Модуль 7.4. основные принципы и отличительные особенности бихевиоральной терапии

1. Аномальное поведение в большинстве случа­ев является приобретенным и поддерживается в соответствии с теми же принципами, что и адаптивные поведенческие паттерны.

2. Большинство поведенческих паттернов (ано­мальных и нормальных) можно модифициро­вать посредством использования принципов социального научения.

3. Обследование должно проводиться непрерыв­но и фокусироваться на прецедентах и послед­ствиях поведения.

4. Людей лучше всего описывать с точки зрения того, что они делают, думают и чувствуют в кон­кретных ситуациях и обстоятельствах.

5. Вмешательство и лечение направляются экспе­риментальными данными научной психологии.

6. Методы лечения, цели и понятия определяют­ся операционально, и, как правило, поддаются измерению и воспроизведению.

7. При лечении учитываются индивидуальные особенности людей и специфика их проблем.

8. Лечебные цели и процедуры вмешательства разрабатываются вместе с клиентом и закреп­ляются в контракте.

9. Эффективность и полезность конкретных форм вмешательства по отношению к конкретным проблемам подвергаются систематической оценке.

10. Конечные результаты оцениваются с точки зрения величины изменений, возможности их генерализации и сохранения.

Источник: Основано на резюме работ О'Лири и Вильсона (O'Leary & Wilson. 1987) и Прохаэки и Норкросса (Prochaska & Norcross, 1999).

Начиная с 1950-х гг. наиболее видными фигура­ми в развитии когнитивных теорий являлись два клинических психолога из Университета штата Огайо: Джордж А. Келли и Джулиан Роттер. В став­шей хрестоматийной работе Келли (Kelly, 1955) была изложена теория личностных конструктов. Каждый человек вырабатывает набор, или реперту­ар, конструктов, которые он использует при осмыс­лении мира. Одни представления занимают значи­тельно более центральное место в мышлении людей, чем другие. Так. например, мужчина, встречаясь с людьми, может классифицировать их главным обра­зом с точки зрения доминирования или подчинения, а женщина может постоянно отмечать, кто из окру­жающих выглядит ярче нее, а кто неприметнее. Идеи Келли относительно того, как люди конструируют свой окружающий мир, согласовывались с новы­ми разработками во многих областях знаний; в ка­честве примера можно назвать литературную кри­тику второй половины XX столетия. Джулиан Роттер (Rotter, 1966) разработал другую когни­тивную концепцию, которая породила многочис­ленные исследования — понятие локуса контроля, в основе которого лежит идея о том, что людям свой­ственны определенные ожидания, касающиеся ис­точника подкреплений, со стороны самих себя (внут­ренний локус контроля) или внешних источников (внешний локус). Понятие локуса контроля разви­ли многие другие психологи, рассматривая такие представления людей, как вера в судьбу, в высшие сущности или в контроль, осуществляемый биоло­гическими процессами.

Другие теоретические и исследовательские разра­ботки касались различных способов определения

стиля мышления. К примеру, мышление в категори­ях целей и средств имеет место, когда человек рабо­тает на совершение промежуточных шагов, необхо­димых для достижения конкретной цели. Каузаль­ное (причинно-следственное) мышление связывает события с его прецедентами: «Если я сделаю X, то наверняка случится К». Эгоцентрическое мышление в противовес принятию ролей означает сосредото­ченность на самом себе в противовес принятию чу­жой точки зрения и постановке себя на место друго­го человека. Некоторые авторы (см., например Le-winsohn & Amenson, 1978; Schwartz & Garamoni, 1989) находят особенно полезным выделять пози­тивное мышление в противовес негативному — т. е. определять то, в каком свете, дурном или хорошем, индивид рассматривает события и других людей.

Зелигман и его коллеги (Seligman et al., 1988) об­ратили внимание на то, что используют разные спо­собы объяснения различных явлений. Они исследо­вали три параметра, по которым люди отличаются друг от друга с точки зрения атрибуции причин не­гативных событий: объясняется ли событие как внутреннее или внешнее, глобальное или частное, стабильное или преходящее! Человек, обладающий наиболее оптимистическим стилем интерпретации событий, сказал бы: «Это ужасное событие, но я не явился его причиной. Оно затрагивает лишь некото­рые стороны жизни, но далеко не все, и его послед­ствия когда-нибудь закончатся». В отличие от него человек, отличающийся крайне пессимистическим стилем истолкования событий, мог бы сказать: «Это я во всем виноват, произошедшее затронет всю мою жизнь, и его последствия будут сказываться еще очень долго». Центральная гипотеза, лежащая в основе модели приобретенной беспомощности, гласит, что индивиды, отличающиеся пессимистическим стилем объяснения событий, чаще сдаются, попав в беду, чем индивиды, которым свойственен оптимис­тический стиль мышления. Первые подвергаются повышенному риску депрессивных расстройств пе­ред лицом негативных событий; это означает, что стили, которые они используют при истолковании событий, с высокой вероятностью могут приводить их в депрессивное состояние. Стиль объяснения мож­но измерить посредством «Вопросника стилей атри­буции» (Peterson, Semmel, von Baeyer, Abramson. Metalsky & Seligman. 1982), при анализе которого начисляются баллы по трем каузальным парамет­рам: стабильность в противовес нестабильности, гло­бальность в противовес специфичности и внутрен­ний характер событий в противовес внешнему.

Было продемонстрировано, что* пессимистиче­ский стиль мышления является настолько устойчи­вым, что может сохраняться на протяжении 52 лет (Burns & Seligman, 1989). В ходе этого исследования был получен ряд интересных результатов. Все 12 ис­следований, обзор которых предприняли Петерсон и Зелигман (Peterson & Seligman, 1984), подтвержда­ют, что депрессивные нарушения связаны с пессими­стическим стилем объяснения событий, наблюдав­шимся у студентов, психиатрических больных, зак­люченных и детей. Используя данные лонгитюдного исследования, Петерсон, Зелигман и Вэллан (Pe­terson, Seligman & Vaillant, 1988) называют пессими­стический стиль истолкования событий в раннем зрелом возрасте в качестве фактора риска, способно­го привести к ухудшению соматического здоровья в среднем и позднем зрелом возрасте. План терапии депрессивных пациентов можно строить, опираясь на данные о негативном стиле их мышления, обучая пациентов анализировать и подвергать сомнению свои мыслительные процессы. Стиль объяснения событий можно рассматривать как основу одного из механизмов изменения для депрессивных пациен­тов, получающих когнитивную терапию, а также для прогнозирования и профилактики депрессии (Se­ligman, 1998).

Эмоциональная сфера с точки зрения когни­тивного подхода. Как вписываются в представлен­ную картину эмоции? Многие когнитивные психо­логи рассматривают эмоции совершенно иначе, чем их коллеги, придерживающиеся психодинамической ориентации, которые считают эмоции главным пред­метом внимания в психологии, тогда как мышление, по их мнению, является вторичным процессом. Неудивительно, что когнитивисты, со своей стороны, склонны полагать, будто эмоции сопровождают мышление. Человек, ошибочно верящий или дума­ющий, что случится нечто ужасное, может испыты­вать при этом тревогу или депрессию. Индивид, не сумевший усвоить надлежащие навыки разрешения проблем и мышление в категориях целей и средств, может оказаться дезориентированным, столкнув­шись о фрустрацией и горечью нищеты или неудовлетворительных отношений. Депрессия понимается как способ, посредством которого человек интерпре­тирует окружающие события, приводящие к нега­тивным эмоциональным переживаниям. Зелигман фокусируется на том, как депрессивный индивид приходит к выводам о причинах дурных событий, и как такие атрибуции влияют на его поведение и эмо­циональное состояние.

Разновидности когнитивной терапии. Альберт Эллис, чья краткая биография изложена в главе 2, является одним из основоположников когнитивной терапии. Он называет свой подход рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Работу терапевта он видит в разоблачении ошибочных представлений клиен­тов, в их усомнении и помощи клиентам в замеще­нии их правильными или адаптивными представле­ниями. После проведения такой работы клиентов обучают самостоятельно использовать данный про­цесс. Приведенный ниже пример иллюстрирует не только идеи Эллиса, но и его директивный стиль во время конфронтации с клиентом. Эллис (Ellis, 1962, р. 126) работал с мужчиной, сообщавшим, что он чувствует себя несчастным, поскольку его не любят партнеры по гольфу:

Т (терапевт): По-вашему, вы несчастны, потому что не нравитесь этим людям?

К (клиент): Конечно!

Т: Но ведь вы почувствовали себя несчастным не из-за этого.

К: Как это — «не из-за этого»? Именно из-за этого!

Т: А я говорю, что нет. Вам только кажется, что причи­на в этом.

К: Ну, и почему же я, по-вашему, чувствую себя несча­стным?

Т: Все очень просто — я бы даже сказал, элементарно просто, как раз, два, три. Проблемой номер «раз» в данном случае является тот факт, что эти люди вас не любят. Допустим, что вы правильно оценили их отношение, а не просто вообразили, будто не нрави­тесь им.

К: Уверяю вас, это так. Для меня это совершенно оче­видно.

Т: Прекрасно, давайте считать, что они вас не любят, и назовем это «А». Теперь возьмем факт «три»: это ваше огорчение — мы просто обязаны принять его за факт, коль скоро вы его испытываете.

К: Еще бы мне его не испытывать!

Т: Тогда все в порядке: «раз» — это тот факт, что люди вас не любят; «три» — это ваше огорчение. Вы види­те «раз» и «три» и полагаете, будто «раз», неприязнь к вам, вызвала огорчение — «три», однако это не так.

К: Не так? Но тогда что же?

Т: «Два».

К: Что же такое «два»?

Т: «Два» это то, что вы говорили себе, когда играли в гольф с этими людьми.

К: Что я себе говорил? Я ничего не говорил.

Т: Нет, говорили. А если бы не говорили, то, наверное, и не расстроились бы. Единственное, что может сделать вас несчастным помимо этого, — кирпич, упав­ший на голову, или что-нибудь в том же духе. Но никакой кирпич на вас не упал. Поэтому совершен­но ясно, что вы сами сказали себе нечто, что сделало вас несчастным.

Во всех культурах и обществах молодежи приви­вают определенный набор допущений, на которых основывается общепринятый образ жизни. Эти на­родные верования (упоминавшиеся в главе 2 в свя­зи с естественной помощью) часто бывают невербализированными и не подвергаются анализу. Кроме того, группы, семьи и отдельные индивиды усваива­ют особые убеждения, которые господствуют в их мыслях, касающихся собственных предпочтений, и интерпретациях жизненных событий. Иногда эти убеждения начинают мешать успешной жизни лю­дей. Эллис сделал эти неосознаваемые и зачастую пагубные убеждения краеугольным камнем своего терапевтического подхода. Еще в 1950 г. он видел, что его клиенты, приобретя «инсайт» касательно травматических событий своего детства, не чувство­вали себя лучше, но снова впитывали те изначаль­ные табу, суеверия и иррациональные представле­ния, которые они усвоили или которые сконструировали в ранние годы жизни (Ellis, 1979). Эллис признает, что в этом аспекте его рационально-эмо­циональная терапия пересекается с адлеровским выявлением «базовых ошибок» клиента. Однако Эллис, подобно другим когнитивистам и бихевиористам, не заостряет внимания на воспоминаниях ран­него детства или социальных интересах, и более при­цельно, чем это принято в адлерианском подходе, атакует конкретные, интернализированные и пораженческие убеждения, в которых клиенты упорно себя уверяют. В материале модуля 7.5 суммированы иррациональные убеждения, выявленные Эллисом.

На словах многие люди согласятся с тем, что глу­по ожидать от себя неизменного совершенства или способности вызывать всеобщее обожание. Однако эти пагубные убеждения остаются преимуществен­но на неосознаваемом уровне, и наши внутренние разговоры с собой, а также наше поведение опира­ются именно на них. Возможно, что некоторые кли­енты фактически усвоили только одно из подобных убеждений, другие взяли на вооружение несколько, а третьи выработали иррациональные убеждения, отличные от перечисленных. Эллис настаивает на том, что человек несет ответственность за внутрен­ние разговоры с собой и за собственное поведение.

Еще одним выдающимся первопроходцем в кли­нической когнитивной теории стал Аарон Бек (Beck, 1970, 1995). В когнитивных теориях его особенно интересовало лечение депрессии и эмоций вообще. У депрессивных индивидов имеет место когнитивная триада — негативный взгляд на себя, мир и будущее («Я неполноценен и никчемен, ко мне предъявляют­ся невыполнимые требования и меня никто не пони­мает, а будущее полно угроз и совершенно безнадеж­но».) Бек утверждает, что для того чтобы понять природу эмоционального эпизода или нарушения,

пациент должен сфокусироваться на когнитивном содержании реакции на огорчившее его событие или мысль. Бек также опубликовал важный инструмент для оценки, «Опросник Бека, посвященный депрес­сии» (Beck Depression Inventory, BDI). Этот опрос­ник, насчитывающий 21 пункт, требует от респон­дента отчета о своих чувствах и отдельных сомати­ческих нарушениях за последнюю неделю. Вероятно, BDI является наиболее популярным инструментом для измерения депрессии в клинических и исследо­вательских целях (Sundberg, 1992).

Терапевтическая ценность модели Бека заключе­на в его акценте на легко припоминаемых психичес­ких событиях, отчеты о которых клиентов можно научить составлять. Терапевт анализирует свой­ственные клиентам ожидания, характеристики и ат­рибуции ответственности (представления, касающи­еся причин их проблем) и побуждает их рассматри­вать свой стиль когнитивного реагирования как гипотезу, а не как факт, благодаря чему им удается более объективно проанализировать свои убежде­ния. Предлагаемый Беком стиль общения с клиен­том совершенно отличен от стиля Эллиса, как яв­ствует из следующей выдержки, где говорится о работе с учащимся колледжа (со значительными сокращениями цитируется по работе Beck & Weis-harr, 1989, p. 313-315):

T (терапевт): Какого рода ситуации приносят вам наи­большие огорчения?

П (пациент): Когда мне не дается спорт, особенно пла­вание. Я состою в команде по плаванию. И еще ког­да я ошибаюсь, даже при игре в карты с соседями по общежитию. Меня ужасно расстраивает, когда мне отказывает девушка.

Т: Какие же мысли приходят вам в голову, когда вы, скажем, показываете не слишком высокие результа­ты в плавании?

П: Я думаю, что люди думают обо мне гораздо меньше,

если я не на вершине, не победитель. Т: А как насчет ошибки при игре в карты? П: Я сомневаюсь в собственном уме. Т: А если тебе отказывает девушка?

, П: Это значит, что во мне нет ничего особенного. Во мне нет ничего ценного как в личности.

Т: Видишь ли ты какую-либо связь между этими мыс­лями?

П: Ну, по-моему мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие люди. Но это важно. Я не хочу остаться один.

Т: Чем бы стало для тебя одиночество?

П: Это означало бы, что со мной что-то не так, что я неудачник.

(Дальнейшее освещение терапевтических сеансов опущено, за исключением терапевтических техник. Последние демонстрируют попытку интерпретации и предложение новых способов мышления.)

Т: (позднее, уже о другой ситуации): Представьте, что вы испытываете тревогу, будучи обеспокоенным предстоящими экзаменами. Нужно, чтобы вы сейчас –от -до