Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух

По частоте встречаемости среди опухолей верхних дыхательных путей злокачественные опухоли носа и его придаточных пазух уступают только опухолям гортани. Болеют в основном люди старше 50 лет. Наиболее часто злокачественные опухоли исходят из решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи. Из злокачественных опухолей чаще других встречается рак. В области наружного носа развивается базальноклеточный рак (базалиома), в полости носа — плоскоклеточный ороговевающий рак или аденокарцинома. Клиника заболевания зависит от локализации, распространенности опухолевого процесса, а также от морфологической структуры новообразования. Некоторое время опухоль развивается бессимптомно, или ее проявления деликатны и мало беспокоят больного. Опухолевый процесс нередко маскируется под хроническое воспаление околоносовых пазух, стоматологические заболевания. У некоторых больных в клинической картине доминируют носовые кровотечения. Диагностика опухолей полости носа и придаточных пазух довольно трудна, поскольку характерных симптомов очень мало. Необходимо обращать внимание на постоянное нарастание односторонней симптоматики, несмотря на проводимое лечение. Лечение больных злокачественными опухолями носа и придаточных пазух проводят хирургическим методом, лучевой и химиотерапией. Используются также комбинации указанных методов.

Опухоли глотки

Из доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречаются папиллома и ювенильная ангиофиброма.

Папилломы носоглотки локализуются на задней поверхности мягкого неба, чаще на фоне папилломатоза ротоглотки. Опухоль имеет характерный вид: сероватого цвета, на широком основании, с зернистой поверхностью. Лечение хирургическое.

Ювенильная (юношеская) ангиофиброма — опухоль свода носоглотки, встречается практически только у мальчиков подросткового возраста. Опухоль обладает местным деструирующим ростом, в связи с чем относится к условно злокачественным опухолям. Гистологически опухоль состоит из соединительной ткани и сосудов различной степени зрелости, расположенных хаотично, в том числе по поверхности опухоли. Опухоль манифестирует достаточно быстро. Для клиники характерно прогрессивное ухудшение носового дыхания, рецидивирующие носовые кровотечения. По мере роста опухоли частота и интенсивность кровотечений увеличиваются. У больных развивается хроническая постгеморрагическая анемия. При прорастании опухоли в придаточные пазухи носа появляется головная боль, воспалительные изменения. Опухоль может вызвать деструкцию основания черепа и проникнуть в его полость. При задней риноскопии опухоль синюшна, имеет бугристую поверхность. При пальцевом исследовании носоглотки опухоль плотна, на пальце остается кровь. Нередко ангиофиброма маскируется под аденоиды или хоанальный полип. В диагностике ювенильной ангиофибромы наибольшую ценность представляет гистологическое исследование биоптата и компьютерная томография. Лечение юношеской ангиофибромы хирургическое. Проведение операции всегда сопряжено с опасной для жизни больного интраоперационной кровопотерей. С целью уменьшения кровопотери до недавнего времени использовалась предварительная перевязка наружной сонной артерии на соответствующей опухоли стороне. Подобное вмешательство не всегда предотвращало массивное кровотечение, в связи с чем требовалась перевязка обеих наружных сонных артерий, что приводило к резкой ишемии, некрозам в бассейнах данных артерий, в частности — в области лица. В последнее время для предотвращения интраоперационно-го кровотечения используется предварительная эмболизация сосудов опухоли. Чаще всего опухоль удаляют из широкого наружного доступа по Муру.

Злокачественные опухоли носоглотки составляют около 40 % всех опухолей глотки, встречаются чаще у мужчин. Эпителиальные опухоли чаще встречаются у лиц старше 40 лет, соединительнотканные — у лиц молодого возраста и детей. Наиболее часто встречается рак. Рак носоглотки отличается высокой злокачественностью, быстрым ростом, разрушением окружающих тканей. Опухоль, исходящая из боковой стенки в области глоточного кармана, вызывает дисфункцию слуховой трубы и снижение слуха. В этом случае нередко опухоль диагностирует врач сурдолог. С ростом опухоли появляется затруднение носового дыхания. Рак носоглотки растет инфилътративно, быстро изъязвляется, что приводит к появлению кровянистых выделений из носа и носоглотки. Нарушение вентиляции придаточных пазух носа обусловливает развитие хронического синуита. Хирургическое лечение опухолей носоглотки крайне затруднительно, в связи с чем большое распространение получила лучевая терапия.

Из доброкачественных опухолей ротоглотки наиболее часто встречаются папилломы и гемангиомы. Папилломы — единичные или множественные отдельные эпителиальные образования, размер которых редко превышает 1 см. Располагаются папилломы на небных дужках, небных миндалинах, боковых поверхностях языка. Гемангиомы обычно локализуются на твердом или мягком небе, хотя можно встретить и другую локализацию. Больные с доброкачественными опухолями глотки жалуются на першение, чувство инородного тела в глотке, покашливание. Лечение папиллом хирургическое, для лечения гемангиом применяется криодеструкция, при возможности — хирургическое лечение.

Из злокачественных опухолей ротоглотки чаще других встречается рак (у лиц старше 40 лет) и саркома (у лиц старше 40 и детей). Злокачественные опухоли ротоглотки отличаются быстрым инфильтративным ростом и метастазированием, склонны к изъязвлению. У больных со злокачественными опухолями ротоглотки первой появляется жалоба на ощущение инородного тела в глотке. К дискомфорту быстро присоединяется боль, локализованная в месте ощущения инородного тела. При распаде опухоли у больного появляется гнилостный запах изо рта, примесь крови в слюне. Иногда из опухоли возникают профузные кровотечения. По мере вовлечения в процесс мягкого неба, стенок глотки появляется открытая гнусавость. На стороне поражения быстро появляются регионарные метастазы. Лечение злокачественных опухолей ротоглотки хирургическое и лучевое.

В гортаноглотке из доброкачественных опухолей также наиболее часто встречаются папилломы и гемангиомы. Помимо симптомов, характерных для локализации данных опухолей в ротоглотке, у больных появляется дисфагия. Лечение хирургическое.

Из злокачественных опухолей гортаноглотки наиболее часто встречается рак. Излюбленная локализация — черпалонадгортанная складка. Для рака гортаноглотки характерен экзофитный рост, быстрое прорастание в гортань. Большинство больных на ранней стадии развития опухоли жалуются на ощущение инородного тела в глотке. При задействовании гортани появляются жалобы на охриплость голоса, кашель, затруднение дыхания. При распаде опухоли появляется гнилостный запах изо рта, примесь крови в мокроте. Лечение опухолей гортаноглотки хирургическое и лучевое.

Опухоли уха

Доброкачественные опухоли наружного уха — папилломы, остеомы, фибромы, гемангиомы. Диагностика их не вызывает затруднений, лечение хирургическое. В среднем ухе из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются хемодектомы и гемангиомы. Хемодектома — опухоль, исходящая из гломусных телец, располагающихся по ходу нервных волокон и сосудов в слизистой оболочке барабанной полости. По мере роста хемодектомы у больных появляется пульсирующий шум в ухе, снижение слуха. Постепенно разрушая барабанную перепонку, опухоль появляется в наружном слуховом проходе в виде ярко красного полипа. Клиника роста гемангиомы среднего уха практически такая же, однако для гемангиом характерны кровотечения из уха.

Из злокачественных опухолей наружного уха наиболее часто встречаются плоскоклеточный и базальноклеточный рак ушной раковины. Базальноклеточный рак (базалиома) появляется в виде пятнышка или «прыщика» на ушной раковине, которое медленно растет, но не причиняет беспокойства. Спустя 5-10 месяцев опухоль изъязвляется. Неглубокая язвочка покрыта корочкой. С появлением язвы значительно ускоряется рост опухоли как по поверхности, так и вглубь ушной раковины. Развивается перихондрит, появляются боли. Плоскоклеточный рак растет быстрее базальноклеточного, имеется склонность к метастазированию. Злокачественные опухоли наружного слухового прохода диагностировать значительно труднее. Они длительное время остаются незамеченными, пока не обтурируют просвет слухового прохода, что приводит к снижению слуха. Нередко злокачественные опухоли наружного слухового прохода проявляются зудом ухе, гнилостными выделениями из уха с примесью крови. Опухоли нижней стенки слухового прохода через санториниевы щели прорастают в околоушную слюнную железу. Из костной части наружного слухового прохода опухоли быстро распространяются в барабанную полость.

Злокачественные опухоли среднего уха в 90-95 % случаев развинаются на фоне хронического гнойного среднего отита с пролиферацией. Наиболее часто встречается рак. Саркома встречается редко, преимущественно у детей. Первые проявления опухоли мало чем отличаются от обострения хронического отита. Дальнейший рост опухоли вызывает парез лицевого нерна, вестибулярные расстройства, стойкий болевой синдром. Лечение больных со злокачественными опухолями уха хирургическое и лучевое.

Вопросы для итогового контроля знаний по теме 10

1. Какие жалобы больного укажут на воспалительное поражение гортани?

2. В чем клинические отличия развития истинного и ложного крупов?

3. Какие факторы предрасполагают к развитию хронического ларингита?

4. В чем отличие течения папилломатоза гортани детей и взрослых?

5. Какие заболевания гортани относят к облигатному предраку?

6. В чем отличия манифестации опухолей верхнего, среднего и нижнего отделов гортани?

7. Опухоли какого отдела гортани метастазируют наиболее быстро?

8. Какие признаки помогут дифференцировать ювенильную ангиофиброму носоглотки от гипертрофии глоточной миндалины?

9. По каким признакам можно заподозрить злокачественную опухоль полости носа, ротоглотки, гортаноглотки, среднего уха?

Тема 11.