Руководство по вопросам диеты и питания
Ниже приводится пример расчёта количества энергии, необходимого для того, чтобы остановить потерю веса.
Вместо того, чтобы использовать калории, терапевту следует использовать стандартный рацион питания, что позволит идентифицировать пробелы в рационе питания пациента (например, "Я вижу, что вчера вечером вы ели курицу с овощами, но вам нужны крахмалосодержащие углеводы, типа картофеля в мундире. По-видимому, это происходит достаточно часто, и нам надо об этом подумать"). Данный рацион включает порции различного размера, но многим пациентам нужны более конкретные рекомендации (зачастую это пациенты с низким весом). Другие пациенты (зачастую более импульсивные пациенты) могут есть больше, чем им нужно (например, используя большие порции, когда им следует использовать маленькие), в этом случае могут потребоваться более конкретные рекомендации. Поэтому мы включили информацию о размерах стандартных порций (см. Приложение 2), которые можно использовать в работе с пациентами. Каждому рациону соответствует диапазон энергии (см. Таблицу 7.4), но если пациент потребляет разные продукты из каждой группы, это приведёт к выравниванию показателей. Данная информация является руководством для терапевта, хотя среднее содержание энергии можно использовать и в качестве руководства для пациента, что поможет им выяснить, сколько конкретных продуктов им необходимо съесть, при этом пациент может избежать навязчивого поведения, пытаясь точно получить "правильное" количество энергии.
Пациентам следует напомнить о том, что ключ к формированию здоровой диеты заключается в разнообразии продуктов питания. Если пациент всегда употребляет продукты в соответствии с нижним пределом диапазона энергии, то ему необходимо потреблять больше продуктов питания (например, дополнительный перекус), чтобы поддерживать свой вес. Наоборот, если пациент использует верхний предел диапазона потребления энергии, то его вес, вероятно, будет выше, чем необходимо.
Как помочь пациентам улучшить свой рацион: начало
В теории всё это вероятно кажется достаточно простым, но то, что вы увидите в дневнике питания вашего пациента, вероятно, будет слишком сильно отличаться от наших рекомендаций, особенно в начале терапии. Так как не существует никаких "золотых стандартов" в отношении того, с чего следует начинать, ниже приведены некоторые мысли о том, в каком порядке следует решать поставленные проблемы. Не следует ждать, что ваш пациент сможет немедленно выполнять план питания, и даже в том случае, если ему это удастся, то потребуется значительная поддержка.
Как помочь пациентам улучшить свой рацион: начало
Таблица 7.4. Диапазон содержания энергии/калорий в различных группах продуктов питания (используются размеры порций, рекомендованные на Рисунке 7.2)
| Среднее содержание энергии (килокалории) | Диапазон для содержания энергии в группе | |
| Зерновой завтрак | 110-220 | |
| Порция крахмалосодержащих углеводов | 120-260 Обратите внимание: верхний предел диапазона относится к большим порциям, например, 75 грамм риса | |
| Белки | 75 (75 г тунца) - 240 (2 сосиски) | |
| Жиры | 70-100 | |
| Овощи/салат (кроме картофеля) | 15-95 | |
| Фрукты | 25-90 | |
| Легкие десерты/закуски | 100-230 | |
| Традиционный десерт | 250-400 (может быть больше) |
В общем случае изменения, которые вносятся в соответствии с установленной и контролируемой частотой, скорее всего, станут постоянными, тогда как внезапные изменения достаточно трудно поддерживать в течение длительного периода времени.
Также важно обратить внимание на то, что происходит с весом пациента, когда вы оказываете своё влияние на его рацион. Если вес ограничивающего себя в еде пациента не меняется из-за переедания/компульсивного пищевого поведения в другие периоды времени (или из-за того, что он потребляет пищи больше, чем пишет), нет никакой острой необходимости (в отношении контроля над физическим риском) вносить изменения в его рацион. Однако в том случае, если его вес последовательно снижается (особенно в том случае, если он снижается быстрее, чем на 0.5 кг в неделю), то следует принять экстренные меры по отношению к его питанию и улучшить структуру его рациона.
Планирование изменений в рационе
Очевидно, вам необходимо поговорить с вашим пациентом о том, что, по его мнению, следует изменить в первую очередь. На этом этапе мотивационная работа очень полезна, при этом у пациента появляются причины изменить компоненты своего рациона для того, чтобы достичь конкретных результатов (например, рост концентрации в конкретные моменты времени, формирование чувства контроля, улучшение состояния кожи, минимизация риска возникновения заболеваний костей). Это работает лучше, чем авторитарный подход (например, вы говорите: "Вам следует набрать вес, чтобы добиться результата, вам следует есть вот это."). Некоторым пациентам действительно требуется помощь на начальном этапе, но со временем, важно помочь пациенту стать более самостоятельным – предлагать и контролировать изменения в рационе.
Мы считаем, что приведённые ниже рекомендации представляют собой полезные изменения в различных областях питания. Однако, это не последовательный список, и то место, с которого следует начать, зависит от представлений пациента, длительности его патологии, уровня сверхценных идей и целей.
7.5.1.1 Планирование времени приёма пищи
• Сократите число длительных периодов между запланированными эпизодами приёма пищи. Оптимальный промежуток между перекусами и приёмами пищи - 3-4 часа. Для начала, меньше думайте о составе, поскольку цель заключается в том, чтобы привыкнуть к регулярному употреблению запланированных продуктов питания.
• Убедитесь в том, что вы завтракаете в течение одного часа (максимум) после подъема, что позволит пополнить запасы энергии после длительного ночного периода без пищи.
• Обедать в идеале следует в период с 12:00 до 14:00, кроме тех случаев, когда пациент работает посменно и имеет иной режим сна.
• Ужинать лучше всего в 18:00-20:00, но эта рекомендация боле гибкая. Очевидно, что поздний ужин не является идеальным вариантом, если после него нужно будет идти спать, так как это может вызвать расстройство пищеварения или другие краткосрочные симптомы (не потому, что пища откладывается в виде жира, - расхожий миф).
7.5.1.2 Состав
Исследования контроля над аппетитом показали, что пища со сбалансированным содержанием углеводов, белков и жиров, обеспечивающая адекватное количество энергии, является наиболее удовлетворительным вариантом, она защищает от потери контроля над питанием (например, от компульсивного пищевого поведения или постоянного употребления неконтролируемых количеств продуктов питания в течение всего дня из-за физического голода). Это также означает, что в случае возникновения эмоциональной ситуации, которая обычно приводит к компульсивному пищевому поведению, человек, который съел достаточно пищи, чтобы покрыть свои физические потребности, скорее всего, сможет реагировать более рационально, чем в состоянии физического голода, что позволяет сократить риск потери контроля над питанием по эмоциональным причинам.
• Обеспечьте регулярное потребление крахмалосодержащих углеводов. Каждый приём пищи должен быть основан на углеводах, это также относится и к перекусам, если последний приём пищи был 3-4 часа (или больше) тому назад.
• Включите источник белка за обедом и за ужином.
• Помимо углеводов и белков, приём пищи должен включать некоторое количество жиров. Это необходимо из-за того, что не все продукты питания, содержащие белки и углеводы, содержат жир (например, чечевица, зрелая фасоль), и не все они обеспечивают правильный общий баланс различных типов жира (то есть, насыщенных, полиненасыщенных, мононенасыщенных жиров; например, первичный жир в сыре является насыщенным, при этом использование маргарина, сделанного из подсолнечного или оливкового масла, улучшает баланс насыщенных и ненасыщенных жиров).
• Убедитесь в том, что размеры порций углеводов, белков и жиров адекватны, сравните их со средними размерами порций, приведенными в Приложении 2. Овощи или салат также необходимы для здоровья, но они оказывают лишь небольшое влияние на контроль над аппетитом. Информация о размерах порций для этих продуктов также приведена в Приложении 2.
• Основные приёмы пищи должны включать два блюда. Обед и ужин должны включать десерт, так как это увеличивает способность пациента контролировать потребление потенциально тяжелых продуктов питания (например, традиционных десертов), поскольку он будет испытывать меньший голод после потребления основного блюда.