Закрытое акционерное общество
Торгово-производственная фирма
«МАРКЕТ-КОММЕРС»
ИНН/КПП 5407126831/540701001 630007 РОССИЯ г. Новосибирск
АКБ Муниципальный банк ул. Коммунистическая, 7
Р/сч 40702810701000000281 Тел. 210-21-25, 210-21-83
К/сч 30101810100000000711 Факс 3031603
БИК 04501771
Направление на медицинский осмотр
№ _________ от «____»___________ 20 г.
В ________________________________(наименование медучреждения)_______________________________________
Ф.И.О. __________________________________ пол________________________________________________________
Год рождения_______________________ полных лет_______________________________________________________
Профессия, должность_________________________________________________________________________________
Место жительства ____________________________________________________________________________________
Вредные производственные факторы:
№ пункта по приказу от 14.03.1996 № 90 _________________________________________________________________
№ пункта по приказу от 16.08.2004 № 83_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Данные осмотра:
Терапевт___________________________________________________________________________________________
Невропатолог_______________________________________________________________________________________
Отолоринголог______________________________________________________________________________________
Уролог (по показаниям) ______________________________________________________________________________
Гинеколог (по показаниям) ___________________________________________________________________________
Дерматовенеролог___________________________________________________________________________________
Офтальмолог________________________________________________________________________________________
Психиатр___________________________________________________________________________________________
Нарколог___________________________________________________________________________________________
Хирург_____________________________________________________________________________________________
Флюорография______________________________________________________________________________________
Заключение комиссии ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ДАТА М.П.
Приложение № 3
Согласовано: Утверждаю:
Представитель территориального Руководитель предприятия
Органа Роспотребнадзора
ПОИМЕННЫЙ СПИСОК
Работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам
в ______________________
| № п/п | ФИО | Пол | Год рождения | Стаж работы по профессии | Профессия, должность |
| № пункта по приказу от 14.03.1996 № 90 | № пункта по приказу от 16.08.2004 № 83 | Вредные, опасные вещества и производственные факторы | Дата медицинского осмотра | Периодичность |
Ведущий специалист по кадрам _________________________ ФИО, подпись
Согласовано:
Специалист по охране труда _________________________ ФИО, подпись
и пожарной безопасности
Приложение № 4
Приказ
№_______ от «___»_________20 г.
О направлении работников
На периодический медицинский
Осмотр
В соответствии с требованиями статей 212,213,214 ТК РФ, приказами Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90, Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83
Приказываю:
1. В соответствии с календарным планом проведения периодических медицинских осмотров и поименным списком работников обеспечить прохождение периодического медицинского осмотра следующим работникам:
Подразделение – ФИО;
Отдел – ФИО;
Прохождение медицинского осмотра начать с «___» ____________ г. и закончить в срок до «___»__________г.
2. Руководителям структурных подразделение и отделов, в подчинении которых работники, обязанные по условиям труда проходить периодические медицинские осмотры, обеспечить 100% - ную явку работников по утвержденному графику прохождения медосмотра.
3. Работников, не прошедших обязательный периодический медицинский осмотр (обследование), не допускать к работе (ч.3 ст.76 ТК РФ).
4. Контроль за исполнением приказа возложить на службу отдела кадров.
5. С приказом ознакомить всех причастных работников.
Генеральный директор Иванова Л.А.
Приложение № 5
Приказ
№_______ от «___»_________20 г.
О результатах периодического
Медицинского осмотра
(обследования)
На основании заключительного акта медучреждения по итогам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работающих с вредными и (или) опасными производственными факторами, проведенного в ________ 20___г., и в соответствии с требованиями ст. 213 ТК РФ
Приказываю:
1. Обеспечить допуск работников к работам со следующими ограничениями:
| № п/п | ФИО | Год рождения | Профессия | Ограничения по результатам периодического медосмотра | Ознакомлен |
| Слесарь -сантехник | Без высоты и тяжелых физических нагрузок | ||||
| Водитель | В очках | ||||
| Кочегар | Без ночных смен, в очках |
2. Руководителям подразделений (ФИО) установить контроль за выполнением требований данного приказа в части обеспечения контроля за применением СИЗ и выполнением работниками правил и норм охраны труда.
3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на специалиста по охране труда и пожарной безопасности.
4. С приказом ознакомить всех работников.
Генеральный директор Иванова Л.А.
Приложение № 6
Журнал
предрейсового медицинского осмотра
| Дата | №№ п/п | ФИО | Табельный номер | Жалобы | Температура тела | Артериальное давление | Проба на наличие алкоголя | Пульс | Причины направления к врачу | Подпись среднего мед. работника, инспектора |
Приложение № 7
Протокол
контроля трезвости водителя транспортного средства
ФИО ____________________________________________________________
Место работы, должность___________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на обследование__________________
Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п.
Жалобы:
Кожный покров: а) окраска__________________________________________
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, «дорожек» по ходу поверхности вен___________________________________________________
Состояние слизистых глаз и скляр:___________________________________
Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет_____________________
Частота дыхательных движений _________, пульс ______________________,
Артериальное давление_____________________________________________
Особенности походки (шаткая), разбрасывание ног при ходьбе___________
Точность движения (пальценосовая проба)_____________________________
Дрожание пальцев рук, век__________________________________________
Наличие запаха алкоголя или другого вещества_________________________
Данные лабораторных исследований:
а) на алкоголь:
- выдыхаемый воздух (алкометр)______________________________________
-экспресс тест мочи_________________________________________________
б) на наркотические средства (экспресс-тест мочи)______________________
Заключение _______________________________________________________
Подпись медицинского работника _______________________________
Приложение № 8
НАПРАВЛЕНИЕ
водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления
алкоголя или наркотических веществ
№_______________ от «____»_______________ 20 г.
ФИО лица, направляемого на освидетельствование_____________________
Место работы, должность___________________________________________
Причина направления на освидетельствование _________________________
Дата и время выдачи направления____________________________________
Приложение: протокол контроля трезвости № _________
Должность и подпись лица, выдавшего направление_____________________
М.П.
Приложение № 9
Приказ
№_______ от «___»_________20 г.