Определение уровня глюкозы в крови и ее коррекция
Инсульт часто развивается у лиц страдающих сахарным диабетом, и в этой ситуации почти всегда происходит декомпенсация данного заболевания. Это необходимо постоянно иметь ввиду для своевременной коррекции углеводного обмена, так как четко установлено неблагоприятное воздействие на мозг как гипер- так и гипогликемии. Очень часто реактивная гипергликемия наблюдается у лиц никогда ранее не отмечавших повышения уровня глюкозы в крови – феномен, постоянно описываемый при инсульте уже более 30 лет.
Определение глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании – с помощью в/в вводимого 40% раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена, следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, при сложностях дифференциальной диагностики – какое - гипо- или гипергликемическое состояние имеется у больного, рекомендуется внутривенное введение 50-60 мл 40% глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при существовавшей гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям. Если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или есть подозрение о возможном принятии им спиртного перед случившимся, обязательно до введения глюкозы ввести тиамин – 100 мг в/в(!).
Неврологический осмотр и постановка диагноза ОНМК
Неврологический осмотр больного следует проводить только после выполнения всех указанных мероприятий. Он должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, и, по возможности, чувствительной сферы и речи. На основании анамнеза и осмотра ставится диагноз ОНМК (см. выше).
Проведение ЭКГ – исследования.
Инсульт часто развивается при нарушениях ритма сердца и других видах кардиальной патологии. Определение характера сердечной недостаточности является важным как для подтверждения диагноза инсульта (обычно, но не всегда (!), тяжелая кардиальная патология, особенно наличие мерцательной аритмии, указывает на ишемический генез инсульта), так и для проведения соответствующих лечебных мероприятий.
Осмотерапия
В случаях быстрого нарастания признаков вклинения ствола головного мозга (снижение уровня бодрствования, появление децеребрационной ригидности, двустороннего рефлекса Бабинского и др.) рекомендуются меры, направленные на снижение внутричерепного давления: подъем головного конца кровати, на которой лежит больной, на 30-40 градусов; внутривенное введение 100-150 мл 3% гипертонического раствора NaCl или осмодиуретиков (маннитол) в дозах от 0,5 до 1.5 г/кг массы тела в течение 20-25 минут (при подозрении на гиповолемию лучше выбрать раствор натрия хлорида) и/или навязывание больному, если он переведен на ИВЛ, режима гипервентиляции (целевой уровень рСО2 – 30-32 мм.рт.ст).
В последние годы все шире начали применяться препараты, относящиеся к антиоксидантам (цитофлавин и другие). Достоинством их является возможность использования при любом характере инсульта, а также низкий риск развития осложнений и побочных эффектов. Однако окончательного мнения о необходимости их применения при ОНМК все еще не сформировано. Соответствующие исследования находятся в процессе выполнения.
ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНОГО
Время госпитализации.
Инсульт - неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы в стационар так быстро как это только возможно. Сроки госпитализации в первые 1-3 часа после начала заболевания - оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения.
Место госпитализации.
Инсульт – исход многих заболеваний, часто не связанных прямо с поражением собственно нервной системы, и одновременно – причина многих висцеральных осложнений. Поэтому госпитализация больных должна осуществляться в многопрофильный стационар с современной диагностической аппаратурой (КТ или МРТ, ангиография, ультразвуковое оборудование и др.), в структуре которого имеются:
Ø ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии;
Ø отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенным блоком (койками) и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;
Ø отделение нейрохирургии (около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи).
Пребывание в таких клиниках и отделениях достоверно улучшает (на 18-20%) исходы острых нарушений мозгового кровообращения, эффективность последующей реабилитации, снижает степень инвалидизации по сравнению с больными, госпитализируемыми в обычные терапевтические или неврологические отделения соответствующим образом не оснащенных больниц.
Инсульт, как мощнейший стресс для организма, приводит к быстрой декомпенсации практически всех имеющихся у пациента хронических заболеваний. О них необходимо постоянно помнить уже на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи и по возможности принимать соответствующие меры по коррекции, выявляемых нарушений.
Инсульт - это неотложное состояние, которое эффективно диагностируется и лечится только в условиях хорошо оснащенной клиники. В связи с многочисленными противопоказаниями, и в отличие от инфаркта миокарда, где тромболитическая и антикоагулянтная терапия, проводятся нередко уже в машине скорой медицинской помощи, при инсульте такие виды терапии могут быть выполнены лишь в стационарных условиях. Следует признать, что
Основная задача оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе - это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующую клинику.
Наиболее типичные ошибки ведения больных на догоспитальном этапе:
Ø бесконтрольное применение прямых антикоагулянтов - может привести к развитию повторного кровоизлияния в мозг или кровоизлияния в уже ишемизированную ткань мозга у пациентов с высокими цифрами АД, развитию кровотечения из острых стрессорных язв желудочно-кишечного тракта, встречающихся по нашим данным не менее чем у двух третей всех больных с острым инсультом;
Ø использование салуретиков (лазикса) для лечения отека мозга - ведет к резкому повышению уровня гематокрита и углублению имеющейся неврологической симптоматики (в специальных исследованиях показана прямая зависимость между величиной очага инфаркта мозга на КТ и уровнем гематокрита);
Ø применение кортикостероидовдля лечения отека мозга - кооперативные исследования не подтверждают эффективности их применения с этой целью в любых дозировках не только при инсульте, но и при черепно-мозговой травме.