Оценка состояния пациента. выявление проблем.
действительные: физиоятрогения, психоэмоциональный дискомфорт и другие проблемы, выявленные при сестринском обследовании.
потенциальные: повреждение слизистой кишечника и области заднего прохода, кишечное кровотечение, метеоризм (в результате попадания воздуха в кишечник), головокружение, обморок, перераспределение крови.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ:стерильная система для промывания в бязевой упаковке (одноразовая), воронка емкостью 1 л, кувшин, ведро (10-12 л.) воды t – 30о-37оС, вазелиновое масло, клеенка, большая пеленка, 2 лотка, таз, салфетки марлевые, термометр для измерения температуры воды, СИЗ, емкости с химическими средствами дезинфекции
| № п/п | ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ | ||
| ПОДГОТОВИТЕЛНЫЙ ЭТАП | ||||
| 1. | Установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить ход и цель процедуры, получить согласие. | Обеспечение права на информацию. Обеспечение осознанного участия пациента в процедуре. | ||
| 2. | Сменить халат, дополнительно надеть фартук, провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||
| 3. | Выставить необходимое оснащение. | Условие выполнения процедуры. | ||
| 4. | Налить в ведро (10-12 л.) воды t – 30о-37оС. | Обеспечение эффективности манипуляции. | ||
| 5. | Проверить срок годности упаковки с системой, упаковки с воронкой. Вскрыть упаковки. На стерильной внутренней поверхности упаковки подсоединить воронку к системе. | Обеспечение выполнения манипуляции | ||
| 6. | Обильно смазать слепой конец системы вазелиновым маслом (салфеткой над лотком). | Предупреждение повреждения слизистой оболочки прямой кишки. | ||
| ОСНОВНОЙ ЭТАП | ||||
| 1. | Делается в клизменной. Постелить на кушетку клеенку (края свисают в таз), на клеенку пеленку Уложить пациента на левый бок ближе к краю, правая нога должна быть согнута в колене и прижата к животу. Осмотреть место введения. | Учет анатомических особенностей расположения прямой и сигмовидной кишки. Выявление противопоказаний. | ||
| 2. | Взять систему для промывания, Левой рукой раздвинуть ягодицы, а правой – поступательно-вращательными движениями ввести смазанный вазелиновым маслом конец системы по ходу анального канала на сколько возможно (до 20-30 см.) вначале по направлению к пупку на 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику. Во время введения следить за состоянием пациента, интересоваться его самочувствием. (Если зонд не входит в прямую кишку, очистить ампулу прямой кишки двумя пальцами в перчатках, смазанными вазелином). | |||
| 9. | 1 этап:держать воронку на уровне колен больного, слегка наклонив. Медленно наполнить ее водой | профилактика метеоризма | ||
| 10. | 2 этап:поднять воронку с водой на высоту до 1 м. над пациентом (на вытянутую руку) – вода должна поступать в кишечник (если вода не поступает, сделать движения зондом, - если эффекта нет – необходимо извлечь, очистить зонд и снова ввести в кишечник). ВОДА ДОЛЖНА ДОСТИГНУТЬ ЛИШЬ УСТЬЯ ВОРОНКИ! | профилактика метеоризма, обеспечение хода процедуры | ||
| 11. | 3 этап:опустить воронку до уровня пациента как только вода достигнет устья воронки – воронка должна наполниться промывными водами с содержимым кишечника. Необходимо оценить объем (количество выведенной жидкости должно соответствовать количеству введенной), цвет, консистенцию, наличие или отсутствие примесей (исключить кровотечение) в промывных водах | обеспечение хода манипуляции | ||
| 12. | 4 этап:Вылить содержимое воронки в таз | обеспечение эффективности проведения манипуляции | ||
| 13. | Продвигать систему по мере промывания кишечника. Повторять промывание до появления чистых вод | |||
| 14. | Отсоединить воронку, наружный конец трубки опустить в таз на 10-15 мин., для стока остатка промывных вод и газоотведения | |||
| 15. | Извлечь зонд из прямой кишки через салфетку. Провести туалет заднего прохода (салфеткой осушить кожу вокруг анального отверстия) | соблюдение личной гигиены пациента | ||
| ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||||
| 16. | Укрыть пациента простыней и оставить полежать 5 мин. Произвести контроль пульса и АД. | профилактика перераспределения крови, обморока, головокружения | ||
| 17. | Усадить пациента на стул, поинтересоваться о его самочувствии. Проводить из клизменной в палату, предложить полежать 30 минут. | обеспечение преемственности сестринского ухода | ||
| 18. | Провести дезинфекцию использованного оборудования, фартука, перчаток, кушетки. Снять перчатки, халат. | обеспечение инфекционной безопасности | ||
| 19. | Вымыть и просушить руки индивидуальным полотенцем. Надеть рабочий медицинский халат. | соблюдение личной гигиены | ||
| 20. | Сделать отметку о выполненной процедуре. | обеспечение преемственности сестринского ухода | ||
| 21. | Произвести оценку сестринского вмешательства. | Преемственность сестринского ухода. | ||
Примечание:
1.Постановку сифонной клизмы следует проводить с помощником и в присутствии врача.
2.При упорных запорах ввести зонд на 20-30 см не удается, поэтому необходимо сделать отметку на 30 см от слепого конца. Ввести зонд на возможную глубину, продвигая его до отметки по мере очищения кишечника.
ИНСТРУКЦИЯ
ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА
ЦЕЛЬ: опорожнение нижнего отдела толстой кишки от каловых масс и газов путём усиления перистальтики и разжижения каловых масс.
ПОКАЗАНИЯ: запоры (задержка каловых масс более 48 часов), перед лекарственной и питательной клизмой, перед постановкой газоотводной трубки, подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделения и малого таза; подготовка к родам, абортам и операциям (на ЖКТ), подготовка к эндоскопическому исследованию кишечника, при отравлениях.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: желудочные или кишечные кровотечения, воспалительные процессы в области анального отверстия, опухоли прямой кишки, выпадение прямой кишки, кровотечение из геморроидальных узлов, острый аппендицит, перитонит, трещины в области заднего прохода.