Артропатии паретичных конечностей.

В постинсультный период у больных с парезами могут возникать различные трофические нарушения: артропатии паретичных конечностей, синдром «отечной» кисти, синдром «болевого плеча», связанный с сублюксацией плечевого сустава. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.

Наиболее часто у больных (в 40 – 60% случаев) в первые 4 – 5 недель после инсульта (а иногда и в первые 1 – 2 недели) возникает синдром «болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора: трофические нарушения (артропатия) и выхождение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающей под действием тяжести паретичной руки и вследствие паралича мышц. На рентгеновских снимках и при клиническом исследовании удается обнаружить выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.

Помимо поражения плечевого сустава артропатии других суставов наблюдаются у 15% больных с постинсультными гемипарезами: чаще всего в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястном суставе. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.

Комплекс лечения постинсультных артропатий включает:

· Обезболивающее электролечение. Средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально – моделированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственных веществ (новокаин и др.). Курс лечения 6 – 8 процедур, через неделю для закрепления эффекта курс повторяют. С целью уменьшения болевого синдрома используется также импульсная магнитотерапия, иглорефлексотерапия и ее модификация (электроакупунктура, лазерная акупунктура), нестероидные противовоспалительные препараты (средствами выбора являются индометацин, диклофенак, кетопрофен, мовалис и т. д., препараты принимаются внутрь или вводятся внутримышечно короткими курсами в течение 10 –14 дней).

· Методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей: парафино - или озокеритолечение (курс 10 – 20 процедур), вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны (ретаболил по 1,0 внутримышечно 1 раз в 7 – 10 дней, курс 3 – 6 инъекций).

· Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений: активной и пассивной гимнастикой, массажем, электростимуляцией.

· При выпадении головки плеча – ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса.

Курс лечения постинсультных артропатий надо начинать в тот период, когда появляется небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движении (активном или пассивном) в нем и при надавливании.

Речевые нарушения.

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения, которые обычно сочетаются с двигательными расстройствами. Среди речевых нарушений выделяют афазию и дизартрию. Наблюдаются следующие основные виды афазий:

• моторная (по классификации А. Р. Лурия к ней относят динамическую, моторную эфферентную и моторную афферентную афазии), для которой характерно нарушение собственной произвольной речи;
• сенсорная (по классификации А. Р. Лурия к ней относятся акустико – гностическая и акустико – мнестическая афазии), основное ядро которой составляет нарушение понимания речи окружающих;
• амнестическая, при которой речевые нарушения проявляются только в забывании называния отдельных предметов;
• сенсо – моторная: нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих.

Крайним выражением сенсо – моторной афазии является тотальная афазия, при которой полностью отсутствует собственная речь и больной не понимает речи окружающих. Афазия обычно сопровождается нарушением других связанных с речью функций: письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи, чтения и письма.

Основу речевой реабилитации составляет занятие с логопедом – афазиологом, но велика роль и медперсонала, и родных и близких больного. Самым губительным для восстановления речи является «речевая изоляция», при которой больной предоставлен сам себе, с ним мало разговаривают, не обсуждают текущие проблемы. Для стимуляции понимания речи необходимо использовать беседы на простые темы, спрашивать больного о его самочувствии и его желаниях, просить его выполнить несложную инструкцию. Произносить вопросы и инструкции следует четко, громко и медленно. Полезно больным с афазией слушать радио, смотреть телепередачи, пользоваться видеомагнитофоном.

Обучение письму проходит определенные этапы: на первых порах больной обучается списыванию отдельных букв, затем слов, в дальнейшем – целых предложений. Следующий шаг – письмо под диктовку простых слов, отдельных предложений, небольших текстов; в последующем – изложение прочитанного текста, письменный рассказ по сюжетной картинке, короткое сочинение. Если нет надежд на восстановление письма правой рукой, следует учить больного писать левой. Подобные этапы проходит и обучение чтению: чтение простых слов, раскладывание подписей под сюжетными картинками, в дальнейшем больной обучается чтению отдельных фраз и текстов. С первых же дней, еще до полного восстановления функции чтения больному следует давать просматривать газеты и журналы, которые он имел обыкновение читать до инсульта, т. е. у многих больных с афазией сохраняется возможность угадывающего чтения. Эффективность занятий по восстановлению речи, чтения и письма повышается на фоне приема ноотропов.

Начинать речевую реабилитацию необходимо уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью больных в острой стадии инсульта занятия на первых этапах следует проводить по 10 – 15 минут несколько раз в день. В дальнейшем длительность занятий увеличивается до 30 – 60 минут. По окончании занятия с логопедом – афазиологом даются задания «на дом». Обязательно необходимо привлекать к выполнению «домашних» заданий родных и близких больного (или заменяющую их сиделку), проводить их обучение. При возможности самостоятельного передвижения больного занятия проводятся в специально оборудованном различными дидактическими пособиями логопедическом кабинете. На поздних этапах реабилитации наряду с индивидуальными занятиями проводят групповые занятия, развивающие коммуникативную сторону речи.

Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений: на многие месяцы, а иногда и годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом – афазиологом и обученными логопедом родственниками.

Специалисты по восстановлению речи должны постоянно контактировать с родными и близкими больного, которые по заданию афазиолога могут упражнять больного в различных видах речевой деятельности, в чтении и письме и выполнять с ним домашние задания. Необходимо убедить членов семьи, что самым губительным для восстановления речи является «речевая изоляция» больного.

В связи с тем, что во многих местах отсутствуют логопеды-афазиологи, заниматься восстановлением речи приходится не специалистам в области афазиологии: врачам, педагогам, детским логопедам, родным и близким больного. Определенную помощь им могут оказать изданные пособия по восстановлению речи:

· Бурлакова М.К. Коррекция сложных речевых расстройств. Сборник упражнений.-Москва, В.Секачев,1997.

· Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Стратегия и тактика по восстановлению речи.-Москва, Изд-во ЭКСМО-Пресс, В.Секачев, 2001.

Кроме выше упомянутых руководств для занятий с больным с нарушениями речи, чтения и письма требуются различные пособия:

· Предметные и сюжетные картинки, которые можно вырезать из детских книг и журналов, и напечатанные или написанные печатными буквами на отдельных небольших листках бумаги подписи под картинками;

· Разрезная азбука (или магнитная – для дошкольников);

· Книги для чтения: на первых порах - книги для детей младшего школьного возраста (сказки, рассказы для детей Л.Н.Толстого, К.Д.Ушинского и т.д.), буквари, учебники по обучению русскому язык для иностранцев.

Хорошо иметь в обиходе магнитофон, на который записывается речь больного (например, пересказ прочитанного текста) и больной, слыша ее, анализирует допущенные ошибки. Так осуществляется принцип обратной связи.

5.3.3. Когнитивные нарушения.

Когнитивные нарушения достаточно часто (почти у 25% больных) возникают после инсульта, хотя после первого инсульта они редко достигают степени деменции. Они могут возникнуть не только при обширных поражениях корковых (преимущественно лобных) областей мозга, но и при подкорковых очагах в функционально значимых зонах (передне – медиальные отделы зрительного бугра и его связи). Когнитивные нарушения включают дефицит внимания и способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе.

При обширных очагах в лобной области может развиться так называемый «лобный» (апатико-абулический) синдром, для которого характерно отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), нарушение программирования и планирования деятельности, снижение интеллекта и критики к своему состоянию. Восстановление бытовых навыков и даже навыков ходьбы у больных с «лобным» синдромом затруднено, многие больные остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

Вместе с тем у значительной части больных постинсультные когнитивные нарушения имеют определенную тенденцию к уменьшению их выраженности в течение первых месяцев и даже лет после инсульта. Этому способствует длительный многомесячный прием больших доз ноотропов, повторные (2 – 3 раза в год) курсы больших доз церебролизина (по 15 – 30,0 внутривенно капельно на 250,0 физраствора, курс 30 инъекций).

Последнее время для лечения больных с постинсультными когнитивными нарушениями с успехом стали использоваться лекарства, применяемые раньше для лечения болезни Альцгеймера:

• Глиатилин (холина альфосцерат) по 1,2г в день в два приема, курс лечения 3-6 месяцев;
• Акатинол-мемантин по 10-20 мг в день, курс лечения 3-6 месяцев.