Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрахеобронхит).
Особую форму острого ларингита представляет подсвязочный ларингит (laryngitis subchordalis), больше известный под именем ложного крупа. В некоторых случаях он осложняет общие инфекционные заболевания (например, корь, скарлатину).
Как показывает название, воспалительный процесс при этой форме локализуется в подсвязочном пространстве. Появление утолщений в подсвязочном пространстве объясняется особым строением слизистой оболочки в этой области: она, поднимаясь вверх от края перстневидного хряща, не прилегает плотно к эластическому конусу и не следует за кривизной стенки гортани, а направляется прямо к краю истинной связки, отчего между слизистой и эластическим слоем образуется треугольное (на фронтальном разрезе) пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, которая легко отекает.
Особенно много рыхлой клетчатки у маленьких детей, что делает понятным наиболее частое возникновение этого заболевания в возрасте до пяти лет. При горизонтальном положении ребенка на спине, вследствие притока крови, отек увеличивается. Если к этому добавить скопление мокроты в гортани, то станет понятным ухудшение состояния больного по ночам. Присоединяющийся в этих условиях ларингоспазм может создать угрозу для жизни.
При ларингоскопии под истинными голосовыми связками и параллельно им видны розовые валики. Области голосовой щели представляется как бы трехэтажной: к двум этажам в норме — розовым ложным голосовым связкам и белым истинным голосовым связкам — добавляется третий розовый этаж — припухлость слизистой оболочки подсвязочного пространства. Таким образом, ларингоскопическая картина при подсвязочном ларингите, как видно на рисунке, довольно характерна, и диагностика его нетрудна. Однако осмотреть гортань с помощью зеркала, т. е. воспользоваться непрямой ларингоскопией, часто не удается, так как перед врачом маленький ребенок. При этом необходимо прибегнуть к прямой ларингоскопии. В тех же случаях, когда обстановка не позволяет это сделать, приходится ставить диагноз без осмотра гортани.
Термин «ложный круп» указывает на то, что это заболевание противопоставляется истинному крупу, т. е. дифтерии гортани. Это в свою очередь означает, что в проявлении этих двух заболеваний имеется много сходного. При дифтерии промедление с впрыскиванием специфической сыворотки приводит к гибели больного. Отсюда ясно, насколько важно поставить правильный диагноз, используя для дифференцирования между ложным крупом (подсвязочным ларингитом) и истинным крупом (дифтерией гортани) ряд признаков.
В первую очередь нужно указать на приступообразность течения ложного крупа. Днем у ребенка замечают лишь небольшой насморк, ребенок весел, играет, а ночью внезапно просыпается весь в поту, мечется в страхе, ловит ртом воздух, шумно дышит, синеет. Через некоторое время больной успокаивается и засыпает. Приступ может повториться в эту или следующую ночь. При дифтерии ухудшение общего состояния и развитие стеноза происходит постепенно.
Второе важное различие — при ложном крупе голос остается чистым, при дифтерии голос хриплый.
Далее, при ложном крупе кашель лающего характера, что объясняют вибрацией подсвязочного пространства (В. И. Воячек). При дифтерии кашля может не быть, во всяком случае он не лающий.
Наличие значительно увеличенных лимфатических шейных узлов говорит в пользу дифтерии. Помогает дифференцированию наличие или отсутствие дифтерии зева. Иногда, осматривая зев, при сильном отдавливании языка можно бывает видеть дифтерийные пленки на надгортаннике и взять мазок для бактериологического исследования. Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в детском саду, в квартире ребенка или у соседей были случаи дифтерии, то правильно будет считать, что и в данном случае имеет место дифтерия гортани.
Если, несмотря на тщательное обследование, диагноз остается неясным, вопрос решают в пользу дифтерии и вводят противодифтерийную сыворотку.
Лечение. Постельное содержание больного требуется в тех случаях, когда ларингит является симптомом сильно выраженного катара дыхательных путей с повышением температуры, общим недомоганием, разбитостью, головной болью. При отсутствии общих явлений в освобождении от работы нуждаются только больные {педагоги, актеры, певцы, лекторы), голосовой аппарат у которых является рабочим органом.
Больному острым ларингитом следует рекомендовать молчание, в случае необходимости он может пользоваться тихой разговорной речью. При простудных катарах, которые возникают рефлекторным путем вследствие нарушения местного кровообращения, весьма рацфнально использование отвлекающих процедур в виде горячих ножных ванн (42—45°) по 20—30 мин, согревающих компрессов или горчичников на шею. Последние размером 1×55 см накладываются немного выше гортани — до угла нижней челюсти — на 10—15 мин. Затем влажной ватой смываются остатки горчицы и накладывается теплая повязка. Через 24 ч можно снова применить горчичник. Хорошее действие оказывает прием внутрь аспирина или салицилового натрия. Важны также диетические предписания: запрещение раздражающей пищи, пряностей, употребления алкоголя. Курение должно быть оставлено или резко ограничено.
При кашле уместно применение наркотических средств — кодеина или дионина. Для разжижения мокроты полезен прием внутрь отхаркивающих средств. Способствуют отхаркиванию слизи также ингаляции щелочей, например раствор столовой соды. Полезны пульверизации горла раствором пенициллина (200 тысяч ЕД антибиотика на 15 мл физиологического раствора поваренной соли). При ларингитах инфекционного происхождения назначаются не только ингаляции, но и внутримышечные инъекции пенициллина. Полосканий глотки и смазываний гортани следует избегать, так как они лишают гортань необходимого покоя.
Иногда при необходимости быстро, хотя бы на время, вернуть чистый голос певцу можно вливать в гортань с помощью шприца несколько капель раствора адреналина 1 : 1000 или 1% эфедрина.
Приступ ложного крупа можно ослабить, если освежить и увлажнить воздух в комнате, где находится ребенок. Для этого следует развесить мокрые простыни или сделать теплое влажное обертывание ребенка. Полезны также питье теплога молока или боржоми, ножная или общая ванна.
Приступ удушья можно оборвать, если вызвать глоточный рефлекс прикосновением шпателя к задней стенке глотки или чихание — щекотанием в носу. Нужно постараться успокоить ребенка, что лучше всего может сделать мать. В исключительных случаях не удается обойтись без трахеотомии. Интубация в этих случаях противопоказана, так как следствием ее может быть подсвязочный некроз. В промежутках между приступами проводится лечение острого катара верхних дыхательных путей. Если ложный круп повторяется, нужно установить и устранить способствующие этому моменты. В этиологии заболевания, несомненно, играет роль какой-то аллерген. Известное значение придают обилию мучных веществ в пище ребенка; уменьшение их или замена молочно-растительными продуктами оказывают свое положительное влияние.
Острый ларингит.
Острое воспаление слизистой оболочки гортани часто бывает одним из проявлений катара верхних дыхательных путей. При рините или фарингите слизистая оболочка гортани в той или иной степени вовлекается в болезненный процесс. Об остром катаре гортани как самостоятельном заболевании говорят лишь при преимущественной локализации воспаления в этом органе.
В этиопатогенезе и патолого-морфологических изменениях при катарах разных отрезков верхних дыхательных путей имеется много общего. Поэтому здесь нет необходимости подробно останавливаться на этих вопросах, а следует лишь подчеркнуть некоторые моменты, являющиеся специфическими для гортани. Помимо простуды и инфекции, влияния пыли и газов в возникновении острых катаров играют большую роль погрешности в диете, очень холодное и горячее питье, неумеренное курение и употребление алкоголя и, особенно, неправильное пользование голосом. Перенапряжение голосового аппарата при сильном крике и длительном разговоре в неблагоприятной обстановке (пыль, холод), неумелая постановка голоса при обучении пению могут обусловить развитие ларингита. Подмечено, что острые катары гортани часто возникают в период полового созревания, когда происходит мутация голоса. В возникновении ларингитов известную роль играют заболевания нижерасположенных дыхательных органов (трахеит, бронхит, пневмония, плеврит), сопровождающиеся кашлем, раздражающим гортань.
Острые ларингиты могут быть симптомом таких общих инфекционных болезней, как грипп, корь, скарлатина. Наконец, острый ларингит нередко представляет собою обострение хронического катара гортани.
Патоморфологические изменения сводятся к гиперемии, мелко клеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки. Эти изменения распространяются не только на подслизистыи слой, но и на мышцы гортани. Могут иметь место и подэпителиальные кровоизлияния. Иногда при отторжении эпителия появляются небольшие эрозии. Вследствие изменения секреции слизистых желез меняется и влажность слизистой оболочки. В зависимости от стадии ларингита она то суха, блестяща, то на ней имеется большое количество жидкой или вязкой мокроты, засыхающей в виде корок.
Общие явления, в частности повышение температуры, при острых ларингитах, как правило, отсутствуют. Местные симптомы характеризуются в первую очередь нарушением голосообразовательной функции.
Нарушение голосообразования наступает то сразу, то развивается в течение нескольких часов или дней и достигает различных степеней, вплоть до полной афонии (безгласия). Наряду с этим, а иногда еще до появления хрипоты больного беспокоит чувство саднения, заложенности, щекотания в горле, а также кашель. Кашель, вначале сухой, в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты. Иногда он бывает сильным, мучительным, лишает больного сна. Боли при остром ларингите отсутствуют или бывают незначительными, да и то лишь у очень чувствительных лиц.
При осмотре гортани у больного острым ларингитом можно отметить прежде всего гиперемию истинных голосовых связок. Воспалительный процесс не ограничивается ими, а захватывает слизистую оболочку всей гортани, но изменение цвета заметнее на истинных голосовых связках, потому что в норме они белые. Интенсивность окраски бывает различной — от светло-розовой до темно-красной.
Вследствие воспалительной инфильтрации слизистая оболочка припухает, истинные голосовые связки утолщаются, появляется припухлость в межчерпаловидном пространстве. Это обстоятельство, а также наличие мокроты на связках обусловливают неплотное замыкание голосовой щели, чем и объясняется хрипота. Несмыкание голосовых связок может быть обусловлено и воспалительным парезом внутренних мышц гортани. Ларингоскопическая картина при этом бывает разной, но чаще при фонации между голосовыми связками остается небольшая овальная щель, что указывает на парез голосовых мышц, заложенных в толще истинных связок.
Иногда можно видеть кровоизлияния в слизистую оболочку. Такой ларингит называют геморрагическим. Эта форма характерна для гриппа.
Продолжительность острого ларингита, если больной соблюдает назначенный режим, обычно не превышает одной-полутора недель. По прошествии этого срока голос восстанавливается. Если же хрипота затягивается, то следует подумать о более тяжелом, иногда специфическом заболевании гортани.
Хронический ларингит.
Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани возникает под влиянием тех же причин, в результате которых развивается острое воспаление, но медленно и длительно действующих. Известное значение имеют неблагоприятные бытовые, профессиональные, а также конституциональные факторы, например неполноценное носовое дыхание. Не остаются без влияния хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, которые могут быть причиной застоя крови и лимфы. В результате длительного действия перечисленных факторов нарушается трофика тканей, изменяется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронические ларингиты делят на катаральные, гиперпластические и атрофические.
При катаральных ларингитах на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия. Эпителий метаплазируется из цилиндрического в плоский, разрыхляется и слущивается. В подэпителиальном слое отмечается круглоклеточная инфильтрация. Патогистологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани за счет организации экссудата, что ведет к припуханию тканей гортани. При атрофических ларингитах имеют место более глубокие изменения, выражающиеся, помимо метаплазии эпителия, в гиализации соединительной ткани по преимуществу в стенках вен. В железах также наблюдаются патологические процессы — вплоть до жирового перерождения и распада.
Симптоматика хронических катаров гортани (и глотки) довольно скудная и во многом сходная. При них бывает повышенная утомляемость голоса, хрипота или сипота, покашливание, усиленное выделение мокроты. Хрипота или сипота выражены меньше, чем при остром катаре; голос может быть охарактеризован как грубый, низкий, слабый, не совсем звучный и т. д. При обострениях хронического ларингита эти явления усиливаются.
Объективная картина складывается из изменения окраски слизистой оболочки при катаральных ларингитах: при гиперпластических — она утолщена, а при атрофических ларингитах слизистая оболочка истончается, становится сухой, покрытой корками.
Изменение цвета при хроническом ларингите более всего заметно на истинных голосовых связках: они становятся розовыми, сероватыми, как бы грязными. Обычно связки при этом и утолщены, свободный край их несколько закруглен, при фонации нельзя видеть такого напряжения связок, какое бывает в норме. Здесь, таким образом, уже налицо элементы гиперплазии. При более выраженных изменениях говорят о гиперпластическом ларингите. Гиперплазия может захватывать всю гортань или только отдельные участки ее, почему и различают разлитые и ограниченные гиперпластические ларингиты. При первых истинные голосовые связки иногда не только утолщены, но и прикрыты инфильтрированными ложными, которые при фонации могут соприкасаться друг с другом. Голос при этом отличается грубым тембром и называется ложносвязочным.
Для ограниченных гиперпластических ларингитов характерны выросты на фоне порою очень мало или почти совсем неизмененной остальной слизистой оболочки. Различают несколько форм их:
1. Узелки певцов (noduli laryngis). Они возникают в результате повышенной работы истинных голосовых связок, особенно при неумеренном и неправильном пользовании голосом. Называется эта форма ларингита так потому, что чаще встречается у певцов, однако ее можно наблюдать и у маленьких детей, которые много кричат. По гистологическому строению эти узелки представляют собой разрастание плоского эпителия и соединительной ткани. Их позволительно сравнить с мозолями на руках. Ларингоскопически определяются на обеих истинных голосовых связках, точнее — на границе передней и средней трети их, два симметрично расположенных узелка величиною с булавочную головку или несколько больше. При фонации голосовая щель замыкается неполностью.
2. Пахидермии гортани представляют собою такие формы гиперпластических ларингитов, при которых образуются ограниченные выросты в виде узлов или бугров, чаще всего в задних отделах истинных голосовых связок или в межчерпаловидном пространстве. Поверхность этих выростов не всегда гладкая, она может быть шероховатой.
3. Подсвязочный ларингит. Эндоскопическая картина при нем такая же, как и при ложном крупе, но менее выраженная. Клиническое течение без приступов удушья.
4. Выпадение морганиева желудочка. В этих случаях слизистая оболочка, выстилающая морганиев желудочек, т. е. щель между истинными и ложными голосовыми связками, гиперплазируясь, как бы не уменьшается в этой щели, выступает из нее, частично прикрывая истинные голосовые связки.
Ограниченные формы гиперпластических ларингитов необходимо отличать от специфических инфекционных гранулем, а также от новообразований. Не останавливаясь на этом подробно, следует подчеркнуть, что для отличия пахидермии от туберкулезных инфильтратов в межчерпаловидном пространстве имеет значение строго срединное расположение первых и асимметричное расположение вторых.
В случаях атрофического ларингита, как уже упоминалось, слизистая оболочка тонкая, бледная, сухая, покрыта вязкой слизью, засыхающей в корки. Корки часто бывают видны и в трахее. Больного беспокоит постоянная сухость в горле, ощущение присутствия постороннего предмета, постоянное желание откашляться, временами полная потеря голоса и даже удушье. Эти явления усугубляются наличием атрофического ринофарингита.
При лечении больных хроническим ларингитом надо позаботиться об устранении вредных моментов, к каким относятся погрешности в диете, курение и неумеренное употребление алкоголя, перенапряжение голоса. Так как хронические ларингиты могут быть обусловлены патологией в полости носа и глотки, следует провести необходимое лечение, обеспечив, в частности, свободное носовое дыхание. Нужно установить, нет ли заболеваний бронхов и легких, обусловливающих кашель, постоянно раздражающий гортань. Следует учитывать возможность венозного застоя как одного из признаков заболевания сердца.
Из лекарственных веществ назначаются разжижающие слизь и отхаркивающие средства. Очень полезны щелочные и масляные ингаляции. Можно воспользоваться минеральной водой боржоми, ессентуки №17, вазелиновым, персиковым или эвкалиптовым маслом.
С целью улучшения местного кровообращения применяются физические методы лечения в виде прогревания лампой соллюкс, диатермии, УВЧ. Методика применения этих процедур следующая:
а) лампой соллюкс проводится облучение переднего отдела шеи на рас и 20—о сеансов — 10—20;
б) при диатермии в качестве электродов применяются тонкие пластинки из станиоля, располагаемые на передней поверхности шеи, а индифферентный электрод — на задней поверхности шеи. Продолжительность сеанса — 15—20 мин; общее число сеансов — 5—25;
в) при применении УВЧ электроды ставят по обеим сторонам гортани. Продолжительность каждого сеанса — 15—20 мин. Общее количество сеансов — 10—15.
Больным с длительно текущими ларингитами показано пребывание на морских или бальнеологических курортах.
При ограниченных гиперпластических ларингитах, не уступающих перечисленным методам лечения, предпринимаются оперативные вмешательства, подобные таковым при доброкачественных новообразованиях. В исключительных случаях приходится ставить вопрос о перемене профессии.
В профилактике ларингитов важное значение придают правильному физическому воспитанию, закаливанию организма, санации верхних дыхательных путей и рациональному голосовому режиму.