Посттрансфузионные осложнения, вызванные несовместимостью по АВО системе. Патогенез, клиника, лечение, профилактика
В основе острого постnрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.
Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета.
Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем центрального венозного давления. Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для коррекции ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретинов тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем АЧТВ и показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).
Иммунная природа острого гемолиза посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.
В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).
21. -Антистафилококковая плазма – свежезамороженная плазма, полученная от иммунных доноров, содержащая антитела против стафилококка. Трансфузии этой плазмы показаны для лечения или профилактики гнойно-септических осложнений, вызываемых стафилококком (сепсис, раневая инфекция, деструктивная пневмония и др.) Плазма вводится внутривенно капельно ежедневно или через день – в зависимости от тяжести заболевания- по 200-300 мл или 3-5 мл/кг массы (детям - 10 мл/кг массы). Курс – 3-5 раз. Эффект от применения плазмы считается положительным при улучшении общего состояния больного, снижении температуры, уменьшении симптомов интоксикации, улучшения лабораторных показателей.
22. Посттрансфузионные осложнения, вызванные несовместимостью по резус – системе, аналогичны остому гемолизу по несовместимости по АВО. Основные их отличия в том, что это осложнение возникает только на вторую и последующую трансфузию резус-несовместимой крови (из-за отсутствия в норме естественных антител против этой системы), по времени бывает отсроченной, менее выражена клинически, диагносцируется не сразу и поэтому труднее поддается лечению. Посттрансфузионные осложнения, вызванные несовместимостью другим системам антигенов эритроцитов, возникают только при повторных гемотрансфузиях, могут выявляться только на следующий день из-за появления иктеричности кожи и склер, отсутствия прироста эритроцитов и гемоглобина, повышения уровня билирубина. Такие осложнения не требуют лечения больного в палате интенсивной терапии, купируются после проведения инфузионной терапии (5% раствор глюкозы, физ.раствор, диуретики). Профилактика данных осложнений заключется в соблюдении всех требований к проведению изосерологических исследований перед гемотрансфузией, учете акушерского и трансфузтонного анамнеза.
23. Препараты крови, вотличие от компонентов крови,лишены индивидуальных особенностей донорской крови (группа, резус и т.д.), для их изготовления применяются многоступенчатые технологии на фармацевтических заводах.
Альбумин – является одним из важнейших белков крови. В плазме донорской крови он составляет около 50% всех белков. В терапевтической практике альбумин применяют в виде 5,10,20 и 25% растворов. Раствор альбумина универсальный кровезаменитель из плазмы крови человека гемодинамического действия и для парентерального питания. Раствор альбумина поддерживает коллоидно-астматическое давление крови, быстро повышает артериальное давление и способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в кровеном русле; участвует в белковом обмене, являясь основным источником аминокислот. Альбумин образует комплексы и переносит различные вещества, циркулирующие в крови, в том числе и токсины, оказывая дезинтоксикационное действие.
При трансфузии 10г альбумина (100мл 10% раствора) эквивалентны 200мл плазмы.
Препарат применяют при массивных кровопотерях, при обширных ожогах, травматическом и геморрагическом шоках. Альбумин вводят при заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией и гипоальбунемией: нефрозо-нефритах, циррозе печени, гнойно-септических заболеваниях, при поражении ЖКТ с нарушением питания больного, остром панкреатите, отеке мозга, операциях с экстракорпоральным кровообращением.
В послеоперационном периоде или после прекращения активного кровотечения, если имеет место белковое нарушение (перенесенный гепатит, злоупотребление алкоголем в анамнезе, пастозность подкожной клетчатки, лабораторные данные – уровень альбумина в крови ниже 27г/л или общего белка менее 52г/л), таким больным переливания альбумина прямо показаны. Следует иметь в виду, что гипоальбуминемический синдром сам по себе является серьезным «провокатором» рецидивом кровотечивости. Трансфузии альбумина в дозе 200-300 мл 10% раствора в день необходимы этим больным ежедневно до восстановления нормального уровня альбумина (50-70%), спадения периферических отеков. Однако, терапию растворами альбумина надо проводить осторожно (особенно у пожилых людей, пациентов с недостаточностью кровообращения), под контролем ЦВД.
Иммуноглобулин человека нормальный для внутримышечноговведения – раствор иммунологически активной белковой фракции плазмы, содержащий преимущественно иммуноглобулины класса G. В препарате содержится широкий спектр антител против возбудителей различных вирусных и бактериальных инфекций. Внутримышечный иммуноглобулин нормальный обладает неспецифическим действием, проявляющимся в повышении иммунного статуса организма. Эффективность препарата определяют по позитивным клиническим признакам.
Иммуноглобулин нормальный человеческий для в/в введения – препарат иммуноглобулина человека (Ig G); содержит широкий спектр антител против вирусов и бактерий в концентрированном виде и при введении в кровяное русло способен быстро нейтрализовать их неблагоприятное действие. Выпускается во флаконах по 25 мл. Фармакологическое действие обусловлено присутствием антител против различных вирусов и бактерий (возбудителей– гепатита А и В, герпеса, ветряной оспы, гриппа, кори, паротита, полиомиелита, краснухи, коклюша, кишечной палочки, пневмококков и др.инфекций). Применяется при первичном и вторичном синдроме дефицита антител – а- и гипогаммаглобулинемии. Число трансфузий зависит от тяжести патологического процесса (3-10), кратность – через 24 – 48-72 часа до положительного клинического эффекта.
Применяется также при цитопениях различного генеза (острый и хронический лейкоз, апластическая анемия, состояние после терапии цитостатиками), при аутоиммунных заболеваниях (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, генерализованная форма миастении и др.) Критерием эффективности лечения служит положительная динамика в клинической картине, нормализация лабораторных показателей.
Иммуноглобулин человека антистафилококковый донорский является иммуноглобулином направленного действия, выделенным из плазмы иммунных доноров. Содержит в высокой концентрации антитела к стафилококковому экзотоксину. Действующим началом препарата являются Ig G, обладающий активностью антител к стафилококковому экзотоксину. Применяется для специфической терапии различных заболеваний стафилококковой этиологии у детей и взрослых: септицемии, абсцессов, пневмоний, фурункулеза, гидраденитов, маститов, остеомиелитов, послеоперационных осложнений, гнойных заболеваний. Предназначен для в/м введения. Курс лечения состоит из 3-5 и более (до 10) инъекций, производимых ежедневно или через день в зависимости от тяжести заболевания, состояния больного и терапевтического эффекта.
24. есть в ответе на 4 вопрос + далее.