатия высокой степени

ü уровень креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл (>132 мкмоль/л)

• Частые симптомы вторичной АГ:

ü Спонтанная (неспровоцированная) гипокалиемия

ü Шум над областью почечных артерий

ü Периодическое появление сердцебиения, тремора, потливости

• Наличие болезней почек у родственников
• Неэффективность комбинированной лекарственной терапии (истинная рефрактерность)

Основные причины

симптоматических артериальных гипертоний:

I. Систоло-диастолическая вторичная АГ

• Заболевания почек (почечная АГ):

ü Ренопаренхиматозная гипертония (острые гломерулонефриты, хронические нефриты, поликистоз почек, гидронефроз, диабетическая нефропатия, хронические пиелонефриты, обструктивные нефропатии, туберкулез почек, врожденная гипоплазия почек, травмы почек)

ü Реноваскулярная гипертония (стеноз почечных артерий, васкулит)

ü Ренин-секретирующие опухоли

ü Ренопривная гипертония с первичной задержкой натрия (синдром Лиддла, синдром Гордона)

• АГ эндокринного генеза:

ü Акромегалия

ü Гипотиреоз, гипертиреоз

ü Гиперпаратиреоз

ü Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга

ü Феохромоцитома

ü Первичный альдостеронизм (синдром Конна)

ü Врожденная гиперплазия надпочечников

ü Опухоль хромафинных клеток, расположенных вне надпочечников

ü Применение гормональных средств (эстрогены, глюкокортикоиды, минералокортикоиды)

• Поздний токсикоз беременных
• Коарктация аорты и аортиты
• Неврологические заболевания и состояния:

ü Опухоли мозга

ü Энцефалиты

ü Острая порфирия

ü Синдром Гийена-Барре

ü Повышение внутричерепного давления

ü Апноэ во время сна

• Хронические обструктивные заболевания легких
• Застойная недостаточность кровообращения
• Полицитемия
• Полная атриовентрикулярная блокада
• Стресс
• Злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами (симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы МАО, циклоспорин, эритропоэтин), пищевыми продуктами, содержащими большое количество тирамина (шоколад, икра, сыр, куриная печень, алкогольные напитки, дрожжи).

II. Систолическая вторичная АГ

· Повышение сердечного выброса:

ü Недостаточность клапанов аорты

ü Незаращение артериального протока

ü Тиреотоксикоз

ü Болезнь Педжета

ü Болезнь Бери-бери

Приложение 12

Диагностика вторичной артериальной гипертонии

(методы уточнения конкретной формы)

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография
	Сцинтиграфия почек
	Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
	Аортография
	Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Биопсия почки
Хронический пиелонефрит	Инфузионная урография
	Посевы мочи
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Пробы с гипотиазидом и верошпироном
	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
	Компьютерная томография надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови
	Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
	Проба с дексаметазоном
	Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография)
Феохромоцитома	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
	Визуализация опухоли (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, сцинтиграфия)
Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование, аортография
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста
Ятрогенные АГ	Снижение АД при отмене препарата (если это возможно)

Приложение 13

Методика измерения АД по методу Н.С.Короткова

1. Методика измерения АД в клинических условиях

· Отдых пациента не менее 5 минут

· Не курить за 1 час до измерения АД

· Не употреблять кофе за 1 час до измерения АД

· Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента

· Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

• Середина манжетки должна находиться на уровне 4-го межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. При положении манжетки ниже уровня сердца АД завышается, выше – занижается.
• Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
• Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание – медленным (2 мм рт.ст. в 1 с).
• При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровня АД в разных руках может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.
• У пожилых больных и больных сахарным диабетом АД дополнительно измеряют в положении стоя и лежа.
• Измерения АД выполняют 2 раза с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт.ст. или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение двух (или трех) измерений.
• Для измерения АД следует использовать калиброванные приборы.

1. Определение систолического артериального давления (САД)

1. В начале определяют максимальный уровень нагнетания воздуха в манжетку:

• Определяют пульсацию лучевой артерии
• Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нагнетают воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., а затем нагнетают по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации
• Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 с, регистрируют уровень АД, при котором вновь появляется пульсация
• Для определения максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку величину САД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.

2. Быстро нагнетают воздух в манжетку до максимального уровня, определенного ранее.

3. Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 с, определяют значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению I фазы тонов Короткова (см. таб.)

4. Аускультативный провал – период временного отсутствия звука между I и II фазами тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Отмечается при высоком САД. Во избежание ошибки предварительно определяют пальпаторно уровень САД.

1. Определение диастолического артериального давления (ДАД)

• ДАД определяют по уровню АД, при котором слышен последний отчетливый тон (V фаза тонов Короткова)
• Если ДАД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях – на протяжении 10 - 20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона (во избежание аускультативного провала)
• Феномен «бесконечного тона» (отсутствие V фазы тонов Короткова) – тоны выслушиваются до очень низких значений или до нуля. Может отмечаться при аортальной недостаточности, состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия и др.). В этих случаях за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Таблица Фазы тонов Н.С.Короткова

I фаза	АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по крайней мере, двух последовательных тонов определяется как САД.
II фаза	Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.
III фаза	Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.
IV фаза	Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления.
V фаза	Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню ДАД.

1. Запись результатов измерения

• На какой руке проводилось измерение
• Размер манжетки
• Положение пациента
• Результаты измерения – в виде KI/KV, если определена IV фаза тонов Короткова – в виде KI/KIV/KV; если полное исчезновение тонов не отмечается, V фазу тонов считают равной 0 (KI/KIV/0).

1. Измерение АД у пожилых

• Феномен «псевдогипертонии». С возрастом происходит утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке, что приводит к ложному завышению АД.
• Маневр Ослера. Пальпаторно контролируют пульсацию плечевой и лучевой артерий при нагнетании воздуха в манжетку выше уровня САД, определенного аускультативно. Если пульсирующая артерия продолжает определяться, пробу считают положительной, и только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента.
• Обязательно измерение АД в положении стоя, так как в пожилом возрасте отмечается высокая частота ортостатической гипотонии.

1. Факторы, влияющие на точность измерения АД

• Размер манжетки
• Положение руки пациента относительно уровня сердца
• Скорость нагнетания воздуха и сдувания манжетки
• Обстановка в помещении (температура, посторонние разговоры, шум, неудобный стул и т.д.)
• Период отдыха пациента перед измерением и интервалы между измерениями
• Употребление кофе, курение менее чем за 1 ч перед измерением
• Физиологические потребности

1. Ограничения традиционного клинического измерения АД

• Возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена «гипертонии белого халата» (15 – 20 % больных)
• Не дает представления о колебаниях АД в периоды различной активности больного, в том числе во время ночного сна
• Не позволяет адекватно оценить антигипертензивную эффективность препаратов на протяжении суток, особенно при однократном назначении

Приложение 14