Профилактика ОНМК в каротидной системе

Основными видами современных хирургических вмешательств на сонных артериях являются каротидная эндартерэктомия (КЭ), экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) и стентирование.

Каротидная эндартерэктомия

КЭ до сих пор является основным доказанным методом профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) в системе кровоснабжения ВСА. Поэтому необходимо всегда устанавливать причинную связь НМК со стенозом ВСА (рис. 7-1) на одноименной стороне с учетом патогенеза НМК. Далее сопоставляется индивидуальная степень риска возможных НМК в этой системе при естественном течении атеросклеротического процесса с риском послеоперационных осложнений (летальность, инсульт, инфаркт миокарда), которые не должны превышать 5-6% при клинических «симптомных» поражениях ВСА. Операция считается недопустимой, если результаты всестороннего обследования пациента показывают, что риск хирургического вмешательства у него превысит любую ожидаемую пользу при других методах лечения.

При обследовании больного принимают во внимание, что атеросклероз является системным заболеванием, охватывающем прежде всего сосуды мозга, сердца, почек, конечностей, поэтому полная информация о состоянии их функций является обязательной. Чаще всего выявляется множественное поражение магистральных артерий головы, тогда как изолированное поражение одной артерии встречается значительно реже. Это могут быть сочетанные поражения магистральных артерий головы (сонные и позвоночные артерии) и/или эшелонированные (тандемные) стенозы эстра - и интракраниальных отделов ВСА и ее ветвей. Данные обстоятельства предполагают обязательное исследование всей сосудистой системы мозга (магистральные артерии головы, сосуды основания и поверхности мозга), включая состояние его коллатерального кровообращения и цереброваскулярного резерва.

Необходимость строгого подхода к отбору больных со стенозами ВСА к КЭ обусловлена сложившимся положением с этой проблемой. В определенных группах больных с тяжелым стенозом, нестабильными бляшками и некоторыми другими видами патологии ВСА КЭ подтвердила свою высокую профилактическую эффективность. Между тем, был отмечен факт неоправданной «либерализации» КЭ, которая, по мнению видных ангиохирургов, остается «кажущейся простой, но очень опасной операцией». Так, ретроспективный анализ результатов КЭ с современных позиции показал, что у одной трети больных она вообще не была показана, у другой трети - показания были сомнительны, а у оставшейся трети больных нередко наблюдалась недопустимо высокая частота периоперационных осложнений.

Поэтому признано, что решение вопроса о безусловных показаниях к КЭ относится к совместному ведению невролога, терапевта-кардиолога и ангиохирурга, при участии рентгенолога и специалиста ультразвуковой диагностики. Выполнение КЭ возможно лишь в условиях современной специализированной клиники сосудистой хирургии при высокой квалификации оперирующих хирургов.

Приведенные выше положения относятся к тактике ведения больных с клинически «симптомными» стенозами ВСА. Что касается «асимптомных» стенозов, то в перспективе риск развития полушарных инфарктов мозга на стороне пораженной ВСА сопоставим с риском послеоперационных осложнений. Поэтому вопрос о показаниях к хирургическому лечению их специально не рассматривается, за исключением крайне тяжелых степеней множественного атеросклеротического поражения и стенозов с нестабильным характером атеросклеротических бляшек. В целом, оценивая риск, связанный с КЭ, Комитет по хирургии сонных артерий Американской кардиологической ассоциации (1989) считает, что допустимый предел летальности от всех причин в течение 30-дневного послеоперационного периода не должен превышать 2%. Если оценивать суммарный показатель, складывающийся из заболевамости инсультом (связанным с операцией) и летальности от него, то при проведении операции в условиях клинически «асимптомного» стеноза ВСА такой показатель не должен превышать 3%; если стеноз сопровождается ТИА, тогда этот показатель может достигать 5%; у перенесших до операции ишемический инсульт он не должен превышать 7%, а в случаях повторного поражения артерии на стороне КЭ – 10%.

В связи со сложностью индивидуального обоснования абсолютной необходимости КЭ существуют также проблемы этического и правового характера. Так, информированное согласие больного на операцию должно основываться на исчерпывающих сведениях, полученных им от врача о пользе, характере и всех возможных последствиях исхода КЭ, так как по мнению многих ангиохирургов КЭ остается «кажущейся простой, но очень опасной операцией».. В условиях платной медицины это не должно прямо или косвенно влиять на определение показаний к проведению КЭ.

В целом проблема тактики ведения больных с атеросклеротическими стенозами ВСА может быть сведена к следующим действиям:

· проведение диагностических методов исследования.

· отбор пациентов для операции КЭ.

· определение лечебного учреждения, выбор оперирующего ангиохирурга и операционной бригады.

Необходимые диагностические исследования.

Ø Клиническое неврологическое и кардиологическое обследования, включая ЭКГ и ЭхоКГ с целью исключения патологии сердца как одного из источников эмболии и для определения возможности проведения КЭ (ИБС и др.).

Ø Исследование гемостаза. в т.ч. основных реологических свойств крови.

Ø Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: оценка степени стеноза, характера атеросклеротической бляшки и состояния ее поверхности.

Ø Транскраниальная допплерографии с исследованием цереброваскулярной реактивности и проведением функциональных нагрузочных тестов (гиперкапния, пробы с диамоксом. нитроглицерином и др.) с целью определения состояния цереброваскулярного резерва; транскраниальный доплеровский
мониторинг с регистрацией церебральной микроэмболии (детекция эмболов).

Ø Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга для оценки величины очага у клинически «симптомных» больных и выявления т.н. «немых инфарктов» у клинически «асимптомных» больных.

Ø Мультисрезовая компьютерная или магнитно-резонансная ангиография экстра- и интракраниальных артерий. Если по результатам исследования предполагается выполнить КЭ, то проводится церебральная панангиография с обязательной визуализацией экстра- и интракраниальных артерий для исключения стенозирующих поражений сифона ВСА и интракраниальных артерий, а также определения путей коллатерального кровоснабжения мозга, хотя в последние годы все больше хирургов идут на операцию по результатам КТ/МР-ангиографии или ульразвукового исследования сосудов.

Рис. 7-1. Субтотальный стеноз ВСА.

Отбор пациентов и показания к операции.

Показания и противопоказания к КЭ основываются на оценке клинического симптомокомплекса, степени стеноза, характеристик атеросклеротической бляшки, состояния контралатеральной ВСА, позвоночных артерий и других путей коллатерального кровообращения, данных транскраниальной допплерографии и детекции эмболов, состояния цереброваскулярного резерва, данных мультисрезовой компьютерной, магнитно-резонансной или контрастной церебральной панангиографии. На основании анализа клинических и инструментальных данных в настоящее время в мировой практике принято выделять следующие категории показаний к операции КЭ:

· доказанные;

· допустимые, но не доказанные;

· неопределенные (неуточненные);

· недопустимые.

При этом все анализируемые группы разделяются на подгруппы «симптомных» и «асимптомных» пациентов. Важное значение придается оценке хирургического риска: инсульт + периоперационная летальность. Наиболее низкая частота таких осложнений выявлена у «асимптомных» пациентов, несколько выше риск операции среди больных, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА), наиболее высок он у больных, перенесших инсульт.

Показания к КЭ для «симптомных» больных (при хирургическом риске < 6%).

· Доказанные:

- однократные или многократные ТИА в течение 6 месяцев или «малый» инсульт в течение того же периода времени при стенозе ВСА 70% и более, с резко сниженным цереброваскулярным резервом, или с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки и фиксируемой церебральной (некардиогенной) микроэмболией по данным ТКД-мониторинга.

· Допустимые, но не доказанные:

- клинические проявления в виде ТИА или «малого» инсульта при стенозе ВСА менее 70%, но представленным нестабильной атеросклеротической бляшкой, при регистрируемой микроэмболии;

- нарастающие по силе и частоте ТИА при стенозе ВСА 50% и более и сниженном цереброваскулярном резерве.

· Неопределенные (неуточненные):

- однократная ТИА при стенозе ВСА менее 70%, без проводимой антиагрегантной терапии;

- многократные ТИА в течение 6 месяцев при стенозе ВСА менее 70% или без изъязвления бляшки, или без проводимой антиагрегантной терапии. Таким больным целесообразно назначение прежде всего непрямых антикоагулянтов и дезагрегантов и динамическое наблюдение.

· Недопустимый вариант для проведения операции КЭ (см. также противопоказания):

- умеренные или выраженные остаточные явления инсульта (стеноз ВСА< 70%);

- острая стадия инсульта (даже при наличии стеноза ВСА >70% и нестабильной атеросклеротической бляшки);

- острая окклюзия сонной артерии.

Для клинически «асимптомных» больных доказанных показаний к КЭ нет. Относительными показаниями являются:

-стеноз ВСА 70% и более с резко сниженным цереброваскулярным резервом

- стеноз ВСА > 70% c наличием нестабильной атеросклеротической бляшки и церебральной (некардиогенной) микроэмболией.

Указанные выше положения основаны на исследованиях, в которых предполагается поражение лишь одной ВСА. Однако, как упоминалось ранее, изолированное поражение одной внутренней сонной артерии встречается редко. Чаще всего выявляются их сочетанные поражения (двусторонние стенозы ВСА, стенозы ВСА и гомолатеральной НСА, тандемные стенозы и др.).

При множественных окклюзирующих поражениях артерий каротидной системы могут быть применены различные типы реконструктивных операций на сонных артериях: эндартерэктомия внутренней или наружной сонных артерий, устранение экстравазальных компрессий, деформаций с септальными стенозами и др., в сочетании с одно- и двусторонними ЭИКМА. В этих случаях также сохраняются общие принципы необходимых диагностических инструментальных исследований.

КЭ при множественных поражениях внутренних сонных артерий может быть рекомендована:

Ø на стороне «асимптомного» стеноза ВСА 70% и более, сочетающегося со стенозом 50% и более контралатеральной ВСА, при резко сниженном цереброваскулярном резерве;

Ø при «симптомном» стенозе ВСА 70% и более в сочетании с окклюзией противоположной ВСА при нефункционирующей передней соединительной артерии в качестве первого этапа лечения, второй этап – ЭИКМА на стороне окклюзии;

Ø при «симптомном» или «асимптомном» стенозе ВСА 70% и более в сочетании с окклюзией противоположной ВСА при функционирующей передней соединительной артерии в качестве второго этапа лечения после наложения ЭИКМА на стороне окклюзии.

Основные противопоказания к каротидной эндартерэктомии.

· острая стадия ишемического инсульта, так как развивющийся при этом гиперперфузионный синдром может привести к кровоизлиянию в ишемизированную ткань мозга;

· тандемный стеноз ВСА ³50% на уровне сифона или основного ствола СМА, что является значительным фактором риска окклюзии ВСА после операции;

· закончившийся ишемический инсульт с тяжелыми неврологическими нарушениями, а также имеющиеся у больного выраженные когнитивные нарушения, множественные поражения экстра- и интракраниальных артерий;

· наличие тяжелой соматической патологии.

Таким образом, показания к хирургической реконструкции пораженных сонных артерий всегда определяются индивидуально, с учетом результатов комплексного обследования больного.