Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем рабочей нагрузки и личностные факторы

Невозможно указать все причины, по которым воз­никают искажения и ошибки в профессиональной деятельности, однако мы постараемся рассмотреть здесь наиболее существенные для клинической практики. К ним относятся финансовые проблемы, загруженность работой, личные факторы, неоптимальный выбор метода работы с клиентом и пере­оценка своих способностей к прогнозированию.

Финансовый фактор может оказывать серьезное влияние на принятие решения. Некоторые терапев­ты работают в условиях, при которых размеры их заработка не зависят от характера выполняемых ими задач, поскольку финансирование осуществляется из внешних источников, таких так медицинские страховые службы, местные и общегосударственные программы и военные госпитали. Однако психотера­певтами, ведущими частную практику, движет иная мотивация — их усилия могут быть направлены на то, чтобы получить максимальную прибыль от каж­дого часа работы. Очень мало исследований посвя­щено этой деликатной теме, несмотря на то что стремление получить максимальную прибыль может снижать эффективность управления процессом вме­шательства (Marques, 1998) и формировать установ­ки и предубеждения, негативно влияющие на психо­терапевтический процесс. Из таких установок и предубеждений можно перечислить следующие:

• предпочтение, оказываемое состоятельным кли­ентам и невнимание к малообеспеченным;

• предпочтение, оказываемое тем клиентам, кото­рые сами полностью оплачивают услуги клиници­стов, и невнимание к тем клиентам, за которых платит государство, общественные фонды или службы, осуществляющие управление процессом вмешательства;

• ориентация на более долгосрочную работу с теми частными клиентами, которые своевременно или
заранее платят специалистам за их услуги;

• нежелание тратить много времени на деятель­ность, не приносящую никакой прибыли, напри­мер на визиты домой к клиентам, визиты в шко­лы, на исследование результатов терапии и на до­полнительное наблюдение за клиентом после завершения лечения;

• выбор таких целей терапии, достижение которых позволяет истратить всю сумму денег, выделяе­мую медицинскими страховыми компаниями; прекращение работы с клиентами, если выплачен­ная им для лечения страховка или пособие закан­чиваются;

• стремление вести более прибыльную деятель­ность, например руководить группой менее квалифицированных сотрудников, получающих фикси­рованную зарплату,

• предпочтения в пользу проведения стационарно­го лечения и отказ от нестационарного лечения,
если психолог состоит в штате больницы.
Объем рабочей нагрузки может также значитель­но влиять на решения клиницистов. Психотерапев­ты, размер жалованья которых фиксирован, как пра­вило, обязаны проводить терапию с определенным
числом клиентов. Если, например, клиницист дол­жен работать с 35 клиентами, он будет стремиться
(хотя, возможно, и бессознательно) выбирать тех из них, которые не доставят ему много хлопот, так что­
бы риск внезапного вызова вечером или в выход­ные сокращался до минимума. В результате такого
необъективного подхода клиницистами в подобных ситуациях могут приниматься ошибочные решения,
приводящие к негативным последствиям, среди ко­торых можно отметить следующие:

• стремление избежать конфронтации в процессе терапии, в результате чего клиенты, доставля­ющие слишком много хлопот, направляются в служ­бы кризисной помощи;

• сокращение сроков терапии и выбор быстро до­стижимых целей в трудных случаях;

• рекомендация долгосрочных и пассивных видов терапии для уступчивых и зависимых пациентов;

• выбор более долгосрочных целей для приятных пациентов, способных к вербальному контакту
и инсайту;

• разработка программ, позволяющих редко поки­дать свой кабинет и не работать во внеурочное
время.

• Личностные характеристики клинициста и его предпочтения также могут существенно влиять на процесс терапии и принимаемые решения. Некото­рые люди, имеющие явные психологические пробле­мы, стремятся стать работниками служб по оказа­нию психотерапевтической помощи, поскольку они, очевидно, ожидают, что деятельность, направленная на исцеление других, обеспечит им те самые переме­ны, которые они хотели бы произвести в себе. Есте­ственно, такие терапевты склонны обращать внима­ние на те проблемы, которые беспокоят или привле­кают их самих. Некоторые терапевты стараются сделать клиентов эмоционально зависимыми от вра­ча, пытаясь получить одобрение и достичь некото­рой власти над пациентами либо сыграть приятную им роль «родителя». В качестве примера можно при­вести терапевтические планы Дженис Харви (Janice Harvey), которые при проведении терапии с подрост­ками обязательно предполагали анализ отношений клиента с отцом. Дело в том, что у самой Дженис были близкие и довольно эмоционально насыщен­ные отношения с ее собственным отцом. Когда ей было 15 лет, в момент их ссоры отец погиб в резуль­тате несчастного случая. Эта психологическая трав­ма осталась с нею на всю жизнь. Можно предположить, что доктор Харви старалась на чужом опыте решить некоторые неразрешенные проблемы соб­ственного развития и созревания. Одним из основ­ных принципов работы клиницистов должна стать древнегреческая максима «Познай самого себя»*.( «Познай самого себя» («Gnothi seauton») — надпись в хра­ме Аполлона в Дельфах. Это изречение приписывается Хи-лону, одному из семи мудрецов, к которым относили не­скольких древнегреческих мыслителен и государственных деятелей 7-6 вв. до н. э., отличавшихся практической жиз­ненной мудростью и глубоким государственным умом. — Прим. Ред).

В противном случае можно говорить о некомпетен­тности, неэтичном поведении психотерапевта или несоответствии его психологических характеристик профессиональным требованиям. Хаас и Холл (Haas & Hall, 1991) считают, что эти проблемы должны стать предметом специальных исследований клини­цистов, указывающих на некомпетентное или не­этичное поведение своих коллег.

Теоретическая ориентация, которой склонны при­держиваться сами клиницисты, является еще одним из факторов, которые могут определять выбор мето­дов лечения. Жизнь любого человека достаточно сложна, поэтому вполне допустимы совершенно раз­личные интерпретации проблем, возникающих в процессе развития личности. Представим, например, что трех клиницистов попросили обследовать и про­вести терапию с Джерри, студентом колледжа, кото­рый испытывает чрезмерную тревогу. Предположим, что все трое рассматривают тревожность Джерри как проблему, вызванную исключительно личностными характеристиками, не затрагивая влияния физиоло­гических и семейных факторов. Клиницист А про­шел профессиональную подготовку, склоняющую его придерживаться лечебной ориентации, о которой мы говорили выше, и расценивать тревожность как один из симптомов нарушения психики. Он полага­ет, что тревога проявляется в тех случаях, когда воз­никает угроза сбоев в работе системы защиты от примитивных импульсов. Клиницист А попытается выяснить, какие импульсы беспокоят Джерри, как их можно описать, какие нарушения возникли в про­цессе развития его личности и какие механизмы за­щиты не были сформированы. В данном случае пси­хотерапевт выберет метод лечения, направленный на то, чтобы помочь Джерри осознать свои детские пе­реживания и обнаружить конфликт, негативно ска­завшийся на его развитии. В этой ситуации Джерри оказывается фактически лишенным возможности самостоятельно выбирать тот или иной вид терапии. Если же он попытается обсудить эту тему с психо­терапевтом, тот может расценить поведение пациен­та как свидетельствующее о его сопротивлении или о недостаточной мотивации. Добавим, что клини­цист, более склонный к использованию медикамен­тозной терапии, может предписать в данном случае прием определенных медикаментов.

Клиницист Б, придерживающийся научающей ориентации, т. е. полагающий, что «проблемы развиваются в результате научения», сделает вывод о том, что у Джерри выработались неадекватные, чрезмер­но тревожные реакции. Он попытается выяснить причины этого и найти альтернативные формы на­учения, позволяющие устранить тревожность и за­менить эти реакции более адекватными. Научение новым навыкам будет играть первостепенную роль в данном виде терапии, конкретные цели которой терапевт будет определять совместно с Джерри. Кли­ницист Б, вероятно, предложит клиенту регулярно отмечать и записывать случаи возникновения трево­ги. Если терапия не будет приносить положитель­ных результатов, может быть рассмотрен вопрос о том, в какой мере Джерри выполняет условия кон­тракта. Терапевты, придерживающиеся научающей ориентации, при отсутствии желательных измене­ний, как правило, склонны обвинять скорее себя, чем клиентов, в том, что терапия оказывается малоэф­фективной.

Клиницист В, придерживающийся ориентации на личностный рост, будет пытаться ослабить тревож­ные симптомы, однако главная цель терапии будет состоять в том, чтобы Джерри использовал все свои внутренние ресурсы и сильные стороны, адекватно оценил собственные способности, интересы, жела­ния, предпочтения и потребности, и смог самостоя­тельно решать проблемы своего индивидуального развития.

Ни один из трех подходов не является безусловно правильным или неправильным. Любой из них мог бы оказаться эффективным в случае с Джерри. Не­обходимо, чтобы терапевты, придерживающиеся той или иной ориентации, осознавали свои собственные пристрастия и не пытались подгонять всех клиентов под один и тот же шаблон. Клиницисты никогда не должны забывать о том, что существуют альтернатив­ные возможности. Как мы уже упоминали, крайне важно использовать именно тот вид терапии, который является наиболее эффективным для разрешения данной конкретной проблемы (Kelleher, 1998; Nathan. 1998). Эффективность терапии значительно снижает­ся, когда клиницист неизменно использует один и тот же вид терапии, не осознавая его ограничений. В си­туации, когда психотерапевт не имеет достаточного опыта или подготовки для разрешения проблем, с которыми он сталкивается, он обязан направить кли­ента к тому специалисту, который способен оказать необходимую психотерапевтическую помощь. Если такая возможность отсутствует (например в услови­ях сельской местности или в армии), клиницист, со­блюдающий профессиональные этические нормы, должен самостоятельно приобрести необходимые профессиональные навыки или связаться с более опытным специалистом, который осуществлял бы наблюдение за процессом терапии.