Клинические методы обследования больных с заболеванием кишечника: расспрос, осмотр, поверхностная пальпация живота, перкуссия живота

Методическая разработка для студентов

Курс – III семестр - 5

Факультет:лечебный

Продолжительность занятия:2 академических часа

Место проведения:терапевтическое отделение ГКБ № 4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием кишечника: расспрос, осмотр живота, поверхностная пальпация, перкуссия живота.»

2. Значение изучения данной темы: уметь обследовать больных с заболеванием кишечника с выходом на синдромный диагноз и в последующем на нозологический диагноз.

3. Цель занятия:

а) студент должен знать - основные жалобы больных, значение данных анамнеза болезни и жизни больных с заболеванием кишечника;

б) студент должен знать - данные общего и местного осмотра при патологии кишечника;

в) студент должен уметь проводить поверхностную пальпацию живота.

г) студент должен уметь определять нижнюю границу желудка.

4. Самоподготовка к занятию:

- студент должен знать анатомию и физиологию толстого кишечника, уметь собирать жалобы больных, анамнез заболевания и жизни, проводить общий осмотр больных.

- базисные разделы для повторения: анатомия и физиология толстого кишечника

Анатомия толстой кишки.

Продолжением тонкой кишки является толстая кишка, которая идет от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. В ней различают слепую, восходящую, ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную образует правый печеночный изгиб, а поперечная переходя в нисходящую ободочную – левый селезеночный. Длина толстой кишки составляет от 1 м 10 см до 2 м 15 см ; ее диаметр 7-14 см в проксимальном отделе, 4-6 см в дистальном. Длина восходящей ободочной кишки в среднем составляет около 20 см, поперечно ободочной - 50 см, нисходящей –9-12 см, сигмовидной около 53-55 см.

Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной, серозной оболочек и подслизистого слоя. Серозная оболочка (висцеральная брюшина) плотно прилежит к мышечной оболочке, покрывает восходящую и нисходящую ободочную кишку с передней и боковых сторон, что делает их малоподвижными. Поперечная и сигмовидная кишка располагаются интраперитонеально, имея свою брыжейку, что обеспечивает значительную подвижность.

Физиология толстой кишки.

Основными ее функциями являются резервуарная и экскреторная. Однако не являясь пассивным органом накопления, толстая кишка играет большую роль в удерживании в организме электролитов и солей. В толстой кишке происходит всасывание жидкости и солей, формирование и накопление до эвакуации плотных масс, представляющих собой обезвоженное кишечное содержимое, а также удаление их из организма.

Толстая кишка может адсорбировать в сутки около 6 л жидкости. Регуляция ее функции осуществляется вегетативной нервной, эндокринной и нейропептидной системами, которые тесно связаны и взаимодействуют друг с другом. Одним из основных признаков нарушения функции толстой кишки является возникновение диареи.

- Вопросы для изучения при подготовке к занятию:

1. Характеристика спастических и дистензионных кишечных болей, их отличие.
2. Локализация кишечных болей в зависимости от поражения различных отделов кишечника.
3. Общность в патогенезе желудочных и кишечных болей. Клиническое отличие кишечных болей от желудочных.
4. Метеоризм: причины и механизм возникновения.
5. Жидкий стул: причины и механизм возникновения.
6. Бродильная и гнилостная диспепсии: причины возникновения, клинические проявления.
7. Запоры функциональные и органические, причины.
8. Кишечное кровотечение: причины, клиника, отличие от желудочного кровотечения, первая помощь.
9. Результаты осмотра больных с заболеванием кишечника.
10. Синдром мальабсорбции.
11. Синдром мальдигестии.
12. Синдром раздраженного кишечника.

Кишечник

Расспрос

Жалобы.

Боли. Отличие кишечных болей от желудочных: 1. Отсутствие зависимости от времени приема пищи, исключение – заболевание поперечной ободочной кишки, боли возникают тотчас после приема пищи. 2. Тесная связь боли с актом дефекации. 3. Уменьшение боли после дефекации или отхождении газов. По характеру дистензионные и спастические.

Метеоризм. Ощущение вздутия, тягостного распирания живота. Причины: употребление растительной клетчатки, нарушение двигательной активности кишечника, недостаток ферментов и др.

Поносы. Функциональные и органические. Причины: нарушение всасывания в кишечнике, ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перестальтических движений кишечника, наличие воспалительного процесса в кишечнике, нарушение равновесия между бродильной и гнилостной микрофлорой.

Запоры. Органические и функциональные. Задержка стула более чем на 48 часов.

Органические запоры связаны с механическим припятствием – опухоли, рубцы, спайки, врожденная патология.

Кишечные кровотечения. Чаще при язвенном поражении, при опухолях, глистных инвазиях.

Анамнез. Характер питания больного. Курение, злоупотребление алкоголя. Ранее перенесенные заболевания кишечника. Патология других органов. Профессия (интоксикация свинцом, мышьяком и др.).

Осмотр.

Истощение опухоли, нарушение всасывания пищевых веществ. Отеки при потере белка. Бледность кожи и видимых слизистых при кровопотере. Дефицит витаминов – кожа шершавая, трещины губ, заеды. «Лицо Гиппократа» - перитонит, непроходимость кишечника.

Осмотр живота. Увеличен за счет подкожного жирового слоя, метеоризма, асцита. За счет увеличения печени, селезенки, кист поджелудочной железы.

Участие в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота. Следы от применения грелки, послеоперационные рубцы. Кишечная перестальтика.

Пальпация живота. Поверхностная ориентировочная пальпация живота проводится по «ходу завитка улитки». Левая подвздошная, левый фланк, левое подреберье, эпигастральная область, правое подреберье, правый фланк, правая подвздошная область, надлобковая, околопупочная. Обращают внимание на наличие болезненности, резистентности мышц брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц живота и др.

Перкуссия. В местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков.

Аускультация. Кишечная перестальтика. Шум трения брюшины у больных с фибринозным перитонитом.

Синдромы.

Синдром бродильной диспепсии. Вздутие живота, кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, кислой реакции, с большим количеством пузырьков, крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных бактерий. Нарушение переваривания углеводов или их избыточное потребление.

Синдром гнилостной диспепсии. При недостаточной секреторной функции желудка. Жидкий темный стул с кусочками непереваренной пищи, щелочной реакции, с гнилостным запахом. В кале много жира, мышечных волокон, гнилостные бактерии.

Синдром раздраженного кишечника. Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев. Классификация: 1. С преобладанием болей и метеоризма. 2. С преобладанием запоров. 3. С преобладанием поносов.

Диагностические критерии. Боль или дискомфорт в животе в сочетании с двумя из следующих признаков: - изменением частоты стула, - изменение формы стула, - нарушение пассажа стула, - выделение слизи, - вздутие живота.

Синдром мальдигестии. Синдром нарушения пищеварения. Выделяют нарушение полостного пищеварения которое проявляется синдромом желудочной диспепсии и синдромом кишечной диспепсии. И нарушение пристеночного пищеварения которое проявляется синдромом кишечной диспепсии и синдромом мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции. Возникает при заболевании желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника.

Клиника:

1. Диарея.

2. Дефицит жирорастворимых витаминов.

3. Анемия.

4. Падение массы тела.

5. Гипопротеинемические отеки

6.Расстройство минерального обмена

- задание по УИРС

1. Схематично изобразить топографии тонкого и толстого кишечника.

2. Перечислить возможные причины возникновения болей при заболевании кишечника.

3. Перечислить отдельно причины бродильной и гнилостной диспепсии,

4. Написать отличие кишечного кровотечения от желудочного,

- Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию (прилагаются)

Тестовые задания для самоконтроля.

1. Основные функции толстой кишки

А. резервуарная

Б. экскреторная

В. все перечисленное

2. В толстой кишке происходит всасывание

А. солей

Б. электролитов

В. воды

Г. всего перечисленного

3. Что обозначает термин стеаторея?

А. наличие в кале неперевариваемых мышечных волокон

Б. наличие в кале капель нейтрального жира

В. наличие в кале зерен крахмала и растительной клетчатки

4. Для бродильной диспепсии наиболее характерны симптомы

А. вздутие живота, пенистый кал, щелочная реакция кала

Б. щелочная реакция кала, увеличение йодофильной микрофлоры

В. вздутие живота, кислая реакция кала, увеличение йодофильной микрофлоры

5. Что обозначает термин креаторея?

А. наличие в кале неперевариваемых мышечных волокон

Б. наличие в кале капель нейтрального жира

В. наличие в кале зерен крахмала и растительной клетчатки

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

5. .Работа на занятии:

- план занятия

1. Организационные вопросы – 3 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний 5 мин.

3. Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

5. Самостоятельная работа студентов у постели больного (собирание анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение поверхностной пальпации живота – 30 мин

6. Анализ проделанной работы студентами – 20 мин.

7. Итоговый контроль – 10 мин.

8. Подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

- Длительность занятия 2 академических часа.

- Место проведения занятия – учебная комната, палата

- Оснащенность занятия – тематические больные, таблицы, альбомы УИРС, тесты

- Форма отчетности – итоговое тестирование.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Проф.___________ В.Ю. Мишланов