Что такое клинический отчет?

Клинические оценочные отчеты обычно отражают или содержат важную и согласованную информа­цию. Во-первых, в типичном клиническом отчете отражена общая ориентация, используемая в процес­се обследования и формулирования клинического заключения, а также конкретные теоретические под­ходы, взятые на вооружение его составителем. Так, клиницист, придерживающийся ориентации на на­учение и составляющий отчет исходя из когнитивно-бихевиорального теоретического подхода, может затрагивать в нем такие факторы, как прецеденты и последствия мыслей и действий клиента, демонстри­руя тем самым, каким образом личная история на­учения клиента оказала влияние на его текущий уро­вень функционирования. Клиницист, подходящий к той же информации с психодинамической точки зре­ния, может попытаться интерпретировать те же дан­ные с позиции «защитных механизмов» клиента, «интернализации объектов» и «бессознательных желаний».

Во-вторых, в хорошо составленном клиническом отчете должно содержаться резюме клинического обследования. Оно включает в себя историю разви­тия и заболевания, историю предъявленной пробле­мы, описание использованных инструментов, обсле­дование и подведение итогов, полученных в ходе оценки данных, хотя и не обязательно ограничива­ется этим. Далее эта информация должна быть ис­пользована для интеграции и рассмотрения главных вопросов, содержащихся в направлении на лечение. Это обычно делается путем обращения к трем глав­ным, уже обсуждавшимся ранее функциям обследо­вания: а) принятие решения, б) формирование обра­за; в) проверка гипотез. Эти процессы рассматрива­ются и резюмируются опять-таки с точки зрения причины, по которой человек был изначально на­правлен на обследование.

В-третьих, хорошо составленный отчет способ­ствует оказанию клиенту эффективных услуг, явля­ясь руководством для составления клинического за­ключения. Надлежащий синтез имеющейся информа­ции обычно должен сопровождаться предложением «дальнейших шагов» и обсуждением их вероятных исходов, а также планом оценки эффективности предложенного метода клинического вмешательства. Это можно сделать лишь в случае, когда клиницист адекватно понимает суть используемого теоретиче­ского подхода, а также смысл и степень релевантно­сти собранных данных, при условии, что клиницист способен эффективно сообщить эту информацию самому клиенту или другим лицам или учреждени­ям, работающим с клиентом.

Как правильно составить эффективный пси­хологический отчет? Ответ на этот вопрос, разуме­ется, гласит: «Это зависит от многих факторов». Прежде всего при составлении отчета клиницист, как всегда, должен держать в уме цель обследования. Эффективный клиницист учитывает особенности потенциальных потребителей информации, содер­жащейся в отчете. Клиницист несет этическую ответственность, обязывающую его составлять отчет таким образом, чтобы тот был максимально понятным, и одновременно стремиться минимизировать вероятность неправильного истолкования или злоупотребления сообщаемой информацией. Так, на­пример, психологам нельзя разглашать необработанные данные тестирования никому, кроме других квалифицированных профессионалов (АРА, 1992а, 1992b). Однако клиницист должен уметь предста­вить адекватное, понятное и полное объяснение и интерпретацию необработанных данных тестирова­ния тем, кто по закону допущен к подобной инфор­мации (как правило, таким лицом является клиент). Кроме того, информация, содержащаяся в любом отдельно взятом отчете о проводимом обследовании, зависит от этапа, на котором в настоящий момент находится процесс обследования клиента или вме­шательства. Первоначальный отчет об обследовании отличается от отчета на момент достижения прогрес­са в лечении, который, в свою очередь, наверняка будет отличаться от заключительного резюме и т. д. В процессе составления и авторизации клинических оценочных отчетов окончательный продукт должен удовлетворять критериям ясности, релевантности и полезности. Мы завершим данный раздел рассмот­рением всех этих критериев по отдельности.

Ясность — один из наиболее важных критериев отчета. Представьте, что вы родитель, только что получивший итоговый документ, описывающий ре­зультаты клинического вмешательства, предприня­того в отношении вашего ребенка. Читая его, вы на­талкиваетесь на следующую фразу: «Эффектив­ность вмешательства была сочтена сомнительной в связи с различными этиологическими факторами». Понятен ли вам смысл этого высказывания? Дога­даетесь ли вы, что в отчете говорится следующее: результаты лечения лишь частично положительны, вследствие того, что испытываемые ребенком про­блемы имели ряд совершенно различных причин? Считаете ли вы, что любой обычный родитель пой­мет смысл этого важного утверждения? Скорее все­го, нет. Приведем еще один пример: вы клиницист, пытающийся применять в своей работе когнитив­но-поведенческие техники и теоретические положе­ния, получаете направление от вашего коллеги, работающего этажом ниже и пишущего для вас в оценочном отчете следующее: «В связи с явным пас­сивно-агрессивным складом характера, при кото­ром инфантильная потребность в зависимости по­стоянно борется с враждебными тенденциями, нетрудно понять этот текущий конфликт, возник­ший по поводу сексуальной экспрессии» (Mischel, 1968). Понятно ли вам, о чем здесь говорится? Воз­можно, что нескольким эзотерикам, но только не большинству из нас.

Стремясь составить отчет, удовлетворяющий кри­терию ясности, эффективный клиницист может добиваться этой цели самыми различными способами. Во-первых, эффективный профессионал должен избегать чрезмерного злоупотребления техническим жаргоном. Хотя технические термины нередко способствуют лучшему взаимопониманию между приверженцами одного и того же теоретического на­правления, те же самые термины могут запутать и представителей иных теоретических воззрений или профессий, создав риск неправильного понимания.

модуль 5.6 основные компоненты качественного отчета об обследовании

1. Основная идентифицирующая клиента информация, как то: имя и релевантные демографические сведения.

2. Цель, время, использованные процедуры и место проведения оценки, включая вопросы, под­нятые в направлении, и результаты их прояснения, а также история предъявленной проблемы.

3. Наблюдения, сделанные во время обследования.

4. Результаты тестирования и комментарии к ним, если таковые уместны.

5. Итоги и интерпретация данных обследования, включая диагноз, если таковой уместен.

6. Рекомендации, касающиеся дальнейших ме­роприятий.

Иногда создается впечатление, что клиницисты пря­чутся за своим жаргоном, возможно, защищаясь от окружающего мира или выпуская дымовую завесу, чтобы скрыть свое собственное неведение! Кроме того, ясность отчета можно повысить, избегая чрез­мерных длиннот. При написании отчета об обследовании нужно стремиться к краткости. Хорошо сконструированный отчет, в котором информация подается сжато и содержатся выводы лишь самого нижнего уровня, максимально увеличивает вероят­ность того, что он будет прочтен, понят и использо­ван. Однако это легче сказать, чем сделать. В каче­стве упражнения на составление отчета, адресован­ного лицам, обладающим различными уровнями подготовки, попробуйте объяснить нескольким раз­ным людям — например, школьнику, родителям и коллегам — суть какой-либо поведенческой пробле­мы (Stmdberg, 1995). Обратите внимание на разни­цу в используемом вами языке и манере выражения своих мыслей.

Релевантность — еще один критерий хорошего отчета. Важно, чтобы отчет об обследовании касал­ся, в первую очередь, целей или вопросов, поднятых в направлении клиента и повлекших за собой само обследование. Как говорилось выше, прежде чем принять лицо, направленное на освидетельствова­ние, клиницист должен убедиться в обоснованности вопроса, поднимаемого в направлении. Этот факт можно сообщить в отчете путем простого изложения целей направления, или содержащихся в нем вопро­сов, возможно, кратко рассмотрев вопрос уместнос­ти психологического или клинического обследова­ния по отношению к данным целям. Помимо этого отчет должен четко описывать цели самого обследо­вания. К примеру, отчет, составленный в результате направления, в котором указывалось на необходи­мость оценки уровня психологического образования клиента, но касающийся лишь динамики межлично­стных отношений индивида, навряд ли удовлетворя­ет критерию релевантности. Один из способов, позво­ляющих гарантировать релевантность процесса об­следования — избегать оценок, не преследующих четко сформулированных целей.

Полезность. При подготовке отчета об обследова­нии, когда клиницисты решают, какую информацию

вопросом: добавляет ли информация, содержащаяся в отчете, что-либо к тому, что- нам уже известно?

В материале модуля 5.6 перечислены наиболее важ­ные компоненты эффективного и полезного отчета о проведении психологического обследования.

Разумеется, полезные отчеты могут содержать многочисленные вариации, в зависимости от «экологических свойств» направления и возможностей дальнейшей работы с клиентом. Язык отчета дол­жен соответствовать уровню понимания реципиен­тов. В психодинамически ориентированной среде клиницист может пользоваться такими терминами, как эмоциональный катексис, защитные механизмы и символическая репрезентация родителей. В фено­менологическом психологическом контексте, ориентированном на личностный рост, скорее всего, про­звучат такие термины, как восприятие себя, личные щли и интересы. Составление эффективных отчетов — важный профессиональный навык. Наиболее полез­ные отчеты не только точны и ясны, но и лишены повторов и утомительных объяснений. Составите­лям отчетов следует также принимать во внимание соображения их удобочитаемости для реципиентов (Harvey, 1997) и прибегать к помощи психологиче­ского словаря или тезауруса (например, Corsini, 1999; Reber, 1995; Zuckerman, 1995).