Психотерапия: общие замечания об адаптациях и эффективности

Создается впечатление, что при работе е пожилыми людьми терапия эффективна в той же мере, что и при лечении молодых. В большинстве исследований психотерапии пожилых применялись когнитивно-поведенческие подходы, и было показано, что они эффективны при широком круге проблем (Scogin & McElreath, 1994; Zarit & Knight, 1996). Хотя в лите­ратуре немного освещены и другие методы — как, например, интерперсональная терапия и краткосроч­ная исиходинамическая терапия, — для полноценно­го обзора этого недостаточно. Поэтому в данном раз­деле главы мы сфокусируемся на когнитивной и по­веденческой терапии.

Когнитивная и поведенческая терапия (КПТ) опираются на теоретические подходы, в которых подчеркиваются пожизненное научение и оптимис­тическая вера в то, что люди могут осуществлять значимые изменения в своих мыслях, чувствах и действиях на любом этапе своей жизни (см., напри­мер: Goldfried & Davison, 1994). Поскольку фило­софским обоснованием когнитивной поведенческой терапии (КПТ) является то, что научение — процесс пожизненный, постольку ожидается, что терапия способна помочь людям всех возрастов без всяких ограничений.

Главным компонентом КПТ является психологи­ческое просвещение, и терапия часто выстраивается не как «психологическое лечение», а как «научаю­щее переживание». Поэтому клиентам, чтобы полу­чить пользу, не обязательно отличаться особенной психологичностью. Это может быть плюсом при со­временной когорте пожилых, которые выросли в эпоху, когда психологические принципы не имели широкого распространения. Стоит, однако, отметить, что престарелые могут относиться к психотерапии, особенно КПТ, совсем не так неприязненно, как можно было бы ожидать. Рокке и Скогин (Rokke & Scogin, 1995), например, продемонстрировали, что пожилые люди сочли когнитивную терапию при ле­чении депрессии более приемлемой и заслуживаю­щей доверия, чем лекарственную, что прямо проти-

воречит часто звучащим ожиданиям того, что пре­старелые предпочтут лекарства и ощутят на себе клеймо, если им порекомендуют психотерапию.

Хотя КПТ пожилых обладает очевидными пре­имуществами и эмпирической поддержкой, обеспе­чение когнитивной и поведенческой терапии для этого контингента может потребовать специальных знаний. Существуют кое-какие более ранние работы, в которых рассматривается терапия со специальным дизайном для пожилых людей (см., например; Cars-tensen, 1987; Teri & Lewinsohn, 1986; Zarit & Knight. 1996).

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ

Работа с престарелыми может потребовать некото­рой адаптации стратегий, первоначально разрабо­танных для более молодых людей, однако хроноло­гический возраст, как мы уже отмечали выше, пло­хой показатель объема необходимых изменений в терапии. Люди стареют с разной скоростью в зави­симости от множества факторов, включая генети­ческий фон, питание в детстве и зрелости, гигиени­ческие и вредные привычки, наличие хронических заболеваний и стимулирующие особенности окру­жающей среды.

При работе с пожилыми людьми важно не исхо­дить из того, что когнитивно-поведенческую тера­пию придется всегда и везде специфически адапти­ровать. В ходе терапии каждый человек будет функ­ционировать своим уникальным образом. Адаптации, которые мы обсуждаем, отражают умозрительный перечень возможностей, которые могли бы оказать­ся полезными или даже необходимыми. Оценка лю­бого клиента должна включать в себя информацию, касающуюся не только предъявляемых жалоб, но и когнитивных способностей и дефектов, чтобы уста­новить, какая из данных адаптации окажется благо­приятной.

Обычные адаптации

Терапия пожилых существенно отличается от тера­пии молодых. Например, как уже говорилось, у по­жилых больше проблем со здоровьем, приводящих к функциональным нарушениям, а их психологиче­ский статус часто связан с функциональным (Zeiss et al., 1996). Помимо этого, пожилые люди могут ис­пытывать нехватку ресурсов, из-за чего не в состоя­нии поддерживать адекватное качество жизни; на­пример ограничения в финансах или передвижении либо переживание потери друзей или семьи.

Важно учитывать возможные изменения а процес­сах памяти и обработки информации у престарелых клиентов и быть готовыми адаптировать терапию в соответствии со специфическим паттерном функции каждого пожилого клиента. Когнитивные изменения могут быть частью нормального старения или воз­никать на фоне более серьезных мозговых измене­ний; для получения более подробной информации заинтересованные читатели могут ознакомиться с дву­мя замечательными обзорными работами: Craik, 1994 и Verhaegen, Marcoen & Goosens, 1993. Между пожилыми людьми существуют колоссальные инди­видуальные различия, а потому проблемы, кратко освещенные в данном разделе, представлены лишь как возможные когнитивные изменения, связанные со старением, но не как изменения, которые будут наличествовать у любого престарелого клиента.

В среднем у пожилых наблюдается значительный возрастной упадок многих функций памяти — крат­ковременной памяти, объема памяти, припоминания перечней фактов, припоминания выученного через парные ассоциации и припоминания прозаического материала. Поскольку намять, отвечающая за узна­вание, обычно нарушена не очень грубо, престаре­лым идет на пользу возможность пересмотра спис­ков или текстов, особенно когда они задают себе при этом свой собственный темп. Как правило, пожилые не хуже молодых владеют стратегиями установле­ния ассоциаций, воображения или извлечения клю­чевых моментов из прозаического материала. Поэто­му для пожилых людей, как и для лиц помоложе, может быть в равной мере эффективным добавление библиотерапии (рекомендуемое чтение) или проце­дур с применением воображения.

Из-за когнитивных изменений темп терапии мо­жет быть медленнее, чем при работе с молодыми людьми. Возможно, придется чаще повторять мате­риал, а обработка новых идей может быть замедле­на. Могут пригодиться такие памятки, как аудиоза­писи каждой сессии или письменное резюме каждое сессии. Это может помочь подавать материал во мно­гих отношениях, как по причине потенциальной сен­сорной недостаточности (например слабого слуха или зрения), так и потому, что повторы позволяют проторить многочисленные дорожки к архивам па­мяти. Ключевая фраза для терапевта, работающего с пожилыми людьми: «Скажите это. покажите это, сделайте это»; преподнося новую идею, излагайте ее понятно, запишите ее и помогите клиенту восполь­зоваться ею применительно к его личной ситуации.

Во время сессии пожилые люди могут отвлекать­ся от основной темы либо из-за нарушения памяти, либо из-за того, что их «уносит в сторону». Так, по­жилой человек может начать выкладывать информа­цию о выполнении домашнего задания, после чего теряется в деталях и не в состоянии вернуться к главному. Иногда терапевту приходится предприни­мать активные усилия, чтобы заставить клиента сфо­кусироваться, включая перенаправление внимания к основным идеям обсуждения. Кроме того, может помочь наличие четко видимой повестки дня — на виртуальной аудиторной доске или на столе между терапевтом и клиентом.

Кроме того, случается, что пожилые клиенты не сразу улавливают общую релевантность идей, пре­подносящихся в ходе терапии. Если, например, на­учить старика держаться уверенно с продавцом в мясном отделе, эта уверенность может не распрост­раниться на соседа, взрослого сына или библиотека­ря. Разговор с каждым из этих собеседников будет для пожилого человека новой ситуацией, и психоло­гу, вероятно, придется подавать материал в много­численных контекстах, прежде чем можно будет ска­зать, что у престарелого клиента развился новый «навык». Это способно замедлить темп терапии, но часто оказывается самым важным в том, чтобы по­мочь клиенту овладеть основными умениями.

С позитивной стороны, терапия часто нуждается в некоторых изменениях с целью отреагировать на сравнительные достоинства пожилых. Этими досто­инствами можно считать мудрость (Baltes & Stau-dinger, 1993) — возрастное, но не обязательное след­ствие жизненного опыта. Даже клиенты, не удовле­творяющие критериям мудрости, сталкивались в жизни со многими трудными ситуациями. Большин­ство пожилых людей способны извлечь из этих пе­реживаний полезную информацию и описать лич­ные навыки, которые помогли им справиться с не­приятностями. Несомненно, проявление уважения к клиентам и искреннего интереса к накопленному ими опыту идет терапии на пользу.

Таблица 10.2. АДАПТАЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ

Адаптации с учетом когнитивных дефектов у пожилых людей	Адаптации с целью использования сравнительных достоинств пожилых людей
Замедляйте темп подачи материала	Выражайте уважение к старости
Мультимодальный тренинг (скажите это, покажите это, сделайте это)	Приглашайте клиентов к обсуждению сведений об их личных сильных качествах и релевантности таковых к работе над текущими проблемами
Памятки [аудиозаписи, запись домашних заданий, записные книжки)	Обсудите с клиентом его опыт решения похожих проблем в прошлом
Стратегии для удержания внимания прико­ванным к сессии (перефокусирование, наглядная повестка дня и т. д.) Планирование генерализации тренинга	Задумайтесь над мудростью клиента: осознавание сложности и неопределенности жизни, фактические познания, богатый контек­стуальный опыт и т. д.

Описанные здесь факторы обобщены в табл. 10.2. Изменения, связанные с когнитивными дефектами, достоинствами пожилых и сугубо междисциплинар­ным характером работы с пожилыми людьми еще легче» запомнить при помощи аббревиатуры-памятки «ММПЗМ», которая поможет терапевтам запом­нить основные адаптации терапии, обязательные к рассмотрению при работе со всеми престарелыми клиентами:

1.Используйте Мультимодалыюе обучение.

2.Работайте в Междисциплинарном режиме.

3.Преподносите информацию Понятнее.

4.Заручитесь Знанием минусов и плюсов старения.

5.Преподносите терапевтический материал Мед­леннее.

Психологические вмешательства в контексте междисциплинарных команд

Как мы говорили на протяжении всей главы, старе­ние — процесс психологический, биологический и социальный. Проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, часто имеют мультимодальный ха­рактер: они способны в нескольких разных отноше­ниях влиять на человеческие ощущения, чувства и действия. Следовательно, обычно оказывается уме­стным и предпочтительным всесторонний междис­циплинарный подход, который подключает к делу различных работников здравоохранения: геронтоло­гов, сестер-сиделок, социальных работников, про­фессиональных терапевтов, фармакологов и психо­логов. Психотерапия часто бывает невозможной без постижения прочих аспектов. Биопсихосоциальная модель объединяет клинический и научный подхо­ды к лечению, определяя проблемы в отношении к интеракциям между биологической, социальной и психологической системами, данный подход учиты­вает сложность работы над проблемами пожилых людей и наглядно показывает необходимость в меж­дисциплинарном подходе (Zeiss & Steffen, 1996a). Помимо улучшения коммуникации и сотрудниче­ства с другими профессионалами и парапрофессионалами, работающими с клиентом, данный подход способен улучшить коммуникацию в семье клиента и задействовать членов семьи в качестве ресурсов. Родственники часто бывают вовлечены в уход за престарелыми (например домашний уход, перевоз­ки, присутствие при медицинских обследованиях) и иногда оказываются первыми, кто обращается за психолого-психиатрической помощью для пожило­го человека (Zeiss & Steffen, 1996b).

Хотя междисциплинарные команды эффективны и хорошо подходят для удовлетворения нужд паци­ентов со сложными хроническими заболеваниями, их нелегко собирать и сохранять. Поскольку работа в междисциплинарной команде требует сотрудниче­ства и принятия согласованного решения, члены ко­манды должны обладать развитыми интерперсо­нальными навыками. К навыкам, необходимым для всех членов команды, относятся следующие:

1.Знание и уважение умений и способностей дру­гих членов команды.

Умение внятно поделиться информацией с про­фессионалами иного профиля и пользующимися иным жаргоном.

3. Способность видеть больного как единое целое включая опыт в составлении письменных команд­ных планов лечения.

4. Навыки лидерства.

5. Навыки разрешения конфликтов.

Обратите внимание на то, что психологи могли бы не только сыграть свою роль как члены команды занимающейся лечением пациентов, но и помочь развитию у команды многих необходимых навыков посредством тренинга. Материал модуля 10.6 иллю­стрирует лечение пожилого человека междисципли­нарной командой.

КОММЕНТАРИИ

Область геронтопсихологии стремительно развива­ется. Было бы чрезмерным требовать от клиниче­ских психологов знакомства со всеми возможными особыми популяциями, с которыми они могут встре­титься в ходе своей профессиональной деятельнос­ти. Не будет чрезмерным просить их продемонстрировать готовность знакомиться с проблемами общих популяций, которые они обслуживают, включая пре­старелых. Американское общество расходует колос­сальные средства на молодежь, как будто старение не является естественной частью жизни. Поскольку геронтопсихологи являются частью американскоп общества и были свидетелями одних и тех же кам­паний в средствах массовой информации, они дол­жны проанализировать свои мысли, убеждения г эмоции, касающиеся молодости и старения, чтобы гарантировать защиту и улучшение качества психо­логической и психиатрической помощи престаре­лым. В некоторых других обществах, особенно в ази­атских странах и среди многих американцев азиат­ского происхождения преклонный возраст весьма почитается, и статус пожилых и забота о них, осо­бенно со стороны членов семьи, могут являть про­блемы, отличные от проблем американского куль­турного мейнстрима.

Резюме

В этой главе был дан обзор вопросов, связанных с клинической психологией и старением. Так как об­суждалось несколько разных аспектов старения, мы облегчим вам задачу по усвоению прочитанного Пожилые люди представляют собой гетерогенную популяцию. Они разнятся по личности, состоянию здоровья, когнитивному статусу, экономическим ре­сурсам, культурному происхождению и стилю жиз­ни. Процент пожилых людей растет в США и во всем мире. Помимо этого в США число более ста­рых меньшинств сдвигается к высшему процент) популяции. С учетом роста числа пожилых людей во всем мире важно принимать во внимание изменения в росте и экономическом развитии наряду с ресур­сами и инфраструктурой, необходимыми для под­держки пожилого населения.

_________________________________________________________________