Подкрепление целерелевантного адаптивного поведения

Основной принцип ДПТ состоит в том, что терапевту следует подкреплять целе-релевантное адаптивное поведение, если таковое имеет место. Терапевт все время должен обращать внимание на 1) то, что делает пациент; 2) то, выступает ли данное поведение пациента целью для усиления либо ослабления, и не связано ли оно с текущими терапевтическими целями (т. е. следует ли считать данное поведение целерелевантным); 3) то, как сам терапевт реагирует на данное поведение пациента. Используя термины Р. Коленберга и М. Тсая (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), терапевт должен наблюдать клинически значимые виды поведения и подкреплять те из них, которые свидетельствуют о прогрессе пациентов. Важные принципы подкрепления – правильное распределение времени и правильный режим подкрепления.

Распределение времени при подкреплении

Непосредственное подкрепление гораздо мощнее, чем отсроченное. Именно поэтому многие виды поведения чрезвычайно плохо поддаются ослаблению. Однако довольно часто те же виды поведения приводят к долговременным отрицательным результатам или наказанию. Яркий тому пример – аддиктивное поведение. Непосредственное подкрепляющее воздействие наркотических веществ, алкоголя, азартных игр, пищи, а зачастую и суицидального поведения гораздо эффективнее, чем ослабляющее воздействие долгосрочных отрицательных последствий. Поэтому для терапевта чрезвычайно важно подкреплять улучшенное поведение как можно скорее. Поведение, которое имеет место в присутствии терапевта или по ходу телефонной консультации, гораздо удобнее для немедленного подкрепления. Следовательно, во время терапевтического взаимодействия с пациентом терапевт всегда должен быть готов к возможным поведенческим улучшениям.

Режимы подкрепления

В начале терапии может потребоваться продолжительное подкрепление. Если позитивное поведение случается редко, нужно определенным образом подкреплять почти каждый случай его проявления. Как только процент эффективного поведения заметно повышается, терапевт может начать постепенное ослабление режима подкрепления, а затем вовсе прекратить подкрепление. Поведение, которое подвергается периодическому подкреплению, гораздо устойчивее к гашению. Однако терапевт должен с осторожностью относиться к резкому снижению частоты подкрепления и длительным периодам слабого или нулевого подкрепления. В таких случаях терапевту следует проанализировать собственную внимательность к положительным поведенческим событиям или свое отношение к пациенту.

Валидация, отзывчивость и нетребовательная внимательность как факторы подкрепления

Подкрепление индивидов с ПРЛ может оказаться чрезвычайно сложной задачей. На некоторых пациентов лучше всего действует проявление душевного тепла и выражение эмоциональной близости, для других это ассоциируется с такой сильной угрозой, что эффект будет прямо противоположным желаемому. Хотя основная процедура ДПТ состоит в формировании положительных взаимоотношений и дальнейшем использовании этих взаимоотношений для подкрепления прогресса, от степени близости пациента и терапевта к таким отношениям зависит, какое поведение терапевта будет подкрепляющим, а какое наказывающим. Способы определения возможного влияния последствий обсуждаются ниже.

Для большинства (но отнюдь не для всех) пациентов с ПРЛ подкрепляющими будут следующие виды поведения взаимоотношений: 1) выражение одобрения, заботы и интереса со стороны терапевта; 2) поведение, выражающее симпатию или восхищение пациентом (ниже приводятся некоторые предостережения относительно использования похвалы), желание работать или общаться с пациентом; 3) поведение, убеждающее пациента в надежности специалиста и безопасности терапии; 4) почти всякая валидирующая реакция (кроме, в некоторых случаях, направляющего ободрения); 5) поведение терапевта, которое служит ответом на просьбы и усилия пациента; 6) внимание или дополнительный контакт с терапевтом (например, предоставление пациенту возможности для регулярных или дополнительных встреч, звонков между психотерапевтическими сеансами, уменьшение или увеличение длительности сеансов по просьбе пациента).